大承气汤对急性胃肠损伤患者免疫功能影响的临床评价

傅志泉　李　珍　曹红燕　陈　颖　李清林

(1 上海中医药大学附属上海市中西医结合医院消化内科，上海，200082； 2 杭州市第三人民医院消化内科，杭州，310009； 3 浙江省肿瘤医院，杭州，310022)



大承气汤对急性胃肠损伤患者免疫功能影响的临床评价

傅志泉1李珍2曹红燕1陈颖1李清林3

(1 上海中医药大学附属上海市中西医结合医院消化内科，上海，200082； 2 杭州市第三人民医院消化内科，杭州，310009； 3 浙江省肿瘤医院，杭州，310022)

目的：研究通腑中药大承气汤对AGI患者的治疗作用及对机体免疫功能的影响。方法：将69例AGI患者随机分为2组，对照组40例，单纯采用一般对症、补液支持治疗；观察组29例，在对照组治疗的基础上加用口服/灌肠大承气汤汤剂，分别比较治疗前后T淋巴细胞亚群、NK活性、WBC及CRP、PCT、IL-6的改变，并进行APACHEⅡ评分。结果：治疗2周后2组胃肠功能均较前改善，观察组恢复更为迅速(P<0.01)；2组经治疗后APACHEⅡ评分较治疗前均有下降(P<0.05)，与对照组比较，治疗组评分下降更显著(P<0.01)，治疗2周后，观察组NK、CD3+、CD4+细胞计数明显升高，CD8+细胞计数减少，CD4+/CD8+比值明显升高，差异有统计学意义；治疗后观察组WBC、CRP、PCT、IL-6表达水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义。对照组经治疗后CD3+、CD4+细胞数表达下降，而CD8+细胞数相对增加，CD4+/CD8+比值降低；WBC总数、CRP、PCT、IL-6较与治疗前相比，无显著差异。结论：以大承气汤为代表的“通腑法”对AGI患者有较好的通腑逐邪作用，并能通过逐邪来固护正气，恢复机体的免疫功能，提高临床疗效。

急性胃肠损伤；中医药疗法；大承气汤

急性胃肠损伤(Acute Gastrointestinal Injury，AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍[1]。现有的研究表明，胃肠功能障碍/衰竭(Gastrointestinal Dysfunction/failure，GIDF)已成为炎性反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS)及多器官功能障碍(Metadata Object Description Schema，MODS)发生、发展过程中的一个重要诱因，参与着多种严重疾患及脏器损伤的病理生理过程，也受到了临床各科越来越多的重视[2]。大承气汤是《伤寒论》中著名方剂之一，由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成，具有攻下积滞、通腑逐邪的功效。多项临床及实验研究表明，大承气汤可减少内毒素瘀积，有利于调节免疫、抑制炎性反应，从而促使胃肠道黏膜屏障的修复，保护胃肠功能[3-7]。本文通过观察AGI患者在大承气汤治疗前后免疫、炎性反应指标等变化，来揭示中药(大承气汤)“通腑法”对AGI“逐邪护正”的作用机制。

1　临床资料

1.1病例来源及分组病例选自2012年10月至2014年12月消化内科住院的AGI患者，共69例，按照随机数字表法分为2组，根据病例入院的时间順序入组研究。其中，晚期肿瘤31例、失代偿期肝硬化19例、重症胰腺炎13例、肝性脑病4例、化脓性胆管炎2例。根据“欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南”[1]列出的AGl分级标准，I级27例、Ⅱ级22例、Ⅲ级12例、Ⅳ级8例。大承气汤组29例，男18例，女11例，年龄56～82岁，平均年龄72岁；对照组40例，男24例，女16例，年龄58～85岁，平均年龄74岁，2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断及入组标准所有入组病例参照“欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南”[1]的西医诊断标准来制定；中医诊断标准按照“阳明里热实证的辨证诊断标准”[8]制定。纳入标准：凡是符合AGl分级I～Ⅳ级的诊断标准(欧洲危重病医学会指南)及中医阳明里热实证的辨证诊断标准就诊的AGl患者，纳入本研究病例范围；排除标准：正在参加其他药物的临床试验者、肠易激综合征、合并其他感染、主要器官功能严重衰竭或者精神病等疾病的患者、完全性肠梗阻、过敏体质或对多种药物过敏者，以及不符合纳入标准者。

2　治疗方法

2.1药物治疗全部研究病例观察前停用AGl相关的药物2周以上，并予对症(莫沙必利片，促胃肠动力；酪酸梭菌片，调节肠道菌群)、补液支持治疗；大承气汤组在此基础上加用口服/灌肠大承气汤治疗，大承气汤由生大黄(后下)12 g、芒硝(冲服)9 g、枳实12 g、厚朴24 g组成，I、Ⅱ级AGI患者用大承气汤口服，Ⅲ级与Ⅳ级AGI患者用大承气汤灌肠，2次/d，每次100 mL，连续治疗2周。

2.2观察指标及测定1)感染性指标的检测：血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)；2)免疫指标的检测：淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、自然杀伤细胞(NK)活性：分别于治疗前后采集静脉血，用美国BD公司提供的FACS-420型流式细胞仪进行淋巴细胞亚群的检测；同时测定NK活性、血常规、CRP、PCT、IL-6等指标;3)胃肠功能改善情况(排气、排便时间，肠鸣音恢复时间)；4)应用APACHEⅡ评分评估患者治疗前后生命体征、神志状况等，以及肝肾功能、电解质、血气分析、血糖等指标的变化情况。

3　结果

3.1胃肠功能恢复情况比较经大承气汤治疗后患者的腹痛、腹泻症状较对照组显著缓解。观察2组患者每小时排气、排便、肠鸣音时间，大承气汤组较对照组显著缩短，具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。见图1。

图1　2组患者治疗后胃肠功能变化

注：大承气汤组与对照组比较，*P<0.05；**P<0.01。

3.2治疗前后APACHEⅡ评分比较对照组、大承气汤组在治疗后7 d、14 d分别与治疗前比较APACHEⅡ评分显著下降，治疗后14 d与治疗后7 d比较APACHEⅡ评分亦显著下降，P<0.01，常规治疗或联合大承气汤治疗均能显著降低APACHEⅡ评分。见图2。

3.32组治疗前后NK细胞活性及T淋巴细胞亚群变化观察各组治疗前后NK、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表达情况，结果显示，大承气汤组治疗后与治疗前比较NK活性、CD3+、CD4+数升高，有统计学意义(P<0.01)，CD4+细胞数升高显著，CD8+表达则显著减少。见图3；对照组治疗前后比较无统计学意义。见图4；大承气汤组CD4+/CD8+比值显著升高(P<0.05)。见图5。

图2　2组患者不同治疗时间APACHEⅡ评分变化

注：治疗后与治疗前比较，*，P<0.05；**，P<0.01。

图3　大承气汤组治疗前后NK、CD3+、CD4+、CD8+表达有统计学意义

注：治疗后与治疗前比较，*，P<0.05；**，P<0.01。

图4　对照组治疗前后NK、CD3+、CD4+、CD8+表达无统计学意义

注：治疗后与治疗前比较，*，P<0.05；**，P<0.01。

图5　对照组、大承气汤组治疗前后CD4+/CD8+比率

注：治疗后与治疗前比较，*，P<0.05；**，P<0.01。

3.42组治疗前后降钙素原、IL-6、白细胞、CRP的变化观察各组治疗前后降钙素原、IL-6、WBC表达水平变化情况。治疗结果显示，大承气汤能显著抑制炎性反应因子的表达，降钙素原、IL-6、WBC表达水平较治疗前均显著降低(P<0.01)。而对照组治疗前后无统计学意义，甚至降钙素、白细胞的表达有所升高。见图6。

图6　2组患者治疗前后降钙素原、IL-6、WBC、CRP水平的变化，大承气汤组与对照组比较

注：治疗后与治疗前比较，*，P<0.01；**，P<0.05。

4　讨论

胃肠道是维持人体营养、生存的重要消化器官，也被称为“机体应激时的器官之一”，当人体发生严重创伤、感染、休克，大面积烧伤、严重颅脑损伤等时，胃肠道是反应较为强烈的部位。现代研究认为AGI的发生、发展是由于侵袭、防御机制减弱、治疗中的医源性因素3者互相关联、相互影响，最终导致胃肠屏障功能受损。胃肠黏膜功能的破坏又致使肠道内的细菌及毒素移位，感染其他组织器官而致肠源性内毒素血症的发生，后者通过活化的单核细胞，释放大量细胞因子及炎性递质[9]，最终诱发SIRS及MODS，进一步加重胃肠黏膜损伤，加剧病情，增加了临床治疗的难度。

中医将AGI列入“反胃”“痞满”“便秘”等范畴，并提出“六腑以通为用”。我们认为AGI发病会导致肠源性内毒素积聚、肠道菌群紊乱(标)，后者作用于机体，破坏胃肠黏膜免疫屏障功能(本)，加剧疾病发展。故处在不同阶段的AGI，临床可表现为虚证、实证，或虚实挟杂之证。通常，I级AGI和Ⅱ级AGI的病例，临床以标实为主要表现；Ⅲ级AGI和Ⅳ级AGI的后期病例，临床以正虚为主要表现，故AGI的后期，胃肠功能衰竭、免疫功能更差，毒物滞留胃肠道，致使病情向危重发展。临床上运用“通腑法”能增加胃肠道的动力，减轻胃肠的胀气，改善胃肠道黏膜的供血，从中医“肺与大肠相表里”临床机制上促进胃肠道正常生理状态的恢复。

近年的临床研究发现[10-12]大承气汤不仅能促进体内毒素的排出，减轻全身的炎性反应，尽快恢复胃肠功能；还能保护胃肠屏障功能，提高机体的免疫能力。而T淋巴细胞其表达的CD4+Th细胞所产生的细胞因子，可诱导机体的免疫反应过程[13]；同时，多种炎性反应递质的失控性释放也是发生SIRS的主要病理生理基础，故免疫与炎性反应的失调与胃肠功能的改变密切相关。CD4+T细胞与干扰素-γ(IFN-γ)作用后可促使Th0向Th1分化[14]，并激活单核巨噬细胞，释放IL-1、IL-6等前炎性细胞因子，参与炎性反应过程，形成黏膜炎性反应。而CD3+、CD2+分子及多种细胞因子可激活NK细胞，从而促进Th2细胞分泌IL-13。Th1与Th2细胞之间既独立又相互关联的作用关系，调节着机体的免疫平衡，维持着机体内环境的相对稳定。研究表明，IFN-γ作为IL-12及Th1细胞的优势细胞因子，可促进CD4+T细胞向Th1细胞极化而抑制向Th2细胞极化；而IL-4能驱动诱发Th2免疫反应，从而促进CD4+T细胞向Th2细胞极化而抑制向Th1细胞极化，因此调节着机体的免疫平衡[15-16]。

本研究观察到以《伤寒论》经方“大承气汤”为代表的“通腑法”通腑逐邪治疗后，原本下降的NK活性、CD3+、CD4+细胞数均得到上升，而原本下调的CD8+在治疗后得到上调，CD4+/CD8+比值在治疗后也升高至正常范围，同时有效降低PCT、IL-6、WBC及CRP等炎性反应指标，且有统计学意义。研究结果表明，应用大承气汤治疗AGI患者，不仅能够通腑逐邪，清除肠源性内毒素，减少肠道内毒素和细菌移位；还能增强AGI患者的细胞免疫功能，减轻肠黏膜损伤，保护胃肠黏膜屏障，从而起到“护正”的治疗作用。

由此可见，“通腑法”使用的大承气汤对AGI患者胃肠功能及免疫功能的恢复起到了同样重要的作用，是实现机体正常生理功能不可或缺的一部分。同时，也为探寻胃肠功能障碍的发病与病情进展的机制，进一步筛选、研究、开发特异有效的预防和治疗胃肠功能障碍手段奠定理论基础。并通过诠释AGI的治疗以清除肠源性内毒素为标；固护正气(胃肠免疫屏障)为本的学术新观点，揭示中药(大承气汤)“通腑法”对AGI“逐邪护正”的学术内涵。为AGI早期诊断提供依据，更为危重症患者胃肠功能障碍的研究提供新的思路和方法。

[1]王吉文，张茂.欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南[S].中华急诊医学杂志，2012，21(8)：812-814.

[2]Puleo F，Arvanitakis M，Van Gossnm A，et al.Gut failure in the ICU.SeminRespirCrit Care Med，2011，32(5)：626-638.

[3]王银山，苏雅莉，吴云虎，等.大承气汤对烫伤大鼠肠黏膜上皮细胞超微结构变化的影响[J].中华中医药学刊，2009,27(8)：1768-1770.

[4]张锐，林琳，鲁召欣，等.加味大承气汤灌肠治疗多器官功能障碍综合征患者肠道黏膜屏障功能障碍临床研究[J].中国中医急症，2011,20(4)：524-525.

[5]黄保民，李颖，马仲丽，等.大承气汤对里实热证大鼠胃肠激素GAS、MTL、VIP、NT的影响[J].北京中医药大学学报，2012,35(10)：683-687.

[6]吕冠华，王长洪，杨杰，等.大承气汤对重症急性胰腺炎大鼠肠黏膜分泌性IgA及CD3，γδT细胞的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2010,18(5):281-283.

[7]杨琰，余跃.ICC与胃肠道炎症免疫[J].世界华人消化杂志，2009,17(36)：3715-3719.

[8]朱文峰.中医诊断学.新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材[M].北京:中国中医药出版社，2007.

[9]Bondarenko VM，Likhoded VG，Fialkina SV.Commensal microflora and endogenous inductors of pathophysiological reactions of innate immunity[J].Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol，2015(1):81-85.

[10]薛筷明，余丹凤.大承气汤加味治疗危重症胃肠功能衰竭38例——附两药治疗38例对照[J].浙江中医杂志，2005，40(74)：287.

[11]谢晓华，周文高，程雨星.通腑泄热灌肠剂对急腹症脓毒症患者炎症介质的影响[J].中国中医急症，2006，15(4)：358-359.

[12]候杰，郭应军，王国军，等.合理应用大黄及其复方开启危重患者肠道功能的研究[J].中国中西医结合急救杂志，2006，13(3)：185-186.

[13]Himmel ME，Hardenberg G，Piccirillo CA，et al.The role of Tregulatorycells and Toll-like receptors in the pathogenesis of humanin flammatory bowel disease[J].Immunology，2008，125(2)：145-153.

[14]Muratov V，Lundahl J，Ulfgren AK，et al.Down-regulation of interferon-gamma parallels clinical response to selective leukocyte apheresis in patients with inflammatory bowel disease：a 12-month follow-up study[J].Int J Colorectal Dis，2006，21(6)：493-504.

[15]Hamza T，Barnett JB，Li B.Interleukin 12 a key immunoregulatory cytokine in infection applications[J].Int J Mol Sci，2010，11(3)：789-806.

[16]Yamaguchi Y，Takahashi H，Satoh T，et al.Natural killer cells control a T-helper 1 response in patients with Behcet′ s disease[J].Arthritis Res Ther，2010，12(3)：R80.

(2015-11-04收稿责任编辑：徐颖)

Curative Effect Evaluation of Da-cheng-qi Decoction on Immunal Function in Patients with Acute Gastrointestinal Injury

Fu Zhiquan1,Li Zhen2,Cao Hongyan1,Chen Ying1,Li Qinglin3

(1 Gastroenterology department, Shanghai TCM-Integrated Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200082,China; 2Gastroenterologydepartment,HangzhouThirdPeople′sHospital,Hangzhou310009,China;3Pharmacydepartment,ZhejiangProvincialTumorHospital,Hangzhou310022,China)

Objective:To research the clinical effect of Da-cheng-qi Decoction in improving the gastrointestinal function and immune function in patients with Acute Gastrointestinal Injury (AGI).Methods:Sixty-nine patients were randomly divided into control group and treatment group. Forty patients in the control group received only conventional therapy and 29 patients in the treatment group were treated with Da-cheng-qi Decoction via oral-taking or enema combined with conventional therapy.Results:After 2-week treatment, the recovery of gastrointestinal function was significantly different between the two groups, while that of the observation group was more rapidly (P<0.01). Compared with the control group, the APACHE Ⅱ score of the treatment group significantly decreased (P<0.01). The percentages of CD3+, CD4+, CD4+/CD8+and NK cells in the treatment group increased and the CD8+cells reduced more obviously than that of the control group, which showed statistically significant difference (P<0.01). the counts of leukocytes, procalcitonin and IL-6 were significantly improved in the traditional Chinese medicine group, compared with that of the control group (P<0.01).Conclusion:Purgative method represented by Da-cheng-qi Decoction may promote the recovery of gastrointestinal function and immune function, which has good clinical effect on patients with AGI.

Acute gastrointestinal injury; TCM therapy; Da-cheng-qi Decoction

上海市自然科学基金项目(编号：16ZR1433800)——基于肠道菌群结构特征研究大承气汤改善胃肠功能障碍患者肠道屏障功能的作用机制

傅志泉(1961.09—)，男，大学本科，主任医师，消化内科主任，研究方向：中西医结合防治消化系统疾病的基础及临床研究，E-mail：mr.fzq@163.com

李清林(1986.09—)，男，硕士研究生，主管药师，浙江省中西医结合肿瘤研究重点实验室科研秘书，研究方向：中药抗肿瘤、抗炎与免疫药理研究，E-mail：qinglin200886@126.com

R242；R256.3

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.015