伴根性症状的退变性腰椎管狭窄症的选择性治疗策略

许　鹏　史建刚　叶晓健　史国栋　许国华　侯　洋　袁　文　贾连顺.上海长征医院脊柱外科，上海200003；2.聚合物分子工程国家重点实验室（复旦大学），上海200438

伴根性症状的退变性腰椎管狭窄症的选择性治疗策略

许鹏1，2史建刚1▲叶晓健1史国栋1许国华1侯洋1袁文1贾连顺1
1.上海长征医院脊柱外科，上海200003；2.聚合物分子工程国家重点实验室（复旦大学），上海200438

目的分析伴根性症状的退变性腰椎管狭窄症的特点，探讨“责任节段”的确定方法及选择性手术疗效。方法对上海长征医院2014年1月～2015年1月收治的58例伴有根性症状的多节段腰椎管狭窄患者资料进行分析，其中42例术前行腰椎管造影术，20例行选择性神经根阻滞术，以明确“责任节段”，均选择腰后路减压植骨融合内固定术（PLIF）治疗。参照日本骨科学会（JOA）下腰痛评分标准（29分法），对术后疗效进行评定。下地后进行步行距离记录。结果随访12～24个月，平均（16.16±3.70）个月。术前JOA评分为（10.86±3.23）分，末次随访评分为（22.79±3.44）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗效果优良率为94.8%，步行距离由术前（636±324）m提高至末次随访时（2179±465）m，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论术前应综合多种诊断手段以定位根性症状来源及腰椎管狭窄的“责任节段”，选择性短节段固定可以获得良好的手术疗效。

腰椎；椎管狭窄；脊神经根；脊髓造影术；神经传导阻滞；选择性外科手术

腰椎管狭窄症是一种常见的老年腰椎退变性疾患，多继发于腰椎节段不稳所致的黄韧带肥厚、关节突关节增生肥大内聚，可引起下肢神经症状，常常需要手术治疗。由于退变性腰椎管狭窄病变节段广泛，但是长节段减压或融合治疗方式存在创伤大、费用高、恢复慢等诸多问题，所以，选择性术前运用多种手段，明确“责任节段”，可以指导术中兼顾对引起神经症状和椎管狭窄症状的节段进行充分减压，减少不必要的手术。为此，本研究回顾分析了上海长征医院（以下简称“我院”）收治的58例伴根性症状的多节段腰椎管狭窄患者，总结报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年1月～2015年1月诊断为退行性腰椎管狭窄症的患者，而且伴有下肢疼痛或麻木神经根压迫症状，排除单节段腰椎间盘突出继发椎管狭窄及合并有腰椎手术史、外伤、强直性脊柱炎、病理性骨折、严重的骨质疏松患者，共58例。其中，男26例，女性32例；年龄60-74岁，平均（66.8±3.9）岁；临床表现为腰痛34例，单侧下肢放射痛31例，双侧下肢痛16例，伴有不同程度感觉障碍25例，肌力减弱32例，有典型间歇性跛行54例，直腿抬高试验或伴有加强试验阳性26例。均采用腰后路减压植骨融合内固定术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗。

1.2影像学资料

患者术前常规行腰椎X线、CT、MRI检查或腰椎椎管造影术（myelography）、选择性神经根阻滞术（selective nerve root block，SNRB）检查。其中CT检查56例，MRI检查58例，椎管造影检查42例，选择性神经根管阻滞检查20例。X线多表现为腰椎不同程度的退变；CT多表现为椎管、侧隐窝及神经根管骨性狭窄、关节突关节增生内聚及部分黄韧带骨化；MRI多表现为多节段的椎管管径缩小、黄韧带肥厚、腰椎不稳、轻度滑脱或椎间盘突出压迫硬膜囊及神经根；椎管造影多表现为不同程度的多个节段的“束腰状”改变，同时伴有神经根袖的形态改变；选择性神经根管阻滞责任节段后，患者腰痛及下肢神经症状缓解或消失。

1.3确定“责任节段”

应以患者的症状及体征为主，同时结合X线、CT、MRI等影像学检查进行受累中央椎管及神经根定位，可行腰椎管造影、选择性神经根阻滞协助诊断，术中诊断与术前对照确定手术减压节段及范围。根据上述判定方法，确定受累神经根和所需减压间隙，其中L2/3节段12例，L3/4节段17例，L4/5节段39例，L5/S1节段25例。

腰椎管造影术：所有患者均以欧乃派克作为造影剂，术前常规做眼结膜及静脉碘过敏试验。均采取侧卧位，抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。消毒铺巾后，1%利多卡因逐层麻醉，于L3/4或L4/5椎间隙穿刺进入蛛网膜下腔，引流脑脊液12～15mL后，注入相同数量的欧乃派克，调节患者体位使得造影剂在蛛网膜下腔中得到充分混合与流注，分别拍摄左侧卧位、右前斜位、平卧位、左前斜位、右侧卧位、俯卧位X线片，了解椎管的通畅程度、硬膜囊或神经根受压的部位、病变范围和程度。

SNRB：患者俯卧位，消毒铺巾后，1%利多卡因逐层麻醉，腰椎穿刺针朝向椎间孔的上面，椎弓根的下方和椎弓峡部的下外侧。当出现下肢放射痛或麻木，提示针尖已到达神经根附近，此时停止进针，上诉症状将会缓解，将针尖退回1～2 mm，如果患者诉说下肢疼痛同平时疼痛相同，即为“疼痛复制”，C臂透视确定穿刺位置，注射少量欧乃派克造影剂，确认其限制在单一神经根周围，给予1 mL 1%利多卡因后患者疼痛消失，即可确定此节段为“责任节段”。如果患者下肢疼痛仅有部分缓解或未缓解，则重复上述方法，继续做上、下节段的选择性神经根阻滞。

1.4治疗方法

PLIF：患者采用气管插管全身麻醉，留置导尿管，俯卧位，腰部U型垫，常规消毒铺巾后取腰后正中切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜、沿棘突骨膜下剥离骶棘肌，显露小关节及椎板，确认所需减压间隙。以“人字嵴”顶点为进钉点，植入椎弓根螺钉，咬除棘突、椎板及黄韧带，显露硬膜囊及神经根并向中线方向牵开，切除椎间盘及刮除上下终板，冲洗后将碎骨粒填入椎间隙前方并压实，将含填满碎骨的Cage一枚斜行45°置入椎间隙中央，透视位置良好后安装并锁定钉棒系统，留置负压引流管，逐层缝合。

1.5术后处理及疗效评价

术后常规使用抗生素、激素、速尿等，引流量小于50 mL时拔除引流管，3周后开始下床活动，腰围保护3个月，术后6周可行适当的体力活动，术后3个月开始定期随访。采用日本骨科学会（JOA）下腰痛评分标准（29分法）评价。改善率=（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）×100%。疗效评价：改善率100%为治愈，75%～＜100%为优，50%～＜75%为良，25%～＜50%为可，＜25%为差。另外，记录下地后步行距离。

1.6统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组58例患者均获12～24个月随访，平均（16.16±3.70）个月，共融合固定64个节段，减压93个节段。PLIF术平均手术时间为（110.36±10.35）min，出血量为（262.14±24.79）mL。术前JOA评分为（10.86± 3.23）分，末次随访时为（22.79±3.44）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访优良率为94.8%，其中优35例，良20例，可3例。术后1例发生刀口感染，经换药、调整抗生素后治愈。2例术中发生硬膜撕裂，术中进行修补、脂肪堵塞，术后抬高床脚、加大补液量，72 h拔出引流管。患者术后3周开始下床活动，术前步行距离为（636±324）m，末次随访时为（2179±465）m，差异有统计学意义（P＜0.05）。

典型病例：68岁女性患者，因“腰部酸痛伴右下肢疼痛、间歇性跛行10个月”入院，术前JOA评分为10分，术后18个月随访时JOA评分为21分，步行距离由术前的300 m提高到1800 m，术后右下肢疼痛及间歇性跛行即消失。见图1。

3　讨论

退变性腰椎管狭窄症主要是由于椎间盘退变、椎间隙降低、椎体不稳等导致腰椎椎管、侧隐窝及神经根管的狭窄，从而卡压硬膜囊、神经根等，出现以长期慢性腰痛、间歇性跛行等为主要症状的特点［1］，其临床表现主诉多而体征少，影像学检查多表现为多节段的椎管狭窄，常出现症状、体征与影像学检查不一致的情况［2］，根据患者的临床表现及影像学检查可能有一定的假阳性率和假阴性率，定位诊断较困难［3-4］。

基于以上原因，部分学者研究应用站立位、轴向负重或直腿抬高状态下的MRI或CT可以提高诊断率［5-7］，但是，尚未获得广泛认可，对退变性腰椎管狭窄的“责任节段”和治疗方案的确定缺乏指导意义［8-9］。为此，2010年，Barz等［10］提出马尾神经沉降征（sedimentation sign，SS）用以指导腰椎管狭窄的治疗，他定义仰卧位腰椎MRI横断面上正常马尾神经束集中于硬膜囊背侧部分，即马尾神经沉降征阴性；马尾神经沉降征阳性即仰卧位时神经束仍悬浮于硬膜囊内。马尾神经沉降征在有症状腰椎管狭窄症患者中阳性率为94%，诊断腰椎管狭窄症可信度高。但是，其进一步研究显示马尾神经沉降征并不能作为手术治疗效果的预判因素［11］，对其诊断价值尚有争论［12-14］。

由于腰椎管狭窄症影像学诊断的局限性，部分学者主张根据术前CT和MRI进行长节段减压、固定、融合，此方法因创伤大、术后腰背痛、腰椎活动度丧失、相邻节段退变加速及假关节形成及等问题［15］，仍存在很大的争议［16-18］。本研究病例术前检查排除合并多节段腰椎严重侧凸和滑脱，通过术前综合多种方法明确“责任节段”，术中避免过多损伤邻近结构，完成了短节段减压、固定，取得了较好的效果。

图1　典型病例影像学检查

腰椎管造影术和SNRB可以很好地提示椎管及神经根管狭窄程度，得到立体的感观判断，对术前手术方案制订具有重要作用［8，19-21］，但是，应重视操作中避免麻药累及多根神经根，影响对“责任节段”的判定［22］。笔者对伴有根性症状腰椎管狭窄症“责任节段”判定的经验如下：①应仔细询问患者病史并进行详细的神经定位体格检查，同时与影像学检查（CT、MRI）相结合；②对症状及体征不明显者或与CT、MRI检查不相符者，可行腰椎管造影、SNRB等协助诊断；③对明确为“责任节段”的神经根术中可证实明确压迫存在。

综上所述，治疗伴有根性症状的多节段退变性腰椎管狭窄症时，术前应重视影像学检查与临床表现相结合，可以通过腰椎管造影术和SNRB进行辅助手术，以明确“责任节段”，可以选择短节段减压固定术。本研究由于随访时间短，样本量较少，拟将在下一步进行长期随访，以进一步了解长期临床效果及并发症情况。

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Selective treatm ent strategies for degenerative lumbar spinal stenosis patientsw ith radicular sym ptom s

XU Peng1，2SHIJian'gang1▲YE Xiaojian1SHIGuodong1XU Guohua1HOU Yang1YUANWen1JIA Lianshun1
1.Department of Spinal Surgery，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China；2.State Key Laboratory of Molccular Engineering of Polymers（Fudan University），Shanghai 200438，China

Ob jective To analyze the characteristics of degenerative lumbar spinal stenosis accompanied with radicular symptoms，and investigate the selection of responsible segments and the effects of selective treatment strategies.M ethods There were 58 patients with multi-segmental lumbar spinal stenosis accompanied with radicular symptoms in Shanghai Changzheng Hospital from January 2014 to January 2015.The clinical symptoms，physical signs and images were analyzed.The responsible segmentswere determined bymeans of lumbarmyelography（42 cases）and/or selective nerve root block（20 cases）preoperatively.The patients underwent posterior lumbar interbody fusion（PLIF）with internal fixation.The operative effectwas evaluated using the Japanese Orthopaedic Association（JOA-29）score system and walking distance was recorded before surgery and during the follow-up period.Resu lts All cases were followed up for 12-24months，average of（16.16±3.70）months.The JOA scoreswere respectively（10.86±3.23）and（22.79±3.44）points at pre-operation and last follow up，with a statistically significant difference（P＜0.05）.The excellent and good rate was 94.8%，and walking distance was significantly increased from pre-operative（636±324）m to（2179±465）m at last follow up（P＜0.05）.Conclusion It is very important to clarify the responsible segments of radicular symptoms and spinal stenosis.Selective short-segmental fixation can attain good surgical effect.

Lumbarvertebrae；Spinalstenosis；Spinalnerve roots；Myelography；Nerveblock；Selectivesurgicalprocedures

R683

A

1673-7210（2016）06（c）-0097-04

聚合物分子工程国家实验室（复旦大学）开放研究课题基金（K2012-10）。

许鹏（1982.4-），男，博士；研究方向：脊柱外科疾病的基础与临床研究，骨科相关材料的基础研究。

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（2016-03-20本文编辑：程铭）