脑梗死患者阿司匹林二级预防效果与血栓弹力图AA抑制率的关系

徐恒仕　包关水　邓盼盼　叶　飞.上海交通大学医学院附属第九人民医院输血科，上海0900；.上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科，上海0900；.浙江省金华中心医院神经内科，浙江金华000

脑梗死患者阿司匹林二级预防效果与血栓弹力图AA抑制率的关系

徐恒仕1包关水2邓盼盼2叶飞3
1.上海交通大学医学院附属第九人民医院输血科，上海201900；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科，上海201900；3.浙江省金华中心医院神经内科，浙江金华321000

目的分析脑梗死（CI）患者血栓弹力图（TEG）AA抑制率与恢复期改良Rankin评分（mRS）的关系，辅助判断阿司匹林二级预防策略。方法选择2014年1月～2015年12月在上海交通大学医学院附属第九人民医院接受治疗的124例脑梗死患者，分为阿司匹林组（出院后坚持长期服用阿司匹林进行二级预防）79例和对照组（出院后未服用阿司匹林进行二级预防）44例，分别于90 d后和1年后评估mRS，分析长期服用阿司匹林进行二级预防对患者神经功能恢复的影响。每位患者于入院1周后进行TEG检测，包括AA抑制率。阿司匹林组79例患者中AA抑制率为0.00%～33.00%28例，＞33.00%～66.00%为16例，＞66.00%～100.00%为35例。随访在90 d和1年后不同mRS评分患者之间差别。结果发病后90 d评估发现，与对照组mRS［（3.68±2.14）分］比较，阿司匹林组mRS［（1.90±1.04）分］明显降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；1年后评估，对照组为（3.30±2.51）分，阿司匹林组为（1.24±0.91）分，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。不同AA抑制率患者90 d评估时mRS比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中以AA抑制率＞33.00%～66.00%的患者mRS最低，神经功能恢复最好；1年后AA抑制率＞33.00%～66.00%的患者mRS最低，神经功能恢复最好。结论连续服用阿司匹林二级预防的脑梗死患者，无论是90 d后或者是1年后mRS评分明显降低，神经功能明显恢复。但AA抑制率并非越高越好，＞33.00%～66.00%的患者90 d后及1年后mRS均最低，神经功能恢复最好。

脑梗死；AA抑制率；改良Rankin评分；阿司匹林

脑梗死（CI）是临床常见病，致残率、致死率非常高［1-2］，目前实施的各种治疗和预防方法还有待于不断探索改进，尤其是如何预防非常重要。首次发生脑梗死后如何二级预防，长期以来是神经内科的重中之重。因此，寻找合适的观察指标来指导二级预防就十分重要。血栓弹力图（TEG）是利用TEG仪器将血液凝固过程描记成图形，以有效检测血液高凝、低凝及纤维蛋白溶解现象，并可以检测AA抑制率。本研究主要分析脑梗死患者AA抑制率与阿司匹林二级预防的关系，以探讨抗血小板用药中的有关问题。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2015年12月在上海交通大学医学院附属第九人民医院接受治疗的脑梗死患者124例。所有患者均经过头颅CT或磁共振（MRI）证实，其中男71例，女53例，年龄45～87岁，平均（67.41±20.32）岁。排除使用其他抗血小板药物的病例。出院后坚持长期服用阿司匹林二级预防的患者归为阿司匹林组，共79例，出院后未服用阿司匹林二级预防的归为对照组，共44例。所有79例阿司匹林组患者中急性期使用阿司匹林期间测得的AA抑制率0.00%～33.00%为28例，＞33.00%～66.00%为16例，＞66.00%～100.00%为35例。

1.2治疗方法

入组脑梗死患者入院后按急性脑梗死治疗指南予以处理，包括积极二级预防阿司匹林抗血小板聚集、他汀类应用等，并予输注活血化瘀的药物治疗。早期功能锻炼，出院后予以阿司匹林（阿司匹林组）及他汀类二级预防。

1.3观察指标及检测方法

TEG参数：抽取患者空腹静脉血，测定每组患者的TEG参数，包括AA抑制率等。

检测方法：入院1周后抽取1次外周静脉血。血液样本均采用Haemoscope公司提供的血栓弹力图仪（Thrombelastograph Hemostasis Analyzer，Model 5000）对样品进行检测。具体过程严格按Haemoscope公司的操作手册要求，分别检测凝血反应时间（reaction time，R），反映凝血因子活性（正常值范围5～10min）；凝血最终强度（maximum amplitude，MA），反映血凝块的最大强度即反映血小板的聚集功能（正常范围50～70 mm）；凝血形成速率（rate of clot formation，Angle），反映纤维蛋白原功能（正常范围53°～72°）；凝血形成时间（clot formation time，K），反映纤维蛋白原功能（正常范围1～3min）；凝血综合指数（coagulationindex，CI），反映凝血功能的整体状况（正常范围-3～+3）；并选择运行相应程序检测AA抑制率。

分别于90 d后及1年后评估改良Rankin评分（mRS）。mRS评估医生经过专门培训。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者90 d及1年后评估mRS情况比较

与对照组比较，阿司匹林组mRS明显降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。1年后评估，两组mRS差异有高度统计学意义（P＜0.01）。说明继续使用90 d的阿司匹林抗血小板聚集患者有明显获益，继续使用阿司匹林1年，患者仍然有明显获益。见表1。

表1　两组患者90 d及1年后评改良Rankin评分情况比较（分，±s）

表1　两组患者90 d及1年后评改良Rankin评分情况比较（分，±s）

组别例数90 d后mRS 1年后mRS阿司匹林组对照组t值P值79 44 1.90±1.04 3.68±2.14 6.201＜0.01 1.24±0.91 3.30±2.51 6.476＜0.01

2.2不同AA抑制率患者90 d及1年的mRS比较

不同AA抑制率患者90 d评估时mRS比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；AA抑制率＞66.00%～100.00%患者mRS最高，与其他两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），总体功能恢复最差；而AA抑制率为0.00%～33.00%和＞33.00%～66.00%的患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但从数值上看，AA抑制率＞33.00%～66.00%的患者90 d后mRS最低，神经功能恢复最好。见表2。

1年以后随访mRS，不同AA抑制率患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；AA抑制率＞66.00%～100.00%患者mRS最高，与其他两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），神经功能恢复最差；而AA抑制率为0.00%～33.00%和＞33.00%～66.00%的患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但从数值上看，AA抑制率＞33.00%～66.00%的患者1年后mRS最低，神经功能恢复最好，与90 d的情况类似。见表2。

表2　不同AA抑制率患者90 d及1年的改良Rankin评分比较（分，x±s）

3　讨论

脑血管病已成为国内人群第一位死因［3］，国外情况亦与之类似［4］，其中最常见的是缺血性脑血管病。几乎每隔4～5年，美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）［5］和中华医学会神经病学分会［6］都会发布缺血性脑血管病治疗和二级预防指南，其中抗血小板治疗是非常重要的部分。但如何抗血小板，究竟多少剂量，仍然颇多争议［7-8］。尤其是国内指南，主要参考的还是国外的数据，剂量和方式并不一定适合于亚洲人种。至于抗血小板到什么程度，更没有很精确的评估指标。而且不同类型的脑梗死可能需要不同的二级预防方案，甚至有研究认为抗血小板治疗对脑小血管病无效［9］。近年来有研究者认为TEG检测参数能较全面地反映体内的凝血变化过程，对脑梗死患者凝血功能评价有一定参考价值［10］。TEG是由血栓弹力仪描绘出的特殊图形，用于观察血液凝固的动脉和纤维蛋白形成过程的动力学变化［11］。其基本原理是基于凝血过程的最终结果为血凝块形成，而且形成血凝块的物理性质反映了患者是否具有正常的凝血功能。TEG包含R值、K值、Angle值、MA值、CI值等参数，并可以用AA（arachidonic acid）检测到Cox-1（环氧化酶）抑制率，简称AA抑制率，主要反映阿司匹林的抗血小板聚集效果。目前TEG不仅用于心血管疾病的检测和评估［12］，而且其他系统疾病，如外伤［13］、神经性厌食［14］、糖尿病［15］等疾病。最近有研究还发现TEG可用于急性脑梗死患者血液凝固性异常的诊断［16］，在此基础上，我们研究了TEG对脑梗死二级预防的监测和评估意义。

本研究首先评估了脑梗死急性期以后，是否继续服用阿司匹林抗血小板聚集对mRS的影响。mRS目前临床常用于评估脑梗死以后神经功能缺损情况［17］。本研究发现，连续服用阿司匹林二级预防的脑梗死患者，无论是90 d后或者是1年后mRS评分明显较对照组明显降低（P＜0.05），也就是神经功能恢复明显较对照组更好，与既往的研究基本一致［18］。不仅脑梗死后90 d内应用阿司匹林明显获益，90 d后至1年内继续应用阿司匹林抗血小板聚集仍然明显获益，也就是说，这期间9个月，相对于停止服用阿司匹林的患者，继续服用阿司匹林仍然明显改善了患者继续康复的程度。所以长期阿司匹林二级预防对大多数患者是合适的，也符合既往研究的结果［19］。

如上所述，AA抑制率是监测阿司匹林抵抗的方法之一，如果AA抑制率偏低，预防效果可能不佳，容易引起脑梗死复发。既往一般以AA抑制率高低判断阿司匹林抗血小板聚集的效果，如果AA抑制率低于20%被认为是生化的阿司匹林抵抗，高于50%认为敏感［6］。但本研究发现，AA抑制率似乎也并非越高越好。在90 d后测定mRS和1年后测定mRS的比较中均发现AA抑制率＞33.00%～66.00%的患者mRS最低，功能恢复最好。AA抑制率0.00%～33.00%和＞33.00%～66.00%患者评估的mRS要明显比＞66.00%～100.00%患者。所以对于国内患者，阿司匹林用多少剂量，AA抑制率以多少为佳，值得进一步探讨。是否亚洲人种以小剂量更佳值得进一步研究。本研究的结果，似乎剂量更小一点更佳［20］，尤其是AA抑制率达到＞33.00%～66.00%获益最明显，值得引起注意。近来发现亚洲人群缺血风险较白种人低，出血风险较白种人高（所谓的“东亚悖论”［21］），亚洲人群抗血小板的治疗窗应该右移。本研究结果似乎与之符合。由于样本量较小，进一步更大范围的研究将更值得期待。

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Effects of secondary prevention of aspirin in patients with cerebral infarction and relationship between it and Thromhelastograph AA inhibition rate

XU Hengshi1BAOGuanshui2DENG Panpan1YE Fei3
1.Department of Blood Transfusion，Ninth People＇s Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201900，China；2.Department of Neurology，Ninth People＇s Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201900，China；3.Department of Neurology，Jinhua Municipal Central Hospital，Zhejiang Province，Jinhua 321000，China

Objective To analyze the relationship between the thrombelastogram（TEG）of AA inhibition rate and the modified Rankin score（mRS）in patientswith cerebral infarction（CI），in order to estimate the secondary prevention strategies with Aspirin.Methods From January 2014 to December 2015，in Ninth People＇s Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，124 patients with cerebral infarction were selected and divided into two groups，Aspirin group（using Aspirin in secondary prevention after discharge，79 cases）and control group（not using Aspirin in secondary prevention after discharge，44 cases），after 90 d and 1 year，the neural functional recovery influence of long period Aspirin intake was evaluated bymRSand the TEG，including the AA inhibition rate.Each patient was detected in one week after admission.Among 79 patients in Aspirin group，28 cases were AA inhibition rate 0.00%-33.00%，＞33.00%-66.00%were 16 cases，＞66.00%-100.00% were 35 cases，mRSof these patientswas compared after 90 d and 1 year.Results 90 days after the onset of CI，compared with control group［（3.68±2.14）scores］，the mRS of Aspirin group［（1.90±1.04）scores］significantlyreduced，the difference was statistically significant（P＜0.01）；after 1 year，mRS of control group was（3.30±2.51）scores，mRS of Aspirin group was（1.24±0.91）scores，the difference was statistically significant（P＜0.01）.After 90 d，the mRS of patients with different AA inhibition rate was compared，the difference was statistically significant（P＜0.05），themRS of patients with AA inhibition rate＞33.00%-66.00%was the lowest，recovery of neurological function was the best；after 1 year，the mRS of patients with AA inhibition rate＞33.00%-66.00%was the lowest，recovery of neurological function was the best.Conclusion The patients continuously take Aspirin as secondary prevention of cerebral infarction，themRSafter 90 d or 1 year significantly reduce，neurological function significantly recover.But inhibition rate of AA is not the higher the better，mRSof patientswith AA inhibition rate＞33.00%-66.00%is the lowest after 90 d or 1 year，recovery of neurological function is the best.

Cerebral infarction；AA inhibition rate；Modified Rankin scale；Aspirin

R743.3

A

1673-7210（2016）06（c）-0017-04

上海市科学技术委员会科研计划项目（1441197 2200）；上海市卫生局科研课题计划（20134067）；浙江省金华市科学技术委员会基金项目（2013-3-037）。

包关水（1966-），男，博士，副主任医师；研究方向：脑血管疾病、癫痫。

（2016-03-25本文编辑：苏畅）