FTS理念在髋部骨折围手术期应用的疗效性meta分析

唐 杰 丰 哲

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

FTS理念在髋部骨折围手术期应用的疗效性meta分析

唐 杰 丰 哲

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

目的：系统性评价FTS（加速康复方法）在髋部骨折（hip fracture）围手术期治疗应用疗效性与安全性分析。方法：检索PubMed、OVDΑ、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献光盘数据库、万方数据库及维普网。收集FTS理念疗法与常规疗法在髋部骨折围手术期疗效比较的临床随机对照试验，对纳入的文献进行质量评价；使用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果：本研究纳入文献12 篇，共 1441例患者（FTS组715例，常规对照组726例）。Meta分析结果显示：FTS组显著缩短了术后住院时间［均数差（ MD = 10.32，95% 可信区间（ 95%）CI: —24.20～44.85，P＜0.00001］，降低了术后并发症的发生率（Z=5.00，P＜0.0001［OR=0.31，95%CI（0.19，0.49），提高了患者术后满意度［Z=3.65，P=0.0001［OR=4.00，95%CI（1.90，8.42）］，减少了住院费用（SMD=0.06，95%CI：—4.58～4.70，P＜0.00001）；术后患者Harris评分明显提高（MD=3.01，95%CI：—0.82～6.84，P＜0.00001）。结论:FTS 应用于髋部骨折围手术期的治疗，显著减少术后住院时间、住院费用、术后并发症发生率及术后患者满意度及Harris评分。由于可纳入研究对象质量总体不高，该结论尚需严格设计的高质量、大样本随机对照试验证实。

快速康复外科；髋部骨折；FTS理念；围手术期；股骨颈骨折；粗隆间骨折

髋部骨折最常见于股骨颈骨折、粗隆间骨折等发生于髋关节部的骨折，与骨质疏松症密切相关，年轻人主要与外伤有关。随着我国人口老龄化日趋加剧，髋部骨折的发病率也越来越高，研究表明，近年来髋部骨折的数量呈 4倍上升［1］。目前临床上治疗髋部骨折方法较多，手术治疗为主要治疗手段，髋关节置换术治疗各类型髋部骨折应用最广泛。随着微创手术方式的不断发展，快速康复外科逐渐应用于骨科围手术期。快速康复外科（fast track surgery FTS）是指为了减少手术应激和术后并发症、降低术后病死率、加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科综合运用措施［2］。快速康复外科一般包括以下几个重要内容：（1）术前病人教育（包括术前准备及心理宣教）；（2）更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；（3）强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括病人及家属的积极参与，良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提［2］。FTS（快速康复外科）理念较早由丹麦腹外科医生 Henrik Kehlet提出，其目的在于通过一系列具有循证医学证据的术前、术中及术后的优化措施以达到减轻手术创伤带来的应激反应，进而减轻患者术后并发症的发生率、缩短住院成本及时间、减轻病人痛苦以期达到快速康复［3-4］。本研究旨在通过Cochrane系统评价方法，全面检索相关的随机对照试验（ radomized controlled trail，RCT） ，系统评价了FTS 应用于髋部骨折围手术期的应用有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入文献与排除标准

1.1.1 研究类型

RCT，不论是否采用盲法，语种为中文或英文。

1.1.2 研究对象

确诊为股骨颈、股骨粗隆间及髋臼骨折并行手术治疗的患者。

1.1.3 干预措施

FTS组为在围手术期治疗全程中应用FTS措施，对照组为在围手术期治疗全程应用常规措施。

1.1.4 结局指标

至少包括治疗的安全性和有效性之一。

1.1.5 排除标准

病种复杂且重复发表的文献。

1.2 结局指标

①住院时间；②住院总费用；③术后并发症发生率；④术后随访患者满意度；⑤术后患者Harris评分。

1.3 文献检索方式

1.3.1 计算机检索

PubMed、Cochrane library、中国知网、维普和万方数据库中相关的RCT文献，检索词包括“快速康复外科”、“髋部骨折”、“围手术期”、“股骨颈骨折”、“粗隆间骨折”、“FTS”、“intertrochanteric fracture”、“hip fracture”、“perioperative period”、“fracture of neck of femur”筛选并检索文献的中、英文标题。

1.3.2 文献的筛选及资料的提取

依据纳入文献的纳入与排除标准，人工初步阅读文献的题目和摘要，剔除非RCT试验的文献，并进一步剔除与文献题目无关的试验，获取可纳入研究文献的RCT全文，最终依据纳入标准与排除标准严格筛选可纳入研究的文献。将最终纳入的文献进行初步归纳，并提取第一作者、发表时间、患者年龄、患者性别、诊断结果、手术方式及快速康复措施。

1.3.3 文献的质量评价

依据Cochrane风险评估手册中的条目进行评估是否存在偏倚，是否采用盲法、是否采用分配隐藏及分配隐藏方法是否合理、有无退出、失访及脱落病例、是否选择性报道结果、其他偏倚。

1.3.4 统计学方法

采用Reman5.3统计学软件进行统计分析，计数资料采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（CI）表示，计量资料采用Q权重的均差（MD）表示，各研究间的统计学异质性采用χ2检验。存在统计学同质性（P＞0.1或I2＜50%）时，采用固定效应模型；存在统计学异质性（P≤0.1或I2≥50%）时，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

初步检索到文献182篇，最终纳入符合文献12篇［5-16］，共计 1441例患者，其中 FTS组 715例，常规对照组 726例（图1）。

图1 文献筛选纳入流程图

合并分析研究的文献中6项［5-6，9，14-16］纳入了股骨粗隆间骨折患者，6项［7-9，11-13］纳入了股骨颈骨折患者，3项［8，10-11］纳入了股骨头坏死的患者，各项纳入的研究都采用手术治疗并在围手术期都采取了不同于常规对照组的FTS治疗康复及护理理念（表1）。

纳入的12项研究均采用平行随机对照试验设计（RCT），3项研究［5-6，9］报道了分配隐藏，0项研究报道了病例的脱落、失访、退出情况，3项［7，11，13］研究报道了术后随访（表2）。

表1 纳入研究文献资料的一般特征

FTS措施：①术前口服碳水化合物；②术前心理健康宣教；③术前6小时禁食，2小时禁饮；④术中保温技术；⑤术前、术后口服+自控式联合镇痛；⑥术后早期规范性功能锻炼；⑦术后1天拔除尿管；⑧术后2h进水，4h进食流质饮食，6h进食高热量、高蛋白饮食；⑨术前不放置引流管；⑩术前不放置尿管。

表2 纳入文献研究的质量评价

Meta分析8篇文献［4，7-8，10-11，14-16］报道了FTS理念组与常规对照组住院时间，异质性检验Ι²=100%表明，各研究间有异质性，采用随机效应模型进行统计学分析。结果显示为：（MD=10.32，95%CI：—24.20～44.85，P＜0.00001）详见（图2）表明：与传统常规对照组相比FTS理念组显著缩短了患者住院时间。

图2 FTS组与常规对照组住院时间meta分析森林图

10篇文献［5-9，12-16］报道了FTS理念组与常规对照组术后并发症发生例数，异质性检验（x2=12.66，P=0.12，Ι²=37%）表明，各研究间无异质性，用固定效应模型分析，详见（图3），图3分析结果可知：［Z=5.00，P＜0.0001［OR=0.31，95%CI（0.19，0.49）］，差异有统计学意义。结果表明：与传统常规对照组相比FTS理念组术后并发症发生率明显降低。

图3 FTS组与常规对照组术后并发症发生率meta分析森林图

4篇文献［10，12-13，16］报道了FTS理念组与常规对照组术后半年患者满意度随访结果，异质性检验（x2=0.25，P=0.97，Ι²=0%）表明，各研究间无异质性，用固定效应模型分析，详见（图4），图4分析结果可知：Z=3.65，P=0.0001［OR= 4.00，95%CI（1.90，8.42）］，差异有统计学意义。结果表明：与传统常规对照组相比FTS理念组术后半年患者满意度明显优于常规对照组。

图4 FTS组与常规对照组术后半年患者满意度meta分析森林图

3篇文献［10-11，14］报道了 FTS理念组与常规对照组住院费用比较，异质性检验Ι²=99%表明，各研究间有异质性，采用随机效应模型进行统计学分析。结果显示为：（SMD= 0.06，95%CI：—4.58～4.70，P＜0.00001）详见（图 5）表明与传统常规对照组相比 FTS理念组明显降低了患者住院费用。

图5 FTS组与常规对照组术后半年患者住院费用meta分析森林图

4篇文献［8，10，11，15］报道了 FTS理念组与常规对照组术后Harris评分，异质性检验Ι²=92%表明，各研究间有异质性，采用随机效应模型进行统计学分析。结果显示为：（MD=3.01，95%CI：—0.82～6.84，P＜0.00001）详见（图 6）表明：与传统常规对照组相比FTS理念组术后Harris评分优于常规对照组，证明FTS组术后康复效果较常规对照组更显著。

图6 FTS组与常规对照组术后Harris评分meta分析森林图

发表偏倚 比较纳入文献研究的 FTS组与常规对照组术后并发症发生的例数的发生偏倚，纳入术后并发症的研究文献10篇，本研究的倒漏斗图如（图7）所示图形较对称，表明纳入研究文献的偏倚程度偏低。

图7 纳入研究发生偏倚程度的倒漏斗图

3 讨论

FTS（加速康复外科）作为一种近年提出的用于外科的新型理念，目前已广泛用于普通外科，并取得了业界的普遍认可。随着对手术生理/病理认识的不断深化和发展，FTS理念亦逐步被应用于骨外科围手术期的治疗及康复。与既往研究不同的是，本研究通过查阅大量国内外文献系统性评价 FTS应用于骨外科髋部骨折围手术期患者住院时间、住院费用、术后并发症等一系列指标以评价其有效性与安全性。

研究结果显示，与常规治疗及康复理念相比，FTS明显缩短了患者的住院时间、住院费用及术后并发症的发生率明显降低、患者术后满意度的随访调查明显提高、术后患者Harris评分明显优于传统治疗方式。综合比较，FTS较传统治疗组有明显优势。

本研究的局限性及不足之处在于纳入的研究分析大多为国内文献，各研究间FTS所采取的围手术期的治疗、术前护理、术后康复措施并不完全一致，如术前口服碳水化合物剂量及镇痛药物使用方面存在差异。面对这一长期存在的争议话题，国外学者提出了“基于区域统计数据的FTS标准化和指南化”［17］，有部分研究在2015年已发表［18］，系统总结FTS在北欧地区及丹麦、英国的应用情况，同时有学者提出了制定和提倡标准化的FTS措施，会有益于医护的专业化培训和管理，以及治疗效果的最大化。

4 纳入研究的有效性与安全性分析

本研究的评价结果显示，与常规对照组相比，FTS在患者住院时间、术后并发症、术后患者满意度、住院费用及术后Harris评分等各个结局指标均优于传统对照组，表明FTS理念优势切实有效，但由于各研究所采用的FTS不完全一致，所以不能证明何种措施更有效。本研究由于纳入文献的限制，尚不能客观、系统地评价FTS组的安全性，需要大样本、高质量的研究对其安全性的进一步评价。

由于病人的个体差异，可能导致FTS选择的不一致性，提示在医疗临床中，尤其是医护人员应加强和提高自身专业技能，更加注重经验的积累。由于FTS理念涉及到较多的现代护理的相关专业理念，所以在临床诊治过程中应更加注重医护协同与合作。以期医护共同参与到临床的诊治决策，在围手术期及时的转化临床FTS理念，采用切实有效的FTS措施，充分发挥其在临床中的积极作用，亦对当前的医护人员提出了更高的要求。

总之，FTS应用于临床复杂髋部骨折围手术期时，相对于传统治疗理念可降低并发症发生率风险、住院费、住院时间，提高患者术后Harris评分及满意度提高社会经济效益。

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Concept of FTS in hip fracture the curative effect of perioperative application of meta analysis

Objective: TO evaluate the effectiveness and safety of Fast-tract surgery in perioperative cure for Hip fracture surgery. Methods: Retrieved from Pubmed， OVDΑ， Cochrane Library， CNKI， CBM， Wanfang and VIP datebase， RCT about cure of FTS concept VS rourine treatment in perioperative for Hip fracture. Meta-analysis was conducted by using Revman5.3 software. Results: Α total of 12 RCTS with 1441 patients were included（715 cases in FTS group and 726 cases in concept group）.The result of meta-analysis showed that the FTS can significantly reduced the hospital stays（MD = 10.32，95% （ 95%）CI: —24.20～44.85，P＜0.00001）；and reduced the postoperative morbidity（Z=5.00，P＜0.0001［OR=0.31，95%CI（0.19，0.49）；meanwhile FTS improved the postoperative patients with satisfaction（Z=3.65，P=0.0001［OR=4.00，95%CI（1.90，8.42））； It was also proved that FTS reduced the hospitalization costs（SMD= 0.06，95%CI:—4.58～4.70，P＜0.00001）；The postoperative of Harris scores obviously improved（MD=3.01，95%CI:—0.82～6.84，P＜0.00001）；Conclusion FTS is effective and safe in perioperative for Hip fracture surgery， It can significantly reduced the hospital stays，and reduced the postoperative morbidity，It improved the postoperative patients with satisfaction， and It was also proved that FTS reduced the hospitalization costs， The postoperative of Harris scores obviously improved. Since the quality of the inclued study is not high， the conclusion still needs strict design of high quality and large sample randomized controlled trial.

Fast-tract surgery； Hip fracture； perioperative； FTS Concept； hip fracture； intertrochanteric fracture

R274

Α

1008-1151（2016）06-0073-04

2016-05-11

广西科技基金攻关项目（桂科攻1598012-57）。

唐杰（1989-），湖南衡阳人，广西中医药大学附属瑞康医院硕士研究生，研究方向为骨四肢创伤与修复。

丰哲，广西中医药大学附属瑞康医院硕士研究生导师，博士，研究方向为骨四肢、关节的损伤与修复。