乳腺癌术后病人健康相关生活质量心理干预效果系统评价

周凯娜，李　津，李小妹



·科研论著·

乳腺癌术后病人健康相关生活质量心理干预效果系统评价

周凯娜，李津，李小妹

[目的]明确心理干预对乳腺癌术后病人健康相关生活质量(简称生活质量)的影响。[方法]利用计算机检索PubMed、Web of Science、LISTA、Library of Congress、Acad Search Prem、Cochrane、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网数据库和维普数据库，由两名研究者独立筛选文献、评价文献质量和提取数据，采用Revman5.3软件进行Meta分析。[结果]共纳入29项随机对照试验研究，2 649例病人，干预组1 342例，对照组1 307例，干预方法主要包括心理疏导、心理支持、认知干预和行为干预，干预时间以6周～8周为主，随访时间以3个月～6个月为主，生活质量评价工具主要为生活质量核心量表(QLQ-C30)、乳腺癌病人生命质量测定量表(FACT-B)以及生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)。除FACT-B总分比较结果外，QLQ-C30总分(Z=4.60，P<0.01)和GQOLI-74总分(Z=3.20，P<0.01)比较均显示干预组病人生活质量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]心理干预能够有效改善乳腺癌术后病人生活质量，但乳腺癌术后病人心理干预时间、频率等参数标准以及国内乳腺癌病人特异生活质量量表的开发应用有待进一步探讨。

乳腺癌；健康相关生活质量；心理干预；系统评价

乳腺癌(breast cancer)是女性最常见的恶性肿瘤之一。全球约有170万例妇女确诊为乳腺癌，52.2万例妇女死于乳腺癌[1]。因手术及辅助治疗的影响，病人遭受自我形象改变、疼痛、躯体功能受限、心理状况改变以及自尊感降低，严重影响病人的生理、心理和社会功能[2]。健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQOL)简称生活质量，是个体对生理、心理和社会功能的自我感知[3]。随着医学模式的转变，生活质量已成为评价肿瘤病人整体治疗效果和生存状况的重要及核心指标之一[4]。为了改善乳腺癌病人对自身生理、心理及社会功能的感知，已有多种心理干预方法用于临床护理实践，但其效果因具体干预措施、评价工具、随访时间等不同而存在差异，而心理干预对乳腺癌术后病人生活质量影响的系统评价鲜有报道。因此，本研究采用系统评价方法进一步阐明心理干预对乳腺癌术后病人生活质量的影响，为乳腺癌术后病人生活质量管理和干预提供科学依据。

1　资料与方法

1.1资料检索使用计算机检索2001年1月1日—2015年12月31日发表于PubMed，Web of Science，LISTA，Library of Congress，Acad Search Prem，Cochrane，中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网数据库和维普数据库的文献，中文检索词为“乳腺癌”+“生活质量”(或“生命质量”或“生存质量”)+“心理干预”；英文检索词为“breast cancer”AND“quality of life”AND“psychological intervention”。文献纳入标准：随机对照试验(RCT)研究；干预组病人在常规护理基础上接受心理干预，对照组病人仅接受常规护理；评价指标为生活质量。排除标准：非RCT研究；多组干预(干预组≥2组)；研究对象为男性乳腺癌病人；学位论文；会议论文；论文摘要(无全文)；系统综述和Meta分析；对重复发表的文献优先选择最新英文文献。

1.2数据提取由两名研究者依据统一制定的数据收集表独立提取数据。收集项目包括第一作者、发表时间、样本量、心理干预措施、随访时间和评价工具。如存在争议，通过与第三方讨论解决分歧。

1.3纳入文献质量评分采用改良Jadad质量量表对纳入的RCT研究进行质量评价[5]。评价项目包括以下几个方面：①随机序列产生。恰当为计算机产生的随机数字或类似方法，计2分；不清楚为随机试验但未描述随机分配方法，计1分；不恰当为采用交替分配的方法如单双号，计0分。②随机化隐藏。恰当为中心或药房控制分配方案或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法，计2分；不清楚为只表明使用随机数字表或其他随机分配方案，计1分；不恰当为交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施，计0分。③盲法。恰当为采用了完全一致的安慰剂片或类似方法，计2分；不清楚为试验陈述为盲法，但未描述方法，计1分；不恰当为未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较，计0分。④退出与失访。有，即描述了退出与失访的数目和理由，计1分；无，即未描述退出与失访数目或理由，计0分。总分1分～3分为低质量，4分～7分为高质量。

1.4资料分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件做Meta分析。异质性检验采用Cochrane Q检验和I2作为判断依据，若P>0.1，I2≤50%，表明各研究间异质性无统计学意义，选用固定效应模型做Meta分析；若P<0.1，I2>50%，表明各研究间有显著统计学异质性，选用随机效应模型进行分析[6]。因生活质量评价工具不同，本研究采用亚组分析方法探讨心理干预对乳腺癌术后病人生活质量的干预效果。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1文献检索结果依据中英文检索词，共检索到128篇文献，剔除综述、Meta分析以及非RCT研究文献59篇，初纳入69篇文献。通过阅读摘要和全文，剔除无量表评分、研究工具不详、多组比较、学位论文、会议论文、重复发表文献共40篇，最终纳入合格文献29篇，其中英文文献6篇，具体见图1。

图1文献筛选流程图

2.2纳入文献质量本研究纳入文献中，改良Jadad评分最低4分，最高7分，均为高质量文献。见表1。

表1　纳入文献的改良Jadad评分(n=29)

2.3纳入文献基本情况纳入研究样本量共2 649例，干预组1 342例，对照组1 307例。干预措施包括冥想、心理咨询、家庭社会支持、健康教育、放松训练、心理疏导、音乐疗法、行为干预、引导想象等。14篇文献报道了每次干预时间、干预次数以及干预持续时间。25篇文献报道了随访时间，最短1个月，最长12个月。生活质量评价工具主要为生活质量核心量表(QLQ-C30)、乳腺癌病人生命质量测定量表(FACT-B)以及生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)。见表2。

表2　纳入文献一般情况(n=29)

2.4纳入文献Meta分析结果根据研究工具不同，将纳入文献依据QLQ-C30、FACT-B以及GQOLI-74最长随访期总分分为3组做亚组分析，各组随访时间均在6个月以内。其余研究工具报告文献数目均少于3篇。经异质性检验，各组研究间存在显著异质性(P<0.1，I2>50%)，均采用随机效应模型进行分析。结果显示：QLQ-C30总分(Z=4.60，P<0.01)和GQOLI-74总分(Z=3.20，P=0.001)比较均显示干预组病人生活质量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。总体来看，各组间未见显著异质性(P=0.39，I2=0%)，干预组病人生活质量高于对照组，差异有统计学意义(Z=5.61，P<0.01)。见图2。

图2　乳腺癌术后病人生活质量心理干预效果Meta分析

3　讨论

3.1纳入文献质量本次纳入的29篇文献均恰当描述了随机序列的产生和病例退出与失访，10篇文献报道了随机化隐藏的方法，仅有3篇文献采用结果评价者盲法。依据改良Jadad评分标准，纳入研究均为高质量文献。因生活质量评价工具不同以及采用各评价工具的文献数量不同，不能将所有研究结果纳入Meta分析。

3.2心理干预措施及生活质量评价工具综合文献评价，乳腺癌术后病人心理干预措施主要包括心理疏导、心理支持、认知干预和行为干预。心理疏导主要为疏通病人负性情绪，避免病人长期处于心理压抑状态，有利于病人保持良好、平稳的心态，具体措施有冥想、引导想象、催眠、放松训练、音乐疗法和舒适治疗等[7,14,17,25,28,29,35]。心理支持主要为来自专业和非专业的正面心理鼓励，有利于帮助病人建立积极乐观的心态，正确对待疾病和挫折，具体措施有专业心理咨询、心理治疗以及家庭社会支持等[10,14,16,19,21,24,28,31,32]。认知干预主要通过改变病人原有不正确的生活观念以及对疾病的不正确认识，使其正确看待疾病和治疗效果，有利于帮助病人积极配合治疗、主动康复，具体措施有健康教育和疾病知识宣教等[10-12,14,17,21,22,24,25,29,31,33]。行为干预主要通过改变病人原有不正确的生活习惯和建立有利于康复的行为，帮助病人顺利渡过康复期，达到功能恢复程度最大化的目的，具体措施有意识瑜伽、行为矫正、积极参加病人联谊活动等[7,19,23,25]。此外，还应避免病人周围不良听觉和视觉刺激(如家属的抱怨、配偶的冷漠等)，帮助病人创造一个有利于心理康复的生活环境[11,29]。

除干预措施外，14篇文献报道了每次干预时间、干预次数以及干预持续时间。因干预措施不同，干预时间及频率安排也存在差异。总体来看，团体或小组心理干预多为每周1次～2次，每次1 h～2 h[7,8,10,15,16,18]；个体心理干预如放松训练、音乐疗法等多为每天1次～2次，每次20 min～30 min[14,20,28]；干预持续时间多为6周～8周[7,8,15,16,18]。25篇文献报道了随访时间，多为3个月～6个月[8-14,17-19,23,26,29,35]。以上结果表明：心理干预措施具有多样性、综合性特点，但规范性不足，干预方法缺乏统一或可参考的标准；随访时间偏短，心理干预对乳腺癌病人远期生活质量的影响仍有待进一步探讨。

纳入的文献共采用11种量表作为乳腺癌病人生活质量评价工具。目前，生活质量量表主要分为普适量表和特异量表[3]。本研究中，普适量表主要有GQOLI-74、SF-36、WHOQOL-BREF、WHOQOL-100和QL-INDEX，可用于各种人群；癌症病人特异量表主要有QLQ-C30、CABES-SF、QLQ-CCC和中国癌症生活质量调查问卷；乳腺癌病人特异量表主要有QLQ-BR23、FACT-B。国外常用量表为QLQ-C30和FACT-B，国内常用量表为GQOLI-74。上述量表从不同角度评价了乳腺癌术后病人生活质量，但量表差异为不同研究间的比较和研究结果合并分析带来了困难。另外，针对国内乳腺癌病人的自主研发量表应用未见报道。

3.3心理干预效果本研究将采用QLQ-C30、FACT-B或GQOLI-74作为生活质量评价工具的文献分组做Meta分析，结果显示：各组间未见显著异质性，表明生活质量评价工具对Meta分析结果无显著影响，心理干预对乳腺癌术后病人生活质量具有显著改善作用。然而，各组内研究间存在显著异质性，分析原因可能与计分方法、研究对象治疗阶段、具体心理干预措施不同有关。QLQ-C30总分和GQOLI-74总分比较均显示干预组病人生活质量高于对照组，表明心理干预能够有效改善乳腺癌病人一般生活质量和癌症相关生活质量，但对乳腺癌相关生活质量的干预效果有待进一步探讨。

综上所述，心理干预能够有效改善乳腺癌术后病人生活质量。建议未来研究进一步探讨乳腺癌术后病人心理干预时间、频率等参数的标准，开发针对国内乳腺癌病人的生活质量量表，为乳腺癌病人生活质量管理、干预和评价提供科学依据。但本研究存在一定局限性：首先，纳入文献虽然均为RCT研究，但研究设计严格遵循随机化隐藏和盲法的高质量RCT研究偏少；其次，因条件限制未能纳入所有合格文献，由此可能产生文献选择偏倚；再次，无法获得纳入研究的原始数据限制了本研究针对乳腺癌术后病人生活质量心理干预效果的深入分析。

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(本文编辑崔晓芳)

Systematic evaluation on effect of psychological intervention for health related quality of life in patients with postoperative breast cancer

Zhou Kaina,Li Jin,Li Xiaomei

(Xi’an Jiao Tong University，Shaanxi 710061 China)

Objective:To clarify the influence of psychological intervention on health related quality of life (QOL) of patients with postoperative breast cancer.Methods:Two researchers independently screened and evaluated the literatures and extracted data by PubMed，Web of Science，LISTA，Library of Congress，Acad Search Prem，Cochrane，Chinese biomedical literature database,Wanfang database,CNKI database and VIP database，Meta analysis was carried out by Revman 5.3 software.Results:A total of 29 randomized controlled trials， 2649 patients were included in the study,1342 cases in intervention group,1307 cases in control group.The intervention methods mainly included psychological counseling,psychological support,cognitive intervention and behavior intervention,intervention time for 6 to 8 weeks,followed up from 3 months to 6 months.Assessment tools of quality of life mainly were QLQ-C30,FACT-B and GQOLI-74.In addition to FACT-B score comparison results,the total score of QLQ-C30 (Z=4.60,P<0.01) and GQOLI-74 score (Z=3.20,P=0.001) comparison showed the quality of life of patients in intervention group was higher than that in control group,there was statistically significant difference (P<0.05).Conclusion:Psychological intervention could improve the quality of life of patients with postoperative breast cancer,but time and frequency of psychological intervention on postoperative breast cancer patients as well as the development and application of specific scale of quality of life to Chinese breast cancer patients need to be probed into further.

breast cancer;health related quality of life;psychological intervention;systematic evaluation

国家自然科学基金项目，编号：81502700。

周凯娜，讲师，博士研究生，单位：710061，西安交通大学；李津、李小妹(通讯作者)单位：710061，西安交通大学。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.008

1009-6493(2016)10C-3739-05

2016-01-26；

2016-09-18)

引用信息周凯娜,李津,李小妹.乳腺癌术后病人健康相关生活质量心理干预效果系统评价[J].护理研究,2016,30(10C):3739-3743.