前循环动脉动脉瘤夹闭术中动脉瘤破裂后影响手术效果的可能因素分析

郑中慧　高明明　孙志敏　贾文志　赵凤鸣　姚志刚　郝亮



前循环动脉动脉瘤夹闭术中动脉瘤破裂后影响手术效果的可能因素分析

郑中慧高明明孙志敏贾文志赵凤鸣姚志刚郝亮

目的分析前循环动脉动脉瘤夹闭术中因发生动脉瘤破裂(intraoperative aneurysm rupture，IAR)影响预后的可能因素。方法选取接受显微动脉瘤夹闭术的90例患者，在术后1、3及6个月对患者进行随访，并进行Glasgow评分，分析患者年龄、性别、动脉瘤大小、破裂位置、术前Hunt-Hess评级、高血压病史、术中临时阻断夹的应以及术中失血量用等因素进行单因素分析，并对具有统计学意义的影响因素进行Logistic多因素分析。结果在90例患者的动脉瘤夹闭术中，共有19例(占21.1%)患者的动脉瘤发生术中破裂，随访患者中Glasgow评分5分患者59例，4分患者16例，3分患者7例，2分患者4例，1分患者4例；影响IAR预后因素分析:IAR患者的年龄、性别、高血压病、动脉瘤大小、是否应用临时阻断夹以及术中失血量对于预后的影响均无统计学意义(P>0.05)；术前Hunt-Hess评级(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)与动脉瘤破裂位置(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)对IAR患者预后具有显著统计学意义。结论术前Hunt-Hess评级和动脉瘤破裂的位置都是导致IAR患者预后不良的因素，瘤颈部破裂是导致患者不良预后的主要因素，IAR患者的预后被多种因素所干扰。

前循环动脉动脉瘤夹闭术；动脉瘤破裂；Hunt-Hess评级

颅内动脉瘤(intracranial aneurysm,AN)是仅次于脑梗死和高血压性脑出血之后一种常见脑血管疾病，是人体的“定时炸弹”，其破裂后常导致蛛网膜下腔出血，病死率高达25%～60%[1-3]。动脉瘤的早期治疗至关重要，伴随医学技术不断进步，目前的手术治疗方式包括动脉瘤颈夹闭或结扎、动脉瘤孤立术以及介入治疗动脉瘤破裂(intraoperative aneurysm rupture，IAR)虽然随着科学技术的发展，其发生率已经明显降低在，一旦发生往往凶猛而难以控制，常导致死亡，据统计1个月内的病死率高达50%以上且存活的患者往往伴有严重的认知功能障碍[4]。因此，分析前循环动脉动脉瘤夹闭术中因发生IAR影响预后的可能因素，对指导该病的手术治疗具有重大的临床意义。本研究选取接受显微动脉瘤夹闭术的90例患者，分析患者临床资料与预后的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料病例来源于2012年6月至2014年6月在我院接受显微动脉瘤夹闭术的90例患者，共有99个动脉瘤。其中，男41例，女49例；年龄32～68岁，平均年龄(45.72±11.20)岁；高血压:43例；术前Hunt-Hess评级：0～Ⅲ组(69例,76.7%),Ⅳ～Ⅴ组(21例,23.3%)。动脉瘤位置:大脑中动脉动脉瘤27个；大脑前动脉动脉瘤6个；前交通动脉动脉瘤 40个；后交通动脉动脉瘤；21个颈内动脉动脉瘤5个；动脉瘤直径：≥7 mm者67例，<7 mm者23例。

1.2方法

1.2.1手术方法：对于不同位置动脉瘤采取不同入路,对大脑前动脉动脉瘤选择前纵裂入路，其他均选择经典侧裂入路。术中快速打开脑池释放脑压,然后暴露动脉瘤位置并夹闭瘤颈，其中共19例患者(占21.1%)的20个动脉瘤发生术中破裂，为夹闭动脉瘤，术中有48例患者采用临时阻断辅助进行，且发生IAR中8例使用，评估IAR患者术中失血量,其中13例患者失血量大于800 ml，6例患者失血量较少，且发生IAR患者动脉瘤直径≥7 mm者7例，术中生命体征稳定。

1.2.2破裂位置:术中发生IAR后根据破裂位置的不同采取相应的处理方法，术后经录像确定破裂点的位置与术时判断一致，其中IAR的位置包括顶部 5个、体部12 个及颈部3个。

1.2.3术后随访：在术后1、3及6个月对患者进行随访，并进行Glasgow评分[5]，5分患者59例，4分患者16例，3分患者7例，2分患者4例，1分患者4例。

1.3观察指标记录预后患者年龄、性别、动脉瘤大小、破裂位置、术前Hunt-Hess评级、高血压病史、术中临时阻断夹的应以及术中失血量用等情况。预后等级由Glasgow评分划为2组:预后好组(4～5分)共75例，预后差组(1～3分)共15例。在发生IAR患者中预后好15例，预后差组4例。

2　结果

2.1影响IAR预后因素IAR患者的年龄、性别、高血压、动脉瘤大小、是否应用临时阻断夹以及术中失血量对预后的影响均无统计学意义(P>0.05)。IAR患者的破裂位置对预后有影响,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　影响IAR预后因素　例(%)

2.2调整后的比值比和95%CI术前Hunt-Hess评级(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)与动脉瘤破裂位置(OR=42，95%CI=2.611～519.168，P<0.01)对IAR患者预后具有显著统计学意义。见表2。

表2　调整后的比值比和95%CI

3　讨论

AN是由于动脉壁部分的不正常扩张而引起的血管瘤状突起，其发病率估计为4 000/10万，绝大部分AN因为没有典型临床症状而无法被发现[6-10]。其最常见的并发症是蛛网膜下腔出血，病死率可达40%，即使未发生死亡常常伴有严重神经系统疾病[11-13]。IAR虽然随着科学技术的发展，其发生率已经明显降低，一旦发生往往凶猛而难以控制，常常导致死亡，据统计1个月内的病死率高达50%以上且存活的患者往往伴有严重的认知功能障碍[14]。因此，分析前循环动脉动脉瘤夹闭术中因发生IAR影响预后的可能因素，对指导该病的手术治疗具有重大的临床意义。

对于IAR患者而言，很多因素会对其预后产生一定程度的影响。研究表明，年龄、性别、动脉瘤大小、破裂位置、术前Hunt-Hess评级、高血压病史、术中临时阻断夹的应以及术中失血量等均具有不同程度的影响作用[15]。患者年龄对预后的影响有不同的观点，高龄患者的手术预后不好，大都是因为患者本身合并症较多，抗手术损伤的能力低[16]。在本研究中，年龄、性别以及高血压病对于预后的影响均没有统计学意义；高血压病是IAR发生的独立影响因子但并不影响IAR患者预后。Das等[17]研究发现，动脉瘤首次破裂与动脉瘤的大小无正比关系，且巨型动脉瘤的出血率最小，本研究中动脉瘤大小和是否应用临时阻断夹以及术中失血量对预后并不造成影响，Ayling等[18]研究成果也证实这点。 目前术前Hunt-hess评级是影响患者预后的一个关键性因素得到国际公认，且Hunt-hess分级越高，相对应的患者的预后就越差[19]，本研究术前Hunt-Hess评级(P<0.01，OR=42))对IAR患者预后具有显著统计学意义(P<0.05)；术前Hunt-Hess评级 0～Ⅲ级不良预后率(5.26%)明显低于Ⅳ～Ⅴ级(15.79%)，术前Hunt-Hess评级Ⅳ～Ⅴ级患者中3例发生动脉瘤瘤颈IAR。颈部动脉瘤破裂的仅有4例(20.05%)，最终仅1例患者术后恢复较好，这是由于瘤颈部破裂往往难以修补，导致出血量较多而不得不对此类IAR行动脉瘤的夹闭孤立。

综上所述，术前Hunt-Hess评级和动脉瘤破裂的位置都是导致IAR患者预后不良的因素，瘤颈部破裂是导致患者不良预后的主要因素，IAR患者的预后被多种因素所干扰。

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050031河北省石家庄市第三医院神经外科

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