舒芬太尼与地佐辛在经腹全子宫切除术中对牵拉反应的抑制作用比较

马涛　白文娟　郑军　李世多



舒芬太尼与地佐辛在经腹全子宫切除术中对牵拉反应的抑制作用比较

马涛白文娟郑军李世多

目的探索地佐辛与舒芬太尼对减轻全子宫切除术中牵拉反应的效果。方法选择择期进行全子宫切除术的患者75例，所有患者采用随机双盲对照法，按照采用防治药物不同分为舒芬太尼组，低剂量地佐辛组及高剂量地佐辛组，每组25例。切皮前分别给予3组患者不同药物，并对3个时间点[给药前(T1)，给药15 min(T2)和探查子宫时(T3)]的Rasmay评分、VAS评分、血流动力学指标及不良反应进行分析。结果低剂量地佐辛组在T2以及T3的Ramsay评分低于舒芬太尼组，而VAS评分则高于舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)，而组间平均动脉压、心率以及血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)；舒芬太尼组发生呼吸抑制10例，恶心3例；低剂量地佐辛组无1例出现不良反应；高剂量地佐辛组出现恶心和呼吸抑制各1例；牵拉反应方面，低剂量地佐辛组与舒芬太尼组和高剂量地佐辛组间差异有统计学意义(P<0.05)，而高剂量地佐辛组与舒芬太尼组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论地佐辛与舒芬太尼在减轻全子宫切除术牵拉反应中的作用相当，但地佐辛不良反应的发生率更少。

舒芬太尼；地佐辛；全子宫切除术；麻醉

全子宫切除术是女性常见的腹部手术，一般采用腰硬联合阻滞麻醉的方式。但因术中牵拉反应的发生率较高，常给手术操作以及患者预后造成妨碍，术中采取有效的药物治疗可以防治牵拉反应的发生。目前，临床上用于辅助椎管内麻醉预防牵拉反应的药物主要为阿片受体激动剂舒芬太尼、阿片受体激动-拮抗药地佐辛以及非阿片类镇痛药曲马多等[1-3]。文献报道曲马多致恶心、呕吐发生率高，而舒芬太尼虽然效果确切但可产生严重的呼吸抑制作用，均不利于手术操作和患者康复[4]。近年来，随着对药物机制的进一步研究，地佐辛作为阿片受体激动-拮抗剂，一方面可以产生脊髓镇痛作用，还可减少恶心、呕吐的发生率，目前已有研究报道了其对防治牵拉反应的确切效果，但与舒芬太尼的效果比较尚无定论[5,6]。因此，本研究通过对使用不同药物患者的牵拉反应以及不良反应进行分析，为临床选择药物抑制牵拉反应从而顺利进行全子宫切除术提供有力依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年12月至2016年1月于延安大学附属医院择期进行全子宫切除术的患者75例，纳入标准：患者均采用腰硬联合阻滞麻醉，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；无重度高血压以及心脏病；无糖尿病及严重肝肾疾病；无阿片类药物过敏史及成瘾史。所有患者采用随机双盲对照法，按照采用防治药物不同分为舒芬太尼组，低剂量地佐辛组以及高剂量地佐辛组，每组25例。2组年龄、体重指数、手术时间以及ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准并与患者或家属签署知情同意书。见表1。

　组别年龄(岁)体重指数(kg/m2)手术时间(min)ASA分级(例，Ⅰ/Ⅱ)舒芬太尼组51±623．4±2．1108±2315/10低剂量地佐辛组51±421．5±3．5110±1517/8高剂量地佐辛组50±422．6±1．7108±918/7　P值0．4570．6460．2850．112

1.2研究方法所有患者术前禁食禁水8 h，建立静脉通路后常规吸氧。患者行左侧卧位，腰2～3椎间隙进针穿刺注入0.5%罗哌卡因15 mg(江苏恒瑞医药股份有限公司)，置入硬膜外导管后改为平卧位。切皮前由麻醉医师向患者注入药物，舒芬太尼组使用 10 μg(溶于2 ml 0.9%氯化钠溶液)枸橼酸舒芬太尼(宜昌福药业有限责任公司)，低剂量地佐辛组注入5 mg(溶于2 ml 0.9%氯化钠溶液)地佐辛(杨子江药业集团有限公司)，而高剂量地佐辛组注入10 mg。术中密切关注血压变化，若出现恶心、呕吐等及时记录并处理。

1.3疗效评价由麻醉医师分为3个时间点[给药前(T1)，给药15 min(T2)和探查子宫时(T3)]对患者反应以及监测指标进行记录与评价，主要为Ramsay镇静评分、VAS镇痛评分、平均动脉压、心率以及血氧饱和度。Rasmay评分：1分：烦躁不安：2分：安静合作；3分：嗜睡，对指令反应敏捷；4分：睡眠状态，但可唤醒；5分：睡眠状态，反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒；VAS镇痛评分：0～3分：镇痛满意：3～5分：基本满意；5～10分：差。牵拉反应分级：0级：患者安静无痛及不适感，无恶心及呕吐；1级：轻度不适，恶心，无牵拉痛及呕吐：2级：诉恶心，轻度牵拉痛，无呕吐；3级：牵拉痛，明显有恶心、呕吐及鼓肠。

2　结果

2.13组患者Ramsay评分和VAS评分比较2组T2及T3时的Ramsy评分均明显高于T1时，VAS评分在T2时不变，而在T3时高于T1，差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，低剂量地佐辛组在T2以及T3时Ramsay评分低于舒芬太尼组，而VAS评分则高于舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)，而高剂量地佐辛组与舒芬太尼组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组患者Ramsay评分和VAS评分比较　n=25,分,

注：与T1比较，*P<0.05；与舒芬太尼组比较，#P<0.05

2.23组患者血流动力学指标比较组内比较，3组患者T1及T3时的平均动力压、心率以及血氧饱和度均低于T1，差异有统计学意义(P<0.05)，3组患者组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.33组患者牵拉反应和不良反应比较舒芬太尼组发生呼吸抑制10例，恶心3例；低剂量地佐辛组无1例出现不良反应；高剂量地佐辛组出现恶心和呼吸抑制各1例。牵拉反应的组间比较差异有统计学意义(χ2=23.984，P=0.001)。低剂量地佐辛组与舒芬太尼组和高剂量地佐辛组间差异有统计学意义(χ2=12.345，15.673；P=0.000，0.003)，而高剂量地佐辛组与舒芬太尼组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3　3组患者血流动力学指标比较　±s

注：与T1比较,*P<0.05

表4　3组患者牵拉反应比较　n=25,例(%)

3　讨论

全子宫切除术中牵拉腹膜以及韧带时极易兴奋迷走神经，使患者胃区胀痛、恶心呕吐甚至引发心肌气血，从而提高手术危险性。因此，提前进行牵拉反应的预防对于提高手术成功率、改善患者精神状态具有极为重要的意义[7-9]。本研究通过对使用不同药物进行预防牵拉反应的患者情况进行分析，发现地佐辛与舒芬太尼在抑制牵拉反应的效果上差异无统计学意义(P>0.05)，但可明显降低不良反应的发生率。

首先，我们利用Rasmay和VAS评分对两种药物的镇痛以及镇静效果进行评价，发现地佐辛的镇静和镇痛作用优于舒芬太尼组。可能的原因为地佐辛属于阿片生物碱类药物，其最初为典型的镇痛药，作用强大。药物通过激动阿片受体而发挥脊髓镇痛等作用，当血药浓度达到5～9 μg/ml时便可达到相当于吗啡的镇痛效果，在研究中发现其还具有超前镇痛效果，明显减少了患者的不适感[10,11]。其次，地佐辛对δ受体几乎无活性，很少产生烦躁焦虑等不适感[12]。而研究中高低剂量产生的差异可能因为地佐辛以剂量依赖的方式对患者内环境产生影响，大剂量的地佐辛过量的激活了相关受体，某种程度上增加了不良反应的发生率[13,14]。以上结果提示地佐辛与舒芬太尼相比镇静和镇痛作用更强且具有剂量依赖性，临床医师在使用时应选择适宜剂量，以免不良反应的发生。

其次，我们对患者的血流动力学指标进行评价分析，其结果显示地佐辛与舒芬太尼相比具有相同的稳定血流动力学的作用。地佐辛的药理特点为起效快、镇痛时间持久，与舒芬太尼相比其虽然在体内能够迅速吸收、分布，但半衰期长清除缓慢[15]。因此，在体内可较长时间的保持稳定状态从而使患者的呼吸、血压以及血氧饱和度波动幅度降低[16]。此作用使患者术中状态处于最佳，能够有效的降低手术风险，以上结果提示医生应合理评估患者的手术状态，合理选用舒芬太尼或地佐辛稳定全子宫切除术中的血流动力学状态。

最后，本研究对药物预防牵拉反应的作用以及不良反应发生率进行比较，结果表明舒芬太尼组与高剂量地佐辛组效果相近，且优于低剂量地佐辛组。在不良反应进行分析时，发现舒芬太尼组多例出现呼吸抑制，而地佐辛组出现不良反应患者数明显降低。原因可能是因为与舒芬太尼相比，地佐辛不产生典型的μ受体依赖，可调节胃肠平滑肌使之松弛而减少恶心、呕吐的发生率[17, 18]。另一方面，其改善代谢以及稳定血流动力学的特点也可减少呼吸抑制的发生且具有明显的镇静和镇痛作用，这意味着地佐辛可广泛应用于临床预防全子宫切除术中不良反应的反生[19]。

虽然地佐辛在术后镇痛、超前镇痛以及预防牵拉反应等多个临床领域得到了广泛应用，但根据个人情况选择合理剂量进行治疗还需要进一步探索。目前，结果仅证明了地佐辛的应用可以有效降低牵拉反应的发生，但其对其他器官组织的影响是否会影响到手术的成功率还亟待解决[20]。困此，应采取更全面的评价方式分析更多的病例以期为临床应用开拓新思路。

综上所述，本研究通过全子宫切除术患者术前以及术中的各项指标的收集分析，成功证明了地佐辛与舒芬太尼在减轻全子宫切除术牵拉反应中的作用比较，与舒芬太尼相比其效果相当，但不良反应的发生率更少，因此可作为有效预防药物被广泛推广。

1赵永军.不同剂量地佐辛预防鼻道手术全身麻醉苏醒期不良反应的效果评价.临床误诊误治,2015,28:102-105.

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6Li X,Xia Q,Li W.Comparison of the effects of dezocine,fentanyl, and placebo on emergence agitation after sevoflurane anesthesia in children.Int J Clin Pharmacol Ther,2015,53:241-246.

7Li CW,Li YD,Tian HT,et al.Dexmedetomidine-midazolam versus Sufentanil-midazolam for awake fiberopticNasotracheal Intubation:a randomized double-blind study.Chin Med J (Engl),2015,128:3143-3148.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.024

716000陕西省延安市，延安大学附属医院麻醉科(马涛、白文娟、郑军)；陕西省延安市中心医院麻醉科(李世多)

白文娟，716000陕西省延安市，延安大学附属医院麻醉科；E-mail：baiwenjuansmile@126.com

R 971.2

A

1002-7386(2016)21-3284-03

2016-03-10)