惊恐障碍临床路径的应用效果分析

张　娜，徐美英，沈鑫华，张建国，李　伟，蒋娟芬，钱国英，陈海勤，杨剑虹，杨胜良，陈　静

(1.浙江省湖州市第三人民医院，浙江湖州　313000；2.湖州师范学院，浙江湖州　313000)



惊恐障碍临床路径的应用效果分析

张娜1，徐美英1，沈鑫华1，张建国2，李伟2，蒋娟芬1，钱国英1，陈海勤1，杨剑虹1，杨胜良1，陈静1

(1.浙江省湖州市第三人民医院，浙江湖州313000；2.湖州师范学院，浙江湖州313000)

目的评价临床路径应用于住院惊恐障碍患者的诊疗护理效果。方法依据随机数字表将62例惊恐障碍患者分为观察组30例和对照组32例。观察组采用临床路径管理模式进行诊疗护理，对照组采取常规诊疗护理。评价指标为平均住院时间、平均住院费用、治疗效果、患者满意度和医护人员满意度。结果两组痊愈率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组却提早1周时间达到了与对照组相似的结果；观察组的平均住院时间和住院总费用显著低于对照组(P<0.05)；观察组患者满意度优于对照组(P<0.05)；医务人员对路径的实施效果持肯定态度，对路径信息化完善程度及减少工作量方面不满意。结论临床路径可以应用于住院惊恐障碍患者。

惊恐障碍；临床路径；效果评价doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.020

关于精神疾病是否可以采用临床路径进行管理现仍存在争议。一些研究者认为由于精神疾病的复杂性、个体性和易变性，所以不适合使用临床路径[1]，对于路径实施效果的有效性也缺乏足够的证据[2]。Evans-Lacko等[2]分析了8项有关精神疾病临床路径的研究，结果显示研究本身的科学性较差，而且路径实施结果喜忧参半。但也有研究者认为临床路径可应用于精神疾病，以此缩短患者住院时间，降低住院费用，提高医疗护理质量和患者的满意度[3-4]。分析各类精神疾病，其中惊恐障碍(panic disorder，PD)是一种常见的焦虑障碍，患者惊恐发作时常出现呼吸困难、心悸、胸痛或不适、梗死感或窒息感，并伴有强烈的濒死感或失控感[5]。该疾病治疗护理差异较小，并有相应的治疗指南[6-7]，可以考虑为其制定临床路径规范化流程。2014年1月至6月，笔者对30例PD患者实施临床路径式管理，效果较好，现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象本研究经湖州市第三人民医院医学伦理委员会审核批准。入组标准：湖州市第三人民医院住院患者，符合ICD-10惊恐障碍的诊断标准[8]；年龄18～65岁，男女不限；汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]评分≥14分；入组前3周至少每周惊恐发作1次，每次发作时至少有4条核心症状；同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理亦不影响第一诊断者；自愿参加，可主动配合各项诊疗护理工作，并签署知情同意书。排除标准：病情复杂，合并严重或不稳定的躯体疾病如风湿性心脏病、冠心病、嗜铬细胞瘤等，药物依赖，妊娠或哺乳期妇女。脱落标准：由于各种原因不能按规定方案完成研究的受试者。符合入组和排除标准患者75例，依据随机数字表分为观察组38例和对照组37例，研究过程脱落13例，其中观察组脱落8例(未严格遵守路径要求脱落3例、合并躯体疾病1例、合并其他精神疾病1例、症状加重1例、资料不全2例)，对照组脱落5例(合并其他精神疾病1例、症状加重1例、资料不全3例)，最终完成研究并纳入统计分析为观察组30例、对照组32例。两组患者一般资料见表1。

表1　两组患者一般资料比较

注：1)中位数

1.2方法

1.2.1对照组采用常规诊疗护理。在治疗、护理、检查项目、住院天数等方面不做统一规定。

1.2.2观察组采用临床路径管理模式进行诊疗护理。

1.2.2.1成立小组为确保临床路径研究的顺利进行，成立了路径指导与实施2个小组，并明确了小组成员组成和人员分工。指导小组由医院院长、质管科科长、医教科科长、护理部主任、心身科主任组成；实施小组主要由心身科副主任、护士长、主管医生和责任护士组成。路径指导小组职责：负责审定路径实施方案，指导路径实施，进行路径实施的质量控制，组织对路径小组人员进行培训。实施小组职责：拟定路径文本，严格按照路径进行诊疗护理；提出路径文本的修改建议，并与指导小组共同讨论，确定具体修改意见；进行相关资料的收集、整理与分析，并对路径实施效果进行评价。

1.2.2.2制定PD临床路径表在文献回顾、病历回顾的基础上结合临床专家的意见和建议，以循证医学为原则制定PD临床路径表，该表时间顺序规定患者每个住院时间段该做的诊疗护理工作，内容包括主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变异记录及护士签名和医生签名。PD主要护理工作路径表见表2。

表2　PD主要护理工作路径表

表2(续)

表2(续)

1.2.2.3实施为了严格按照路径表内容对患者进行诊疗护理，医院将 PD临床路径表导入电脑，形成电子路径表单，实施小组成员需要在规定的时间段内将已实施的内容在电子路径表单相应位置上打钩，如果超过规定时间没有打钩，将无法进行接下去的操作。实施过程严格按照既定的纳入标准，选择合适的患者；入组患者从入院到出院严格按照路径表的流程进行评估、检查、用药、护理，各部门做好配合；小组成员内部定期沟通交流，掌握患者整体情况，使患者管理能按计划顺利进行。

1.2.2.4追溯和完善在实施 PD临床路径过程，分析每例患者变异情况，并定期对变异进行汇总，查明原因，针对不同原因采取相应对策，使路径不断完善。

1.3观察指标观察两组患者住院时间、住院费用、治疗效果、患者满意度和医护人员满意度。治疗效果包括治疗有效率、痊愈率，惊恐相关症状量表(PASS)[10]，HAMA和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[11]评分。PASS、HAMA、HAMD量表评定由本院临床心理科工作人员面对面进行评定，评定方法采用单盲法。

1.3.1治疗有效率和痊愈率以惊恐发作次数减少50%以上定义为治疗有效，以惊恐发作完全消失定义为治疗痊愈[12]。

1.3.2PASS是用来评定PD核心症状严重程度的量表，共8项内容。前4项分别是情境性发作次数和平均程度及自发性发作次数和平均程度，采用0～3分的4级评分法；第5项是预期性焦虑上周占总觉醒时间平均百分率，采用0～4分的5级评分法；第6项是预期性焦虑上周占总觉醒时间平均强度，采用0～3分的4级评分法；第7项是恐惧回避总评分，采用0～5分的6级评分法；PASS总分为前7项得分之和。第8项为附加项，记录此次调查前1周的惊恐发作总次数[10]。入组前及出院时，对两组患者进行PASS评定。

1.3.3HAMA用来评定患者躯体及精神焦虑程度。HAMA共有14条目，采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：0分无症状，1分轻，2分中等(有肯定的症状，但不影响生活与活动)，3分重(症状重，需加以处理或已影响生活活动)，4分极重(症状极重，严重影响其生活)。总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状[9]。入组前、治疗1周末、治疗2周末、治疗3周末及出院时，对两组患者进行HAMA 评定。

1.3.4HAMD用来评估患者合并抑郁的严重程度。本文采用HAMD17项版本进行评定。HAMD的17条目大多数采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：0分无症状，1分轻度，2分中度，3分重度，4分极重度；第4、5、6、12、13、14、16、17条目采用0～2分的3级评分法：0分无症状，1分轻-中度，2分重度。总分超过24分为重度抑郁，超过17分为中度抑郁，超过7分为轻度抑郁，如小于7分，便没有抑郁症状[11]。入组前、治疗1周末、治疗2周末、治疗3周末及出院时，对两组患者进行HAMD 评定。

1.3.5患者满意度参考相关文献[13]，自制患者满意度调查表，调查内容包括医生技术水平、护士沟通能力、医疗辅助科室、病情变化时医务人员是否及时处理、出院康复指导和医院收费等方面，共15条目，每条目以不满意、较不满意、一般、较满意、满意5个层次进行评定，分别记1～5分，得分越高代表患者对医护服务满意度越高。患者出院时，实施小组成员对两组患者进行患者满意度调查，发放调查表62份，回收有效调查表62份，回收有效率100%。

1.3.6医护人员满意度参考相关文献[14]自制医护人员满意度调查表，调查内容包括对路径模板及信息化完善程度、保障医疗安全、改善医疗质量、缩短平均住院日和控制医疗费用、束缚医生的诊疗能力和提高医务人员收入等，每方面以不满意、较不满意、一般、较满意、满意5个层次进行评定。在本阶段研究结束时，对参加临床路径诊疗、护理工作的6名医生和12名护士进行医护人员满意度调查，发放调查表18份，回收有效调查表18份，回收有效率100%。

2　结　　果

2.1两组患者治疗有效率及痊愈率的比较见表3。

表3　两组患者治疗有效率及痊愈率的比较　例(%)

2.2两组患者不同时间段PASS评分的比较见表4。

2.3两组患者不同时间段HAMA评分的比较见表5。

表5　两组患者不同时间段HAMA评分的比较 分

2.4两组患者不同时间段HAMD评分的比较见表6。

表6　两组患者不同时间段HAMD评分的比较 分

2.5两组患者住院天数和费用的比较见表7。

表7　两组患者住院天数和费用的比较

2.6两组患者对诊疗护理工作满意度的比较见表8。

2.7医护人员对实施PD临床路径管理模式的满意度比较见表9。调查18名医护人员，对实施PD临床路径较满意，其中对规范医疗行为的作用与对保障医疗安全的作用的满意构成比为56%。

表8　两组患者满意度比较 分

表9　医护人员对实施PD临床路径管理模式的满意度(n=18) %(构成比)

3　讨　　论

3.1PD适合开展临床路径管理模式护理临床路径现应用于全世界多数医疗系统中，被视为临床管理的主要工具，使治疗护理标准化、规范化，确保治疗和护理基于最新的证据和研究[15]。这种基于标准化证据实施的多学科协作诊疗护理，可改善患者预后、优化医疗护理服务[3,16-17]。临床路径的应用和研究中，通常首选发病率高、住院费用高、手术或处置方式差异小的病种。PD是一种常见的急性焦虑障碍，年患病率为2.7%[18]，终生患病率为4.7%[19]。该疾病导致极大的疾病负担、较高的医疗费用和大量医疗资源的浪费，给患者、家庭及社会带来严重影响。且该疾病医疗、护理处置差异小，国内外均给出规范化治疗程序[6-7]。 传统诊疗护理模式可能存在不及时、不合理的检查，治疗用药剂量滴定调整较慢或不科学，或合用疗效不确定的中成药等问题。本研究对住院PD患者进行临床路径护理，是基于规范化管理(临床路径表和电脑严控实施诊疗护理时间)对治疗和检查项目做了相应的限定，有效控制了不必要的医疗服务，降低了医疗、护理行为的随意性，使其规范化、及时化，并且通过多学科团队合作，使患者在最短时间内完成规定的治疗、检查及护理，有利于疾病治疗，从而保证治疗顺利，进而稳定疾病，缩短了无效住院日；住院天数的缩短、住院费用的降低及医务人员主动提供有关医疗护理计划的相关知识信息，增加患者及家属依从性，提高了患者及家属的满意度。本研究显示，观察组和对照组的治疗有效率分别为93.3%和90.6%，痊愈率分别为86.7%和84.4%，两组比较无统计学意义；观察组在住院天数、检查费用和药物费用上均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组日平均住院费用稍高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，但住院总费用观察组显著低于对照组(P<0.05)；观察组患者满意度高于对照组，经比较，差异有统计学意义；观察组出院惊恐相关症状改善与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者焦虑、抑郁的改善却提早1周达到了与对照组相似的结果，这有效验证了临床路径规范化管理可适用于PD这一疾病。

3.2医护人员满意度分析及本研究存在不足对于路径管理模式的满意度调查多数只是涉及患者方面，较少涉及实施主体-医务人员[20]。所以，本研究就医护人员满意度进行了调查，大多医护人员对于路径实施效果持肯定态度，但由于医护人员需要额外填写电子路径表单，而电子表单相关软件的编写存在瑕疵，所以部分医护人员对路径信息化完善程度和减少医务人员工作量方面不满意。Evans-Lacko等[21]认为，路径实施的障碍与工作人员、医院各方面水平和患者特点有关，但主要与临床医生有关。Cabana等[22]也认为路径实施的障碍与临床医生的知识、态度和行为有关。所以，探讨如何提高医护人员的满意度和积极性，如将路径内容整合到常规诊疗护理中、建立相应的激励政策和约束机制并依托信息系统是研究的重点问题。本研究的不足之处还有对于卫生经济学指标分析不全面，应进一步考虑到患者的间接费用和医院投入成本情况，综合考虑才能得到更有说服力的结果。

(致谢：感谢湖州师范学院医学院统计学教研室王春生副教授对本研究设计和数据分析提供的帮助！)

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张娜(1989-)，女，硕士，护师.

2016-08-02

徐美英，浙江省湖州市第三人民医院

R197.323.2

C

1671-9875(2016)10-0983-06

湖州市科技计划项目，编号：2013GY27