超声定位与神经刺激器在小儿臂丛神经阻滞麻醉中的效果观察

吴天英

超声定位与神经刺激器在小儿臂丛神经阻滞麻醉中的效果观察

吴天英

目的探讨超声定位和神经刺激器对小儿臂丛神经阻滞麻醉的效果及优势。方法选取上肢手术患儿36例，分为观察组和对照组各18例。对照组在神经刺激器定位下进行麻醉，观察组在超声定位下进行麻醉。比较两组麻醉完成时间、麻醉效果及不良反应等。结果观察组麻醉完成时间及麻醉起效时间均较对照组明显较短，观察组用药剂量较对照组明显减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组麻醉效果优16例，良2例，优良率100.00%；对照组优11例，良3例，无效4例，优良率77.78%；两组差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组血肿3例，毒性反应1例，交感神经阻滞1例，不良反应发生率27.78%；观察组无不良反应发生；两组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论超声定位下行小儿臂丛神经阻滞麻醉能够明显改善麻醉效果，减少麻醉完成时间、麻醉药物用量及麻醉起效时间，降低麻醉相关不良反应的发生率，值得临床推广。

超声定位；神经刺激器；小儿；臂丛神经阻滞麻醉；麻醉效果

小儿上肢手术行臂丛神经阻滞时，由于患儿恐惧、哭闹，大多不配合，一般先行基础麻醉，然后进行臂丛神经阻滞。由于缺乏患儿的合作，传统的盲探式臂丛神经阻滞，阻滞不全的发生率很高。本研究使用B超定位和神经刺激器，在术前药物的辅助下，不必患儿主观配合，特别是B超定位在可视下完成臂丛神经阻滞安全、准确，取得较好效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.l一般资料选取2014年7月至2015年11月浙江省常山县人民医院收治的36例行上臂和肩关节手术患儿。手术种类：手外伤和尺肱骨骨折13例，上臂取内固定10例，取异物6例，上臂大清创7例。纳入标准：（1）年龄6～12岁；（2）经临床检查证实需要实施手术者；（3）美国麻醉师协会（ASA）评分I～II级。排除：（1）具有麻醉药物过敏史者；（2）神经阻滞禁忌者。本研究由当地伦理协会批准并全程跟踪，患者及监护人自愿参与，并签写知情同意书。根据麻醉方法不同分为观察组和对照组，各18例。观察组男12例，女6例；年龄4～ 12岁，平均（6.2±2.1）岁；平均体质量（21±3.2）kg。对照组男14例，女4例；年龄4～12岁，平均（6.8±2.5）岁；平均体质量（22±2.2）kg。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法两组患儿常规术前肌注鲁米那2mg/kg、阿托品0.02 mg/kg。进入手术室后，监测血压（BP）、脉搏（R）、心电图（EKG）、氧饱和度（SPO2）。均肌注氯胺酮和咪达唑仑复合液0.13ml/kg（复合液配制：15 mg/3 ml咪达唑仑与100 mg/2 ml氯胺酮混合共5 ml）基础麻醉，患儿入睡后再行臂丛阻滞。观察组：患儿取仰卧体位，头偏转向健侧，充分暴露患侧的颈部，在美国GEVolusonE8型多功能彩色多普勒超声诊断仪引导下，7.5～10Hz线阵探头在患肢锁骨上获取臂丛神经横切面及纵切面的图像，在此清晰定位神经血管情况下，碘伏消毒，局部麻醉，穿刺针缓慢进针，避开血管到达鞘内，在确保未刺入血管的情况下，将麻药少量分次注入，直至在超声下显示神经完全浸润。对照组连接德国贝朗公司生产的STIMUPLEX-DIG型神经刺激仪，进针点附近贴一普通电极，与刺激仪正极相连，用带绝缘外套的一次性专用针头联于刺激仪负极，接好注射器。注射器内先抽好局部麻醉药物。根据体表标志，在前斜角肌和中斜角肌之间进针，进针后调整刺激仪电流为1mA，频率为50Hz，缓慢进针，当上肢肌肉（主要为三角肌、二头肌）出现节律性收缩时，固定针头，电流调低至0.4mA仍有肌肉收缩，回抽无血、无液，注射麻醉药物（1%利多卡因和0.1%丁卡因混合液）1 ml/kg。

1.3观察指标（1）阻滞操作完成时间。（2）麻醉起效时间：以针尖刺皮肤无体动为阻滞起效时间。（3）麻醉阻滞优良率，优：切皮及术中患儿安静无痛，无任何体动，顺利完成手术；良：术中轻微体动，静脉追加部分配好的基础麻醉药后患儿安静，可完成手术；无效：术中从切皮开始即体动明显，追加基础麻醉药无效，需改用全身麻醉，阻滞优良率=（优+良）/总例数×100%。（4）并发症发生率。根据患儿的临床症状及临床化验检查记录不良反应（Honer综合征、局部麻醉药毒性反应、血肿及气胸）的发生情况。

1.4统计方法采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组麻醉完成时间及麻醉起效时间均较对照组明显短，观察组用药剂量较对照组明显减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。观察组麻醉效果优16例，良2例，优良率100.00%；对照组优11例，良3例，无效4例，优良率77.78%；两组差异有统计学意义（X2=4.50，P＜0.05）。对照组血肿3例，毒性反应1例，交感神经阻滞1例，不良反应发生率27.78%；观察组无不良反应发生；两组差异有统计学意义（X2=5.81，P＜0.05）。

3　讨论

臂丛神经阻滞麻醉在成人中具有麻醉效果确切、操作简单等特点，在临床上应用广泛。大多数上肢手术患者根据手术部位和是否应用止血带可选择不同路径的臂丛神经阻滞。上臂、肩部和肩关节主要由C5、C6脊神经支配，单独经肌间沟臂丛阻滞可满足手术要求。传统的臂丛神经阻滞是盲探式操作，阻滞成功依赖于患者的合作及能否及时准确叙说异感等因素。小儿患者由于恐惧、哭闹及配合不佳等原因，难以准确定位臂丛神经，也容易出现神经损伤和刺破血管致颈部血肿［1］，局部麻醉药误入血管引起局部麻醉药中毒等并发症，严重者危及患儿生命。采用神经刺激仪定位进行臂丛麻醉，成功率高［2］，但其穿刺仍有盲目性，对于经验不足的青年麻醉医师免不了反复穿刺，也不能完全避免刺破血管。临床中在神经刺激仪定位下臂丛阻滞，仍有阻滞不全发生。神经刺激仪的电流对神经本身有损伤［2］，有实验已证实用20mA的电流直接刺激神经引起外周神经电损伤；刺激针直接刺入臂丛神经也不能完全避免。

表1　两组麻醉完成时间、麻醉药用量及麻醉起效时间比较

相对而言，在彩色超声设备定位下，能够清晰显现出血管及神经结构，对于肥胖或畸形患者也可以降低穿刺针损伤神经、血管以及刺入胸腔的风险，亦避免了麻醉药物注入神经血管的风险，有效避免头痛、头晕及耳鸣等中枢神经中毒症状及血压异常、心率异常等外周系统中毒反应［3-4］。研究发现［5］，超声定位运用于臂丛神经阻滞麻醉中，能更加清楚的在麻醉时定位神经及血管。B超在手术室的运用为臂丛神经阻滞定位提供了客观依据，根据超声引导随时可调整进针路径，直视操作，穿刺针可避开血管，减少局部麻醉药误入血管引起的中毒反应和局部血肿的发生。在直视下根据局部麻醉药在臂丛神经周围的扩散情况，调整局部麻醉药的用量，提高阻滞的成功率。作为护理人员，应协助麻醉医师做好患者的安抚，保证液体的通畅，并做好监护工作。

本研究显示，超声定位下行小儿臂丛神经阻滞麻醉能够明显改善麻醉效果，减少麻醉完成时间、麻醉药物用量及麻醉起效时间，降低麻醉相关的不良反应发生率，值得临床推广。

［1］蒋智东，吴新民.神经刺激器在臂丛神经阻滞中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2002，18（3）:132.

［2］孙广运，舒运兵，周力平，等.神经刺激器在110例小儿臂丛麻醉中的应用［J］.川北医学院学报，2006，21（1）:51-52.

［3］Solanki SL，Jain A，Makkar JK，et al.Severestridor andmarkedrespiratorydifficulty after right-sided supraclavicular brachial plexusblock［J］.JAnesth，2011，25（2）:305-307.

［4］Braga NM，Brito M Jr，da Silva JM，et al. Differentultrasonicvibrationprotocolsand their effects on retention of post-and-core torootcanal［J］.GenDent，2013，6l（5）:40-42.

［5］GeiserT，LangD，NeuburgerM，etal.Perivascular brachial plexus block.Ultrasound versusnervestimulator［J］.Anaesthesist，2011，60（7）:617-624.

（本文编辑：陈志翔）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.039

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2016-01-10