双Endobutton钢板修复治疗Rockwood III度及以上肩锁关节脱位疗效分析

俞冲

双Endobutton钢板修复治疗Rockwood III度及以上肩锁关节脱位疗效分析

俞冲

目的探讨双Endobutton钢板治疗RockwoodIII度及以上肩锁关节脱位的疗效。方法56例RockwoodIII度及以上肩锁关节脱位的患者，采用双Endobutton钢板进行喙锁韧带重建治疗，观察其疗效。结果56例患者均获随访，随访期为6～19个月，术前及末次随访结果显示，Constant-Murley总评分及各分项评分手术前后差异均有统计学意义（均P＜0.01）。末次随访时采用Lazzcano评价疗效，优40例，良14例，差2例，优良率96.4%。结论双Endobutton钢板固定修复治疗RockwoodIII度及以上肩锁关节脱位，术后关节功能恢复良好。

肩锁关节脱位；Endobutton钢板

肩锁关节损伤是一类常见损伤，发病率为3‰～4‰，尤以年轻男性高发［1］；直接和间接暴力都会引起肩锁关节损伤［2］。目前临床上对于Rockwood I～II度肩锁关节脱位损伤行保守治疗的意见较为统一，而对于III度损伤应行保守还是手术治疗仍存在争议［3］。Steven［4］在2007年报道用双Endobutton钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，取得满意效果。近年来，杭州市萧山区中医院采用双Endobutton钢板重建喙锁韧带治疗修复Rockwood III度及以上肩锁关节脱位，效果满意。报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2009年3月到2014年4月杭州市萧山区中医院收治肩锁关节脱位患者56例，男26例，女30例；年龄34～52岁，平均（42.5±3.6）岁；损伤原因为车祸伤19例，坠落伤15例，跌伤22例。按照Rockwood分型，Ⅲ型33例，Ⅳ级及以上23例。所有患者均为闭合性骨折，受伤时间3～14d，平均7 d；均未合并血管神经损伤，受伤至手术时间4～19 d，平均7d。患者术前常规均采用肩锁关节Zanca位摄片［5］。

1.2手术方法患者采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，取沙滩椅位。用手术标记笔勾绘出肩锁关节和喙突。将头偏向健侧，在锁骨上分别取两个小切口，取锁骨喙突矢状位垂线部长约1.5cm横行切口及锁骨肩峰部约2 cm切口。在喙突前方取2.0 cm纵行切口。先暴露肩锁关节，可以观察到肩锁韧带完全撕裂，清理肩锁关节间隙破碎的软骨盘。将肩锁关节复位后，用2 mm直径的克氏针从肩胛骨肩峰端至锁骨肩峰端暂时固定。从喙突前方切口进入暴露喙突，用骨膜剥离子仔细将其周围的软组织推开，注意不要损伤喙突内侧重要血管。以通过膝关节交叉韧带瞄准器自锁骨上向喙突基底部打入导针，电透后位置理想，用4.5 mm的空心钻扩孔，然后用测深器测量从锁骨表面到喙突底部的长度，据此选择合适的袢钢板。取2条跟腱缝合线穿过袢钢板备用。袢一侧用双股跟腱缝合线线穿过作为牵引线。取硬膜外导针穿双股直径0.4 mm钢丝从锁骨和喙突预钻的孔道进行引导，使钢板横于喙突的下表面。另取一不带袢钢板，将中间2孔用双股跟腱线线穿过，然后将Endobutton钢板横穿过袢的下方。打结固定。在Endobutton钢板外侧1.0cm处锁骨开孔将原预留在喙突下表面的双股跟腱线分别从开孔处及其前方引出打结固定。然后再将该线与锁骨上钢板的第一条引导线打结。使修复后成为稳定的三角形形态。

1.3术后处理术后功能锻炼可以采用口服或静脉药物等方法镇痛，2周内给予颈腕吊带悬吊保护。术后第2天疼痛缓解后开始进行肩关节钟摆锻炼；术后2周开始被动外展、前屈锻炼，范围不超过90°；2周后开始主动外展、上举及旋转功能锻炼；6周内逐渐达到全范围肩关节活动；术后8周内避免提拉重物。

1.4术后随访及观察方法术后通过电话调查和门诊复查进行随访。术后3d及6个月分别摄标准的Zanca位片。根据Constant-Murley［6］和Lazzcano标准评分［7］评价患者功能恢复情况，Constant-Murley评分包括疼痛、日常活动、患侧手能达到位置、肩关节外展、肩关节前屈、肩关节外旋、肩关节内旋及力量测试8项。Lazzcano标准：优，肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动正常，恢复原工作；良，肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到180°；差，活动时疼痛，肩关节活动时明显障碍、力量减弱。

1.5统计方法数据采用SPSS19.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

56例患者均获随访，随访期为6～19个月，平均13个月。术前及末次随访结果显示，Constant-Murley总评分及各分项评分手术前后差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。末次随访时采用Lazzcano评价疗效，优40例，良14例，差2例，优良率96.4%。术后均未出现伤口感染，由于较早行功能锻炼，所有患者均未出现肩关节粘连。

表1　手术前后Constant-Murley评分比较（=56）分

3　讨论

肩锁关节是一个微动而不稳定的关节，是一个平面关节，可做各方向的微动运动。Saier等［8］研究发现，重建肩锁韧带和喙锁韧带对肩关节的水平稳定性至关重要。Sewell等［9］研究发现，无论是轻微还是显著应力移位，肩锁韧带都是对抗向后移位和向后轴向移位的有效力量，在切断肩锁关节囊后，锁骨将发生100%前、后移位。Modi等［10］通过对比不同的手术方式治疗肩锁关节脱位的疗效后认为，无论采用自体或人工材料，肩关节韧带的解剖修复对手术效果至关重要，因为它对维持肩关节的水平和垂直稳定性起着重要作用。

目前肩锁关节脱位手术治疗的方法很多，但保持满意复位的手术方法必须满足以下条件：（1）清除肩锁关节内的瘢痕组织及软骨碎片，达到有效复位；（2）重建肩关节的纵向与水平稳定；（3）施行可靠的固定直至修复的韧带牢固愈合。Rockwood发现上肢在完全或接近完全上举时，锁骨会有40°～50°的向上旋转和肩胛骨的同步的下旋，这种现象被定义为锁骨肩胛骨的节律运动［11］。克氏针、Bosworth螺钉或者是钩钢板等刚性固定，往往牺牲了肩锁关节的活动。术后随着上肢的反复上举，内固定物在周期性载荷的作用下会出现很多并发症，比如克氏针游走至颈部甚至胸腔、固定喙锁的Bosworth钉松动退钉，锁骨钩钢板则会引起肩关节僵硬、肩峰撞击、骨溶解和应力骨折等一系列问题［12］。

笔者采用双Endobutton钢板锥状韧带与斜方韧带重建固定，重建了肩关节的纵向与水平稳定，可靠的固定，修复的韧带牢固愈合。在维持复位的同时，允许锁骨和肩胛骨在上肢上举的过程中存在节律性运动，更符合肩锁关节的生理，患者早期就能进行关节功能锻炼，大大降低了关节粘连等风险及并发症。

综上所述，双Endobutton钢板锥状韧带与斜方韧带重建固定为肩锁关节提供临时的稳定，为瘢痕愈合提供时间，是治疗新鲜肩锁关节脱位的理想方法。

［1］Salter EG，Nasca R，ShelleyB.Anatomical observations on the acromioclavicular joint and supporting ligaments［J］.Am J Sports Med，1987，15（3）:199-206.

［2］Debski RE，Parsons IM，Fenwiek J，et a1.

Ligamentmechanicsduringthreedegreeof freedom motion at the acromioclavicular joint［J］.AnnBiomedEng，2000，28（6）:612-618.

［3］Nissen CW，Chatterjee A.Type III acromioclavicularseparation:Resultsofarecent surveyonitsmanagement［J］.AmJOrthop，2007，36（2）:89-93.

［4］Steven S.Double Endobutton technique for repair of complete acromio-clavicular jointdislocations［J］.TechniquesinShoulder &Elbow Surgery，2007，8（4）:175-179.

［5］Tauber M，Koller H，Hitzl W，et al.Dynamic radiologic evaluation of horizontal instabilityinacuteacromioclavicular joint dislocations［J］.Am J Sports Med，2010，38（6）:1188-1195.

［6］Constant CR，MurleyAH.A clinical methodof functional assessment of the shoulder［J］.ClinOahopRelatRes，1987，214:160-164.［7］Neviaser JS.Acromioelavicular dislocation treated by transference of the coracoacromial ligament:a long-term follow up in a series of 112 cases［J］.Clin Orthop Relat Res，1968，58:57-68

［8］Saier T，Venjakob AJ，Minzlaff P，et al. Valueofadditionalacromioclavicularcerclage forhorizontalstabilityincompleteacromioclavicular separation:a biomechanical study［J］.J KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2015，23（5）:1498-1505.

［9］Sewell MD，Al-Hadithy N，Le Leu A，et al.Instabilityof thesternoclavicular joint: current concepts in classification，treatmentandoutcomes［J］.BoneJointJ，2013，95（6）:721-731.

［10］Modi CS，Beazley J，Zywiel MG，et al. Controversiesrelatingtothemanagementof acromioclavicular joint dislocations［J］.Bone Joint J，2013，95（12）:1595-1602.

［11］Nissen CW，Chatterjee A.Type III acromioclavicular separation:Results of a recent survey on its management［J］.Am J Orthop，2007，36（2）:89-93.

［12］Athanasios K，Andreas M，Constantinos D，et al.Results using the AO hook plate for dislocation of the acromioclavicular joint［J］.Expert Rev Med Device，2008，5（5）: 567-572.

（本文编辑：钟美春）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.029

R684.7

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2015-08-11