门急诊处方点评典型案例分析与工作模式思考

周歧骥，周娟，徐灵源，郭小葆，曾春，刘春荣，刘承统

（1.右江民族医学院附属医院，广西百色533000；2.右江民族医学院药学系，广西百色533000）

门急诊处方点评典型案例分析与工作模式思考

周歧骥1，周娟2，徐灵源1，郭小葆1，曾春1，刘春荣1，刘承统1

（1.右江民族医学院附属医院，广西百色533000；2.右江民族医学院药学系，广西百色533000）

目的分析医院处方点评中存在的典型问题及有针对性地提出建议，促进临床合理用药。方法采用回顾性分析方法，统计2013年7月至2014年12月的处方点评结果，总结出典型问题，分析原因并提出改进措施。结果46 009张处方中，不合格处方448张，占0.97%。不合格类型主要为临床诊断未写或书写不全（25.22%），用法、用量不适宜（25.67%），诊断与用药不符（21.21%），联合用药不适宜（10.27%）。结论通过总结处方点评典型问题并提出改进方法，达到了持续改进处方质量的目的，建立了可行的处方点评工作模式，培养了年轻临床药师，但处方点评仍存在一定问题，有待进一步改善。

处方；处方点评；典型案例；工作模式

处方是医生在诊疗活动中为预防和治疗疾病，为患者开具的用药指令，由取得药学专业技术职业资格的药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，是医疗水平的体现和医疗质量的反映［1-2］。处方点评是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段。高质量的处方点评一方面可促进用药规范性，防范潜在的用药失误，优化药品品种结构，改善医患关系，提高医疗品质；另一方面可提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，增强医师和药师的合理用药意识［3］。处方点评不但要规范化、程序化，还需对处方中出现的典型问题进行总结归纳，并及时对突出问题进行干预和整改。笔者分析了对医院的处方点评结果，总结医院的先进管理制度和方法，以提高医院处方的整体质量及用药安全，更好地贯彻“以患者为中心”的服务理［4-5］，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料来源

选择2013年7月至2014年12月的门急诊处方，每个月以处方号为基准，利用美康PASS软件随机抽样，科室覆盖门急诊全部科室，时间覆盖月份每一天，按50%医师固定数量抽样，抽样数为每名医师5～8张处方，共计46 009张。

1.2点评方法

以卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》为审核标准，参考《临床用药须知》《新编药物学》《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等相关资料，对随机抽取的处方进行分析点评，最后导出，并用Excel 2007软件汇总，点评结果。

2　结果与分析

2.1统计结果

处方点评基本情况：结果见表1。

处方书写不规范：所查处方中不合格处方448张（0.97%），其中书写不规范150张，占不合格处方的33.48%，书写不规范处方中，临床诊断未写或书写不全的占总不合格处方的25.22%。详见表2。

用药不适宜处方：448张不合格处方中，用药不适宜处方共309张（68.97%），其中用法用量不适宜（25.67%）居首，其次为诊断与用药不符（21.21%），第三为联合用药不适宜（10.27%）。详见表3。

表1　我院2013年7月至2014年12月的处方点评基本情况

表2　我院2013年7月至2014年12月书写不规范处方（n=150）

表3　我院2013年7月至2014年12月用药不适宜处方（n=448）

超常处方：448张不合格处方中，超常处方11张，占2.46%。详见表4。

2.2分析

2.2.1处方基本情况

处方基本指标包括基本药物使用率、注射剂使用率、抗菌药物使用率、平均每张处方金额和品种数。由表1可见，我院处方各项基本指标皆趋于合理，基本药物使用率达50.40%，大大超过国家规定的30%，注射剂使用率和平均每张处方品种数皆低于世界卫生组织（WHO）制订的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准（平均每张处方用药1.6～2.8种，注射剂使用率13.4%～24.1%），但抗菌药物使用率仍偏高，占23.37%，未达到卫生部抗菌药物专项整治活动的要求。总之，我院除个别月份使用抗菌药物指标超出规定外，其余指标与国内医院调查数据相似［6-7］。

表4　我院2013年7月至2014年12月超常处方（n=448）

2.2.2书写不规范处方

448张不合格处方中，不规范处方占33.48%，其中临床诊断未写或书写不全的占25.22%，如诊断栏所填内容不规范情况较多，“取药”“购药”“复诊”“术后”“体检”等占绝大多数；其次，用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的也占3.35%，造成该类错误的原因主要是医师疏忽，在门急诊就诊量较大时，医师工作强度随之增加，从而在输入诊断时过于匆忙而缺少对诊断的检查矫正，造成不该有的错误。不规范处方中值得注意的是，个别医师未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方，如门急诊处方原则上严禁三联用药，但医师诊断为痤疮，开具盐酸左氧氟沙星胶囊、罗红霉素胶囊、氟康唑分散片3种抗菌药物，属于严重违反规定用药。这与医师责任心不强、“大包围”滥用抗菌药物有关，经质控科主任与该医师谈话后，该类处方未再出现。

2.2.3用药不适宜处方

用法、用量不适宜：用药不适宜处方最突出的问题是用法、用量不适宜，主要是未结合药物的半衰期、药代动力学（PK）、药效学（PD）使用药品。如地红霉素肠溶胶囊的平均消除半衰期为44 h，每日用药1次即可，处方上用法为每日2次，超过常规用药频率，有可能引起药物在体内的蓄积而导致不良反应；头孢唑林在正常成人血浆中的消除半衰期为1.5～2 h，临床诊断为扁桃体炎，处方为头孢唑林1 g，静脉滴注，每日1次，导致药物不能维持足够的血药浓度；青霉素、头孢菌素等大多数β-内酰胺类属时间依赖性抗菌药物，血浆消除半衰期短，体内抗菌疗效与血药浓度达到最低抑菌浓度后保持的时间有关，保持时间越长，抗菌作用越强［8］。故1日1次的用法，达不到有效的抗菌作用，还易引起耐药性。出现该类错误以急诊科医师居多，一方面因急诊患者多是夜间就诊及一次性用药；另一方面也与医师对抗菌药物PK/PD理论不熟悉有关。针对该情况，质控科应加强与急诊科主任沟通，医院应加强对急诊医师抗菌药物PK/PD知识的培训。

诊断与用药不符：诊断与用药不符居用药不适宜处方的第2位，主要包括适应证不适宜和遴选的药品不适宜，如诊断胃炎选用甲亢灵胶囊，诊断高血压选用辛伐他汀胶囊，诊断上呼吸道感染选用助消化药复方乳酸菌胶囊等。分析出现该类错误的原因主要为，患者可能同时患有多种疾病，需多种药品治疗，而医师开具处方时只填写主要诊断，并开具多张处方，造成某些处方的药物与诊断不符。针对该种情况，建议医师完整写出患者的所有临床诊断，以避免诊断与用药不符，减少医疗纠纷。

联合用药不适宜：如多种非甾体类解热镇痛药合用，复方氯唑沙宗胶囊与美洛昔康、双氯芬酸钠、萘普生等合用，可增加胃肠道出血的风险；克林霉素和红霉素合用，可拮抗抗微生物作用，增加心脏毒性（QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速、心脏停搏）的风险，因为两药竞争同一结合位点，理论上有相加的QT间期延长作用等。

有配伍禁忌或不良相互作用：如诊断为地中海贫血患儿处方开具复方锌铁钙口服溶液，其说明书上写明含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血患者禁用，而地中海贫血患儿应禁止使用复方锌铁钙口服液；地塞米松磷酸钠注射液和葡萄糖酸钙注射液混合注射，会出现肉眼观察不到的颗粒形成。出现此类问题，主要与医师不熟悉药物的相互作用和配伍禁忌有关，这也是临床药学的专业方向，临床药师应进一步总结并系统化、细化药物相互作用和配伍禁忌方面的知识，以便更好地为临床服务。

药品剂型或给药途径不适宜：如克林霉素磷酸酯阴道泡腾片或开塞露用于口服，盐酸苯海索片用于肌肉注射，匹多莫德口服溶液用于静脉滴注，猴耳环消炎颗粒静脉滴注等。这些错误均由医师的疏忽所致。

重复给药：如奥美拉唑与兰索拉唑同属质子泵抑制剂，作用机理相同，两药同时使用，可能导致过度抑制胃酸分泌而引发不良反应；小儿氨酚黄那敏颗粒和复方甲麻口服液均含有氯苯那敏及对乙酰氨基酚，同时使用时对乙酰氨基酚过量，会增加胃肠道不良反应和引起肝功能损害。重复给药主要与医师不熟悉药品（特别是复方制剂药品）成分有关，这要求药房的审方药师加强提高自身的业务素质，熟悉药品成分，以便能及时发现错误，从而及时阻止发出不适宜处方，避免医疗损害的发生。

2.2.4超常处方

超常处方占总不合理处方的2.46%，其中主要是无适应证用药，占2.23%，涉及的主要是抗菌药物和昂贵的辅助药品，如诊断哮喘开具头孢呋辛；诊断过敏性皮炎，开具头孢唑林；诊断药疹，开具头孢曲松；诊断脑出血，开具核糖核酸Ⅱ等。针对超常处方，特别是抗菌药物，医院临床药学部对新入职员工进行了抗菌药物专项培训，经过培训的医师处方点评结果中未出现该类问题，说明医师对抗菌药物的具体使用缺乏了解，培训有待进一步加强。对个别屡教不改的医师，经过书面的处方点评反馈单及质控科领导的重点谈话后都能及时改正错误。

3　思考与建议

3.1抽样方法不科学，点评缺乏个体化

我院现使用美康PASS软件抽样，以处方号为基准抽样，而医师为患者开具处方时一般为多张处方，以处方号抽样时部分患者只能抽出其中1张处方，点评时无法看到患者完整的处方信息。此外，由于处方包含患者的信息较少，点评药师不清楚患者的身高、体重、既往疾病史、过敏史、手术情况等信息，故点评存在片面性、缺乏客观性的问题。对此，我们积极探索解决办法，向质控科申请赋予临床药师账号查看医院信息系统（HIS）门诊患者病历信息的权限，对不合理处方应在查看患者病历信息进行综合评判后再行决定。对抽样方法不科学的问题，建议软件公司进一步完善PASS软件，调整抽样方法或开发按就诊患者门诊病历号抽样的软件，并赋予专业临床药师自己制订程序评判的规则，便于处方点评的开展。

3.2临床药师水平参差不齐，点评缺乏标准化

为保证点评能覆盖门诊所有医师，我院将每个月的处方按天数分配到专人临床药师负责，而点评的临床药师由于知识水平及看问题的方式不同，造成点评缺乏标准化［9］，甚至个别缺乏责任心的药师，知识水平欠佳，害怕担责任，点评合格率为100.00%。对此，应积极与科主任进行沟通，调离不负责任的临床药师，同时对每月的点评结果进行临床药学小组内讨论，集体通过后上交质控科，由质控科主任审核后再行生效。医师接到反馈单后有异议的，可直接电话反馈质控科主任及临床药剂科主任。这是一种行之有效的管理方式和方法，一方面提升了新员工及实习生的业务素质，另一方面由质控科审核并发放点评反馈单，避免了药学思维点评的片面性，保护了新入职临床药师的点评积极性，形成点评工作常态化、标准化，营造了共同促进合理用药的大环境。

3.3应不断完善处方点评工作模式

处方点评制度是对医院、医师、药师和患者都有利的制度，有利于服务型药师人才的培养及临床药学学科的建设，从而提高临床合理用药水平。特别是国家对抗菌药物、中药注射剂、辅助药品的进一步严格管理，以及新农合、城镇职工医保基金对药品费用的控制越来越严格，必然要求临床药师进一步加强对处方的监控。处方点评作为促进合理用药的一种手段，在我院已初步形成体系，对门诊用药进行干预后，成效良好。但处方点评工作还应不断完善工作模式，加强点评的个体化、标准化建设，更好地实现点评后的沟通工作，体现个性化的管理理念。

［1］冯少敏.浅谈儿科药物的合理应用［J］.内蒙古中医药，2010，29（8）：44-45.

［2］于忠辉，刘向阳，张策.我院门诊处方点评回顾性分析与思考［J］.实用药物与临床，2015，18（5）：595-598.

［3］周新，李宝杰，刘瑞凝.处方点评实践工作中典型案例分析［J］.药学实践杂志，2010，28（4）：304-306.

［4］曾文谊，李军，黄妙婵，等.处方点评及用药分析［J］.实用药物与临床，2012，15（9）：611-613.

［5］高云玲，陈素卿.处方点评中不合理用药的分析与体会［J］.中国医院药学杂志，2012，32（16）：1 295-1 296.

［6］李洋，颜红.处方信息的分析和利用［J］.中国医院统计，2005，12（1）：79-81.

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［8］汪复，张婴元.实用抗感染治疗学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2013：104.

［9］李连新，王秋良，付艳霞.医院门诊处方点评工作模式探讨［J］.中国药业，2014，23（21）：67-69.

Typical Case Analysis of Outpatient and Emergency Prescriptions and the Working M ode of Thinking

Zhou Qiji1，Zhou Juan2，Xu Lingyuan1，Guo Xiaobao1，Zeng Chun1，Liu Chunrong1，Liu Chengtong1
（1.Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities，Baise，Guangxi，China 533000；2.Department of Pharmacy，Youjiang Medical College For Nationalities，Baise，Guangxi，China 533000）

ObjectiveTo analyze and solve the typical problems in the hospital prescription review with feasible work mode，and to promote the clinical rational drug use.M ethodsThe retrospective analysis method and statistical analysis were used on the results of prescription review from July 2013 to December 2014；the typical problems were summed up and analysis of the reasons for the improved method was conducted.ResultsIn the 46 009 prescriptions，448 pnescriptions were unreasonable，accounting for 0.97%.The types of unreasonable prescription mainly were：no clinical diagnosis or clinical diagnosis not complete（25.22%），inappropriate usage and dosage（25.67%），inconsistent diagnosis and medication（21.21%），inappropriate combination（10.27%）.ConclusionThrough summarizing typical problems of the prescription review and put forward improvement methods，the goal of the of continuous prescription quality improvement is achieved，the feasible prescription review work mode is set up，young clinical pharmacists are trained.But there are still some problems on the prescription review which needs to be further improved.

prescriptions；prescription review；typical case analysis；working mode

R952；R451

A

1006-4931（2016）12-0079-04

周歧骥，男，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）qijizhou@126.com；刘承统，男，副主任药师，研究方向为临床药学，本文通讯作者，（电子信箱）yyfylct@163.com。

（2016-02-10）