阿莫西林舒巴坦致红皮病型药疹1例

王华光，王子惠，张莹，李平，刘丽宏

（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京100020）

阿莫西林舒巴坦致红皮病型药疹1例

王华光，王子惠，张莹，李平，刘丽宏

（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京100020）

1　病例介绍

患者，女，68岁，因“上腹痛3天”于2015年3月27日入院。3 d前无明显诱因出现上腹部疼痛，无明显放射、阵发性加重，伴发热、恶心、呕吐，无腹泻、反酸、烧心及皮肤、巩膜黄染等伴随症状，且持续不缓解。曾于3月24日就诊于我院急诊科，当时体温38.5℃；血常规检查示白细胞计数16.44×109/L，中性粒细胞0.906%；生化检查示总胆红素（TBIL）44.91 μmol/L，直接胆红素（DBIL）13.38 μmol/L，间接胆红素（IBIL）31.53 μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）149 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）107 U/L，淀粉酶（AMY）35 U/L，血钾（K+）2.7 mmol/L；腹部B超检查示胆管扩张，胆总管结石。考虑为胆道梗阻、急性胆管炎。做青霉素皮肤过敏性试验（简称皮试），结果为阴性，给予注射用阿莫西林钠舒巴坦钠（山西仟源医药集团股份有限公司，国药准字H20020159，规格为每支1.5 g）3 g抗感染治疗，2次/日，静脉滴注；同时给予硫普罗宁注射液0.2 g保肝，1次/日，注射用奥美拉唑钠40 mg抑酸，1次/日。患者上腹痛症状略有缓解，但用药2 d后，患者前胸及双上肢出现散在红色皮疹伴瘙痒，给予肌肉注射苯海拉明注射液20 mg、口服氯雷他定片10 mg后，症状无明显改善，考虑皮疹可能与使用阿莫西林舒巴坦有关，故停用此药，临时加用注射用头孢唑肟钠2 g（1次，未做皮试）静脉滴注抗感染治疗，皮疹仍呈加重趋势，治疗第3日（3月27日）急诊以“急性胆管炎”收入肝胆外科进一步治疗。患者既往有高血压史10年，服用非洛地平、寿比山降压，血压控制可；30年前行胆囊切除术；7年前因肝内胆管结石行部分肝切除术；近5年来血钾持续偏低，曾有晕厥等症状。否认肝炎、冠心病、糖尿病史等，对荸荠（马蹄）过敏，否认药物过敏史。有高血压家族史。

入院体格检查示体温38.8℃，脉搏104次/分，呼吸24次/分，血压135/68 mmHg；全身散在红色丘疹，伴瘙痒，未见出血点、紫癜；皮肤、巩膜无明显黄染；腹部可见手术瘢痕；余未见异常。血常规检查示白细胞计数11.27×109/L，中性粒细胞0.919%。生化检查示TBIL 36.28 μmol/L，DBIL 9.10 μmol/L，IBIL 27.18 μmol/L，ALP 104 U/L，GGT 73 U/L，K+2.6 mmol/L；肾功能未见异常。乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒检查均为阴性。诊断为红皮病型药疹，急性胆管炎，胆总管结石，胆囊切除术后，肝左外侧叶切除术后，高血压，低钾血症。入肝胆外科后即请皮肤科会诊，专科检查示患者头皮、面部、躯干、四肢弥漫性分布肿胀性红斑，部分呈紫红色，大部分皮疹压之可褪色，双下肢皮肤有鳞屑样改变，黏膜未受累，见图1。诊断为红皮病型药疹，建议停用可疑药物阿莫西林舒巴坦，换用非β-内酰胺类抗菌药物控制感染，同时给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg，1～2次/日，静脉滴注，以及糠酸莫米松乳膏及炉甘石洗剂涂患处；此外，注意补足液体量，促进药物排泄。根据皮肤科会诊意见，肝胆外科给予莫西沙星注射液0.4 g抗感染，1次/日。其他治疗给予注射用奥美拉唑钠40 mg、2次/日，硫普罗宁注射液0.2 g、1次/日，氯化钾缓释片1 g、2次/日等。

图1　全身弥漫性分布肿胀性红斑

治疗3 d后（3月30日），皮肤科再次会诊，患者此时全身红色皮疹部分消退，面部及躯干部可见皮疹与正常皮肤相间，下肢红色皮疹恢复略慢，建议继续给予糖皮质激素与外用药物治疗。再次检查示体温37℃；血常规检查示白细胞计数11.53×109/L，中性粒细胞0.789%；生化检查示TBIL 14.54 μmol/L，DBIL 3.78 μmol/L，IBIL 10.76 μmol/L，ALP 90 U/L，GGT 85 U/L，K+3.4 mmol/L。红皮病型药疹有所减轻，感染亦有所控制，经保肝治疗，患者的ALP、GGT及各种胆红素指标均已正常，血钾水平较前升高，下一步的治疗方向为继续控制感染和治疗红皮病型药疹，因患者此时不宜行针对胆总管结石的手术治疗，故建议出院，继续上述治疗，定期去皮肤科、肝胆外科门诊复查，择期手术。

皮肤科针对本次药疹的出院医嘱为口服醋酸泼尼松片25 mg，1次/日，而后每3天减2片；继续外用糠酸莫米松乳膏及炉甘石洗剂；1周后，皮肤科门诊复查或加重时随时就诊。患者出院带药还有莫西沙星片（0.4 g，1次/日），连服3 d序贯治疗，继续口服氯化钾缓释片纠正低钾血症等。

4月2日，临床药师致电随访患者，诉除双下肢略有红色皮疹外，身体其他部位皮疹明显减轻或消退。4月9日，患者到门诊复查，全身皮疹基本消退，前臂与手掌呈脱皮样改变，见图2。

图2　全身皮疹基本消退且前臂与手掌呈脱皮样改变

2　讨论

本例患者因上腹痛入院，诊断为急性胆管炎、胆总管结石，给予阿莫西林舒巴坦抗感染治疗，奥美拉唑、硫普罗宁抑酸、保肝等治疗，出现严重的红皮病型药疹，分析很可能为阿莫西林舒巴坦引起的药疹。原因如下：1）用药与不良反应的发生存在先后顺序。2）阿莫西林舒巴坦属青霉素类抗生素，较易引起皮肤过敏反应；奥美拉唑偶见皮疹，硫普罗宁也可引起皮疹、瘙痒、皮肤发红等不良反应，且较常见。3）患者在停用阿莫西林舒巴坦后改用莫西沙星，仍继续使用奥美拉唑与硫普罗宁，经皮肤科建议给予对症治疗后，皮疹有所减轻。4）基本可排除其他合并用药或病情进展所致。

红皮病也称剥脱性皮炎，1886年由Hebra首先描述。它是一种累及全身90.00%以上皮肤，表现为弥漫性潮红、肿胀、丘疹、脱屑等症状的炎症性皮肤科疾病，常伴有高热、低蛋白血症、淋巴结肿大、心肺及肝肾功能损害等系统表现［1-3］。病因复杂，一般包括继发于其他皮肤病、药物过敏、恶性肿瘤及部分不明原因的情况。

本例患者既往无皮肤病及肿瘤等病史，本次红皮病的发病为药物过敏所致，即红皮病型药疹，且属重型药疹，易引起重型药疹的药物主要包括解热镇痛药、磺胺类药、抗菌药物、镇静催眠药、抗惊厥药及血清制品。抗菌药物是最常见的致敏药物，尤以青霉素类居多［4］。Shelly等［5］报道了引起重型药疹的具体药物品种，如磺胺类药物、青霉素、头孢西丁、链霉素、异烟肼、诺氟沙星等抗菌药物，苯妥英钠、卡马西平及巴比妥盐类，砷剂、汞剂、金盐等重金属，阿司匹林、保泰松、双氯酚酸钠、利多卡因、可待因、别嘌醇、乙烯雌酚、西咪替丁、卡托普利等均可诱发红皮病。经分析，本病例是由广谱青霉素类的阿莫西林舒巴坦引起的红皮病型药疹，于用药2 d后前胸开始出现皮疹，用药第3日扩展至全身，发展较迅速。对于不同病因引起的红皮病，治疗方法也不同，如为药物过敏所致，在抗过敏治疗的同时还应使用糖皮质激素。本例患者曾给予苯海拉明及氯雷他定抗过敏治疗，但无明显疗效，静脉给予糖皮质激素联合外用药物后，皮疹明显减轻。

此外，患者自述无药物过敏史，但对荸荠过敏，该类人群用药时应观察是否过敏。患者入急诊科时，虽做了青霉素皮试，且结果为阴性，但使用阿莫西林舒巴坦后仍出现严重过敏反应。一方面说明青霉素皮试的结果并不能完全代替同类药物的过敏情况；另一方面，皮试的操作过程是否规范，也直接影响皮试结果的准确性，故提醒临床注意。患者在停用阿莫西林舒巴坦后，又使用过1次头孢唑肟，这是不适宜的，因头孢菌素类与青霉素类药物均属β-内酰胺类抗菌药物，具有相似的化学结构，有10%的交叉过敏反应，当患者已出现严重过敏反应时，应避免再应用类似药物，而应换用其他类别的药物，并密切观察病情进展。检索有关阿莫西林舒巴坦所致不良反应的文献较少［6-8］，主要有皮疹、腹泻、转氨酶升高、中性粒细胞减少、急性间质性肾炎等，很少提及红皮病型药疹，希望本例不良反应能给临床提供一定的参考。

［1］陆燕洪，陈爱明，高亚丽.红皮病71例临床分析［J］.临床皮肤科杂志，2012，41（5）：279-280.

［2］赵辨.临床皮肤病学［M］.第3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：756.

［3］Walker G，Lane N，Parekh P.Photosensitive lichenoid drug eruption to capecitabine［J］.J Am Acad Dermatol，2014，71（2）：52-53.

［4］冯立红，丁雪梅，刘治军.1例肺脓肿患者抗感染治疗引发红皮病型药疹的病例讨论［J］.中国新药杂志，2011，20（16）：1 583-1 586.

［5］Shelly WB，Shelley ED.Advanced dermatologic therapyⅡ［M］. Philadelphia：Saunders，2001：413-414.

［6］王金亮，王培兰，牟小芬，等.阿莫西林/舒巴坦治疗感染性疾病的临床研究［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（23）：5 373-5 375.

［7］许瑞凌，吴国贤.阿莫西林-舒巴坦致老年患者急性间质性肾炎2例［J］.药物不良反应杂志，2010，12（6）：440-441.

［8］孙素馨.阿莫西林-舒巴坦联用替硝唑相关中性粒细胞减少［J］.药物不良反应杂志，2011，13（1）：47.

R969.3；R978.1+1

D

1006-4931（2016）12-0096-02

王华光，女，硕士研究生，副主任药师，研究方向为临床药学、个体化用药，（电子信箱）whg_007@ 163.com；刘丽宏，女，博士研究生，主任药师，研究方向为临床药学、个体化用药、药物研发，本文通讯作者，（电子信箱）hongllh@126.com。

（2015-11-28）