心脏移植手术的评估及术前管理

王凯（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

心脏移植是治疗各种原因导致的终末期心脏疾病有效的方法，同时也是难度很大和风险甚高的手术之一，因此，术前对患者进行全面评估和充分准备是手术成功的重要环节［1］。心脏移植手术的评估包括手术的适应证和禁忌证、手术的耐受性、供体和受体之间的相容性、患者及家属的社会心理和伦理学等问题。充分、合理、有效的术前评估对提高心脏移植术后患者近期和远期生存率至关重要。

1 手术适应证

1.1 心脏移植适应证：心脏移植主要的适应证是终末期心脏疾病，并且估计移植后的生存时间短于移植生存时间。对于成年患者来说，涉及的疾病主要包括扩张性心肌病及缺血性心肌病，其他的适应证包括瓣膜性心脏病和再次心脏移植等［2-4］。

美国心脏病协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）制订的指南中涉及的心脏移植适应证包括［5］：① 对主动脉球囊反搏或左心室辅助装置（LVAD）等机械辅助装置依赖的顽固的心源性休克；② 需要持续依赖正性肌力药物（如多巴胺、米力农等）的心源性休克；③ 最大耗氧量（Peak VO2或 VO2max）＜ 10 ml /（kg·min）；④ 经过最佳的药物或心脏再同步化治疗，心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭分级〔美国纽约心脏学会（NYHA）分级〕；⑤ 反复发作致命的心律失常，对植入除颤器、抗心律失常药物或导管消融无效者；⑥ 先天性心脏病发生心功能衰竭至终末期，无肺动脉高压的患者；⑦ 反复发作的心绞痛，药物治疗无效或无法进行冠脉搭桥者。

欧洲心脏病学会制订的标准如下［6］：① 症状严重，轻微活动或静息状态下呼吸困难（NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级）；② 出现液体潴留（肺循环或体循环淤血，外周水肿）或静息状态下的心脏输出量减少（外周低灌注）；③ 出现严重心功能不全的客观证据（至少包括以下1项）：左室射血分数低于30%，6分钟步行试验＜300 m或最大耗氧量＜10～12 ml /（kg·min）；④ 在既往半年中1次甚至多次住院。

1.2 再次心脏移植指征［7］：① 严重的慢性心脏移植物血管病合并心肌缺血或心衰症状；无症状，但合并中、重度左室功能不全；② 非急性排斥反应所致的移植心脏功能不全和症状性心衰的患者；③ 由于急性排斥反应导致的移植物功能衰竭、血流动力学不稳定，尤其是在第1次移植术后6个月之内患者不适宜进行再次移植。由于供体资源短缺，应该严格把握再次心脏移植的指征。

2 心脏移植的禁忌证

心脏移植的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证，见表1〔 摘自2006年国际心肺移植学会（ISHLT）指南〕。

3 患者手术耐受性的评估

3.1 年龄：年龄是心脏移植患者入选的重要标准之一。根据2014年ISHLT报道，心脏移植患者的年龄主要集中在40～59岁，而老龄患者的比例逐年增加［8］。年龄大于60岁的终末期心衰患者曾一度被视为心脏移植的禁忌证。近年来，随着心肌保护的发展，外科手术技术的进步及精细的围术期管理，老龄已不再是心脏移植的绝对禁忌证。研究显示，与年龄小于65岁的患者相比，年龄大于65岁的患者心脏移植术后的远期生存率没有显著的差别［9］。国外亦有78岁高龄患者行心脏移植并获得成功的报道［10］。

表1 心脏移植的禁忌证［10］

3.2 肺动脉压力：肺动脉高压作为终末期心衰的严重并发症，被视为心脏移植的高危因素，增加围术期的病死率。大多数终末期心脏病的患者在考虑行心脏移植时，其肺动脉压力都已经有不同程度的升高，而术前肺动脉高压是导致心脏移植术后急性右心功能衰竭的重要因素，与术后早期病死率密切相关。

通常肺动脉收缩压高于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均肺动脉压高于20 mmHg 即可诊断为肺动脉高压。肺动脉压、肺血管阻力（PVR）和跨肺压差是判断肺动脉高压程度的几个主要指标。目前，普遍认为药物治疗无效的不可逆肺高压是原位心脏移植的禁忌证。为了降低心脏移植患者术后的病死率，对于等待心脏移植的患者必须进行肺血流动力学检查，以了解患者是否存在肺动脉高压、PVR升高程度，并通过诊断性治疗观察其肺动脉压是否可以降低。

3.3 呼吸功能：严重的慢性支气管炎或阻塞性肺疾病可能诱发心脏移植术后肺感染，甚至可能导致患者脱离呼吸机困难，尤其是对于术中由于膈神经损伤导致膈神经麻痹的患者。术前肺功能的测定至关重要，对于气道阻塞的用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）为40%～50%或严重阻塞性肺疾病（FEV1小于50%预测值）的患者行心脏移植应该慎重。

3.4 肾功能：患者术前肾功能异常（血清肌酐＞176 μmol/L，肌酐清除率＜50 ml/min）是心脏移植术后预后不良的重要因素。终末期心力衰竭患者往往合并肾功能异常， 对于高度怀疑原发肾脏疾病的患者可行肾脏超声检查；肾脏大小正常、经过强心治疗后肾功能改善者，提示肾功能不全是由心力衰竭造成的。

3.5 肝功能：不可逆的肝功能不全同样是心脏移植的禁忌证。对于等待心脏移植的患者来说，如果转氨酶超过正常值的2倍以上或凝血功能异常，应该排除原发性肝脏疾病。合并肝硬化以及其他进展性肝脏疾病的患者，在心脏移植术后会因肝衰而死亡。

3.6 感染：心脏移植术前如怀疑患者有结核病，应行骨髓、痰和腹腔积液等处结核菌的培养，处于活动期的患者，术前必须进行至少3个月治疗，最好治疗1年以上，所有结核菌素试验阳性的患者（除由卡介苗所致外），不论其有无活动性结核病，术后都需进行抗结核治疗；化脓性感染是心脏移植手术的禁忌证；真菌感染也应在术前给予彻底治疗。术前行肝炎系列、病毒全项检查以排除活动性病毒感染也是必须的。

3.7 营养状态：由于进食少、代谢失常、胃肠道淤血消化吸收功能不良、以及长期慢性消耗，大多数终末期心脏病患者存在营养不良和肌消耗。虽然严重的营养不良并不是心脏移植的禁忌证，但是这些患者术后容易发生呼吸机依赖和感染性并发症，围术期风险显著高于不存在营养不良的患者。因此，心脏移植术前应对营养状况进行评估，并给予合适的支持治疗。

4 供受体相容性评估

4.1 大体评估：供受者体重比例应控制在一定范围之内。美国器官分配联合网络（UNOS）选择标准为供受者体重差在±20%以内［11］，我国一般采用体重差＜20%。

4.2 免疫相容性评估：急、慢性排斥反应是影响心脏移植患者预后的重要因素。器官移植组织配型的匹配可明显减少排斥现象的发生。组织配型的主要内容包括ABO血型，人类白细胞抗原（HLA）等位基因，群体反应性抗体（PRA）及淋巴细胞毒交叉配合试验。ABO血型必须相同或相容，临床上首选同血型供体。在供体严重不足时，可酌情考虑使用O型血供体。我国研究人员认为HLA配型对心脏移植患者急性排斥反应的发生率及近期病死率均无影响，而且影响移植心存活的诸多因素包括再次移植、供受体年龄、原发病、冷缺血时间、心肌保护等，因此，心脏移植术前不进行HLA常规配型也是可行的［12］。PRA可在移植前预测排斥反应和移植后预警移植物的丧失，使器官移植后各种排斥反应的发生率显著降低。移植术前供、受者应常规进行补体依赖的淋巴细胞毒性试验（CDC），国内对普遍采用CDC阳性＜10%尚无争议。

5 社会心理学评估

等待心脏移植手术的患者因长期受疾病折磨以及治病过程中沉重的经济负担，患者和家属都存在不同程度的焦虑和抑郁，同时又对心脏移植手术存在过高的期望， 既盼望手术实施又担心手术风险。这些心理问题会影响患者的依从性，甚至影响手术的顺利进行，因此，术前必须对心脏移植患者进行精神疾病、心理状态和应对能力等各方面的评估，给予必要的指导及治疗，同时排除不适合行心脏移植的患者。详细了解患者精神病史和药物滥用史，了解亲属、朋友和单位的经济状况，如实客观地向家属介绍心脏移植的知识，解除患者对异体器官存在的顾虑， 同时确保他们对手术风险和手术并发症、疗效与花费等相关问题的充分理解和合作。

6 术前管理

患者在等待心脏移植过程中的治疗主要包括强心、利尿、改善心脏功能，减缓由于心功能不全所致肝、肾功能的恶化。对于有肺动脉高压的患者来说，术前应用前列环素类药物、5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）有助于降低肺动脉压力。手术前为了降低心脏负荷，饮食中应限制钠盐，进高蛋白、高热量的饮食。摄入困难时，可给予静脉营养，纠正低蛋白血症，胶体渗透压上升，起到利尿消肿的作用。使用利尿剂时要注意补钾，避免低钾血症所引发的恶性心律失常。