肝移植术后腹腔间隔室综合征研究进展

王兴强（天津市第一中心医院ICU，天津 300192）

腹腔间隔室综合征（ACS）是由各种原因引起腹内压（IAP）增高而导致多个器官功能障碍的一种综合征。它具有重要的临床价值，近年来已成为国内外关注的焦点。临床上IAP的急性增高又称腹腔内高压（IAH）［1］。国外文献报道ACS的病死率高达29%～62%［2-3］。原位肝移植术（OLT）由于原发病重，手术创伤大，术中大量输血输液，手术时间长以及术后的免疫抑制状态容易发生腹腔内感染，使肝移植早期常发生IAH，IAH病情进一步发展可诱发ACS，往往导致肝移植手术的失败乃至死亡［4-5］。国内关于这方面的研究尚处于起步阶段，对于ACS及IAH研究的重视程度有待于进一步推广，本文就肝移植术后ACS的研究进展进行综述。

1 肝移植术后ACS的病因

腹腔是有限可变的腔室，与外界相对隔绝，因而任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加腹腔内压力。许多原因都可以引起腹腔压的急性增高，而ACS则是腹腔压急性升高的结局［6］。多方面原因可导致肝移植术后出现腹内压升高导致IAH或ACS，主要原因是腹腔内容物增加，最常见的是肠管内积液、积气和腹腔内大量积液。肠管内积液、积气除麻醉的因素外，主要与肠管淤血、缺血/再灌注损伤、肠壁水肿渗出、肠功能障碍等因素有关。而对于肝移植患者，尤其是术前有肝硬变者，因凝血功能障碍、侧支循环渗血、肠壁水肿渗出、早期急性炎症反应渗液等原因导致腹腔内产生大量液体。肝移植术后IAP升高的另一常见原因是肝移植手术时间长，出血多，术中为维持循环及血红蛋白稳定，需大量输注液体及血制品。Mchelis等［7］通过临床研究表明，24小时液体输入量与ACS的发生密切相关，是ACS发生的独立危险因素。当24小时液体输入量为8 L时，ACS的发生率仅为0.7%，24小时液体输人量为15 L时，ACS的发生率为70%，24小时液体输入量为18 L，ACS的发生率高达99%。Ivy等［8］建议晶体液复苏不能超过0.25 L/kg。Biffl等［9］建议在碱缺失＞10 mmol/L的患者，6小时内晶体液不超过6 L，或红细胞不超过6 U，尤其是需要使用升压药物的患者。肝移植术后多种因素可以致使IAP上升的速度较快，机体常常来不及代偿，短时间内即可出现呼吸功能、肾功能等多器官功能障碍。

2 ACS的定义及IAP的测量方法

2.1 ACS：IAP指腹腔内压力，腹腔是一个封闭式腔隙，正常情况下，IAP为零或接近零。IAH即IAP ≥ 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且没有典型的ACS病理生理变化。ACS是指IAP持续＞20 mmHg并伴有新出现的某个脏器功能异常和（或）衰竭。国际腹腔间隔室综合征协会（WSACS）根据IAH的病程和病因，进一步将ACS分为原发性、继发性和复发性3种类型。原发性ACS既往又称外科、手术后或腹腔内ACS，是在相对较短的时间内出现的急性或亚急性IAH。多由腹部创伤、腹腔动脉瘤破裂、腹腔出血、急性胰腺炎、继发性胰腺炎、腹膜后出血或肝移植等腹腔内病因所致。常见于创伤和手术患者中。继发性ACS，既往又称内科或腹腔外ACS，是由腹腔外原因引起的，如脓毒症、毛细血管渗漏、大面积烧伤或其他原因，大量补液后发生的亚急性或慢性IAH，常见于内科或烧伤患者中。继发性ACS患者无腹部损伤史，因此常易延误诊断。复发性ACS既往又称第三类ACS，是指在原发性或继发性ACS缓解后重新出现ACS的症状。

2.2 IAP的测定：目前测量IAP的方法很多，主要分为两类：① 直接测定法，通过直接连通腹腔的管道测量，例如通过腹腔镜；② 间接测定法，通过股静脉、直肠、胃或膀胱内的压力传导装置来测量。其中，通过测定胃和膀胱内压（UBP）来反映IAP是临床上最常用的方法［10］。

2.2.1 直接测压法：通过腹腔引流管或穿刺针连接压力计或传感器直接测定IAP，或通过腹腔镜检查术中的气腹机对IAP进行自动连续监测。测量结果直接准确，由于直接测压法是有创性检查，加之临床上患者腹部情况复杂如肠管高度膨胀、内脏重度水肿等，故难以成为临床常规的检查方法。

2.2.2 间接测压法：间接法通过测量下腔静脉压、胃内压、直肠和膀胱内的压力等来间接反映IAP。

2.2.2.1 下腔静脉压：可以用股静脉导管来测量下腔静脉压，其结果与各种动物模型中直接测得的腹腔压及膀胱压具有良好的相关性。然而，由于下腔静脉压的测量是有创性检查且存在明显的危险性，如静脉血栓形成等风险，目前在人体中研究较少。

2.2.2.2 胃内压：腹腔压可以通过测量胃内压进行估计，从鼻胃管或胃造口管向胃内缓慢注射50～100 ml盐水或应用胃内气囊，近端提起与地面垂直，通过连接的水压计或压力传感器测量胃内压，以腋中线为零点测量，液面高度即为胃内压。

2.2.2.3 UBP：UBP为临床上最广泛使用的方法。在0～70 mmHg的腹腔压范围内，UBP与腹腔压直接测量值有很高的相关性，加之，此技术应用简便、创伤小，因此被认为是临床间接测量腹腔压的“金标准”。但在膀胱挛缩、神经源性膀胱或腹腔粘连等情况下，用UBP来估计腹压并不可靠。患者仰卧位，经尿道插入双腔Foley尿管，排空膀胱10 分钟后，再向膀胱内注入50～100 ml等渗盐水，然后夹闭进入尿袋的管道，通过另一根管道与水压计或压力转换器相连，以耻骨联合处为零点测量患者的UBP，水柱高度即为UBP。

3 肝移植术后ACS的病理生理

IAH 可以影响多个器官系统，包括：肺、心血管、肾、腹部内脏器官、骨骼肌、皮肤黏膜（主要为腹壁）以及中枢神经系统，甚至会引起多器官功能障碍综合征（MODS）［11］。正常情况下，IAP的正常范围是0～5 mmHg。在肝移植手术后，其他原因可引起IAP的急剧变化。由于腹腔的解剖决定了缺少能够快速代偿这种压力变化的机制［12］，心功能将急剧下降，内脏和肝的灌注减少，同时肾和呼吸系统的功能也将受到影响［13］。

3.1 对呼吸系统功能的影响：IAP增加引起膈肌上抬， 胸腔内压力升高，肺脏被压缩，肺泡膨胀不全，肺毛细血管氧运输减少，通气/血流比例失调，气道峰压升高以及胸腔压力升高引起的肺血管阻力增加，均可导致低氧血症和高碳酸血症。王大庆等［14］研究表明，IAP上升可以直接影响肺功能，当IAP升高至15 mmHg时，气道阻力、峰压、平台压明显增加，而顺应性的改变更加灵敏，IAP升高至10 mmHg 时已明显下降。Biancofiore 等［15］研究认为，肝移植术后发生IAH的患者比未发生IAH的患者需要接受更长时间的机械通气支持，在进行机械通气的过程中，发生IAH的患者和未发生IAH的患者其氧合指数也是不同的。刘秀珍［16］对一组肝移植患者进行了研究，结果表明IAH对呼吸功能具有一定的影响，术后应早期监测IAP，对预防或减轻呼吸功能损伤有重要意义。

3.2 对循环系统功能的影响：肝移植术后腹内压升高可直接压迫下腔静脉和门静脉，导致静脉回流减少，微动脉的收缩和毛细血管床受机械压迫使外周血管阻力增加，同时腹内高压通过使膈肌上抬而增加胸腔内压力，导致心室充盈压、中心静脉压（CVP）和肺动脉压上升，心室顺应性下降和心室舒张末期容积减少，所有这些变化都可导致每搏心输出量减少。有研究显示， 当IAP增加30 mmHg时，心输出量会下降27%［17］。同时IAH导致大量血管内容量丢失，胸内血量和全身循环血量分别下降55%和67%，而CVP增加40%［16］。此时通过静脉输液扩容可以提高心脏前负荷，代偿静脉回心血量不足导致心排血量（CO）下降。在肝移植术后由于IAP增高而导致胸内压升高，干扰了CVP和肺毛细血管楔嵌压，在这样的情况下，CVP和肺毛细血管楔嵌压对静脉补液的指导意义将受到影响，此时补液的最佳参照指标是平均动脉压力和心功能指数［18］。

3.3 对肾功能的影响：IAH使CO减少，可对肾脏产生直接压迫，使肾脏静脉回流受阻，均可导致肾血流量减少和肾血管阻力增加，这是引起肾小球滤过率降低和肾小管钠水潴留的重要因素。肝移植术后IAP增高明显的患者发生肾功能不全的几率较腹内压力没有升高的患者明显要高［15］。早期关于腹内压力的研究表明，当IAP升高到15～20 mmHg时，患者将出现少尿，超过当IAP 30 mmHg时将出现无尿的症状［10］。肝移植术后由于ACS出现肾功能不全时，原则上需要行减压手术，但相关的研究结果并不多［19］。

3.4 对消化系统功能的影响

3.4.1 肠黏膜血流量是维持肠上皮细胞正常生理状态及黏膜屏障功能的重要基础。IAP升高造成小肠黏膜和黏膜下灌注受损，导致组织无氧代谢、酸中毒发生，同时氧自由基和细胞因子的释放使器官进一步受损。胃肠缺血造成肠壁通透性增高，胃黏膜pH值下降，内毒素及肠道病原菌移位，大量细胞炎性因子释放，从而诱发或加重MODS。Diebel等［20］研究表明，当IAP高于10 mmHg时，肠系膜血流灌注即开始下降。当IAP为20 mmHg时，血流量为正常值的70%，而当IAP为40 mmHg时，肠系膜血流量下降为正常值的30%。Varela等［21］的病理形态学试验证实，当IAP＞20 mmHg时，肠上皮细胞连接分离，线粒体高度空泡化，肠上皮细胞微绒毛排列紊乱，部分变性、坏死、脱落。

3.4.2 肝移植术后，肝动脉及门静脉的血流灌注是移植肝功能恢复的决定因素。当肝移植术后IAP升高超过20 mmHg时，即使CO和血压维持在正常的范围内， IAP进行性升高将使肝动脉、门静脉以及微循环的血流灌注进行性地下降，这将造成移植肝功能难以恢复，导致肝移植手术失败。Varela等［21］采用近红外分光镜法测定肝血流，发现腹高压情况下肝动脉、门静脉和肝静脉血流量均下降，而肝血管和门脉血管的阻力却显著增加。程君涛等［22］的研究结果显示，肝脏血流减少导致肝线粒体功能障碍，能量物质产生减少，乳酸清除率下降。

4 肝移植术后ACS的诊断和治疗

Sanchez等［23］报道了肝移植术后平均IAP为6.5 mmHg，平均IAP与年龄和性别无关，但与体重指数和近期腹部手术史明显相关。IAH合并肺、肾脏等器官功能衰竭时即可诊断为ACS，出现ACS时，IAP通常高于20 mmHg，典型的ACS临床表现为气道压力增加、呼吸衰竭、少尿、肠道低灌注、CO减少和腹壁顺应性降低、紧张度增加。发生ACS时腹部CT的表现包括：F腔静脉狭窄；肾脏直接受压、移位；肠管水肿、增厚；腹腔前后径增大、圆形腹征阳性（前后径/横径＞0.8）［24］。

肝移植术后IAH 和ACS的预防和治疗需要建立在及时诊断的基础上，所以术后需要常规监测IAP，可以及时发现IAH和ACS。一旦出现器官功能不全，最佳的处理是行腹腔减压手术［25］。

5 小 结

肝移植术后患者ACS病死率均较高，诊治的关键是早期诊断，合理有效治疗。IAP的监测在肝移植术后患者中具有重要的应用价值，但广大医护人员对IAP监测的重要性认识不足，不了解监测IAP的目的及影响IAP的因素，在监测过程中没有正规的操作流程，易使测量结果产生误差，影响病情的观察。因此，有必要提高临床医师对于IAH和ACS的认识和重视程度。在重症加强治疗病房（ICU）应对肝移植患者常规做IAP的监测，对于确诊IAH的患者更应该长期重症监护。一旦患者出现ACS，常预示病情严重，预后不良，急需采取有效措施降低IAP，阻断ACS发展为MODS。