超声弹性成像与常规超声对桥本氏甲状腺炎及Graves病的鉴别诊断价值分析

吕祝英 雷志锴 楼 军.杭州市肿瘤医院超声影像科，浙江杭州30002；2.杭州市第一人民医院超声影像科，浙江杭州30002

超声弹性成像与常规超声对桥本氏甲状腺炎及Graves病的鉴别诊断价值分析

吕祝英1雷志锴2▲楼 军1
1.杭州市肿瘤医院超声影像科，浙江杭州310002；2.杭州市第一人民医院超声影像科，浙江杭州310002

目的探讨常规超声及超声弹性成像在桥本氏甲状腺炎及Graves病鉴别诊断中的应用价值。方法选择2014年1月～2015年12月在我院确诊为Graves病患者（33例）及桥本氏甲状腺炎患者（31例）的临床资料进行回顾性分析，另选健康体检者（30例）作为对照组。比较三组常规超声及超声弹性成像的结果。结果Graves病组及桥本氏甲状腺炎组甲状腺峡部厚度、左叶前后径及右叶前后径均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；Graves病组及桥本氏甲状腺炎组甲状腺实质回声Ⅱ级、Ⅲ级比例显著高于对照组（P＜0.01）。三组低回声分布差异有高度统计学意义（P＜0.01）；桥本氏甲状腺炎组网络样强回声发生率显著高于对照组及Graves病组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；Graves病组与桥本氏甲状腺炎组甲状腺上动脉内径及PSV均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；Graves病组PSV显著高于桥本氏甲状腺炎组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；三组弹性分级比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论常规超声的低回声模式、网络样强回声、甲状腺上动脉PSV在鉴别GD与HT方面有临床意义，超声弹性成像在鉴别HT及GD方面也具有一定的意义。

常规超声；超声弹性成像；Graves病；桥本氏甲状腺炎

桥本氏甲状腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）与毒性弥漫性甲状腺肿（graves disease，GD）是常见的甲状腺疾病，两者在临床特征上存在相似之处，容易误诊。通常采用的检查方法有超声检查、核素扫描、计算机体层扫描成像等。超声具有无创、快捷、简便、廉价等优点，临床上甲状腺疾病首选超声检查［1，2］。超声通过观察甲状腺大小、形态、边界情况、回声变化、血供情况等进行辅助诊断。弹性成像是近年来发展起来的一种新技术，其根据不同组织弹性系数不同，收集相应的信号，反映组织的硬度，从而对疾病进行鉴别诊断［3，4］。本文采用常规超声结合超声弹性成像鉴别诊断HT及GD，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2015年12月在我院确诊为Graves病患者（33例）及桥本氏甲状腺炎患者（31例）的临床资料进行回顾性分析。所有患者均为首次发病，首次确诊，确诊前未经药物、手术、131I治疗，均行常规超声及超声弹性成像检查，未合并其他甲状腺良、恶性疾病。Graves病患者年龄21～52岁，平均（45.7±9.4）岁，男8例，女25例；桥本氏甲状腺炎组年龄23～51岁，平均（45.1±8.9）岁，男7例，女24例。另选择健康体检者（30例）为对照组，其中男7例，女23例，年龄20～55岁，平均（46.1±10.2）岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检查方法

1.2.1 常规超声检查使用Mylab90彩色多普勒超声诊断仪，使用LA-523线阵探头，频率13 MHz。患者仰卧位，垫高肩部，暴露颈部，扫查甲状腺及周边组织。常规超声观察大小、形态、回声，测量双侧叶前后径，峡部后度，存储图像。观察甲状腺实质回声，是否有减低或者增强等变化，内部回声改变呈局限性或者弥漫性，是否有网络样强回声。甲状腺实质回声：正常回声为Ⅰ级；回声较肌肉高，较颌下腺低为Ⅱ级；回声与肌肉接近为Ⅲ级。低回声分布情况评价：未见低回声区为0级；散在低回声为Ⅰ级，边界不清，程度不同，形态不具体，大小不等；Ⅱ级为甲状腺内呈弥漫性低回声。彩色多普勒超声检查甲状腺实质血流评价：甲状腺周边有血流信号为0级；甲状腺实质内少量点状或者短条状血流信号为Ⅰ级；Ⅱ级为甲状腺实质内能够探及明显血流信号，长条状、斑点状或弥漫分布；甲状腺内血流信号弥漫分布，呈“火海样”为Ⅲ级。测量甲状腺上动脉起始处内径、甲状腺上动脉收缩期峰值血流速度（PSV）、阻力指数（RI）。

1.2.2 超声弹性成像检查探头紧贴甲状腺上方皮肤。轻轻压迫探头，幅度1～2 mm，频率2次/s，压力曲线在±1之内，二维图像与弹性成像图像双成像模式。弹性成像分级：0级为红、绿、蓝色彩相间；病灶及周围组织绿色，内有点状条状红色，为Ⅰ级；病灶绿色为主，散在蓝色，有条状、片状红色为Ⅱ级；蓝绿色相间，分布不规则，或者主要为蓝色，少量红色为Ⅲ级；病灶蓝色，散在绿色，无红色为Ⅳ级。

1.3 观察指标

比较三组甲状腺峡部厚度、左右叶前后径、超声回声特点、甲状腺上动脉内径、甲状腺上动脉收缩期峰值血流速度（PSV）、阻力指数（RI）、弹性分级。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件分析数据；计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验；计量资料以以均数±标准差表示，采用方差分析或t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组甲状腺峡部厚度及左、右叶前后径比较

Graves病组及桥本氏甲状腺炎组甲状腺峡部厚度、左叶前后径及右叶前后径均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 三组甲状腺峡部厚度及左、右叶前后径比较（±s，cm）

表1 三组甲状腺峡部厚度及左、右叶前后径比较（±s，cm）

组别n峡部厚度左叶前后径右叶前后径对照组Graves病组桥本氏甲状腺炎组F值P 30 33 31 0.22±0.07 0.67±0.20 0.70±0.21 73.295＜0.01 1.33±0.23 2.30±0.32 2.43±0.30 133.660＜0.01 1.40±0.24 2.44±0.34 2.54±0.31 134.300＜0.01

2.2 三组甲状腺回声特点比较

对照组30例甲状腺实质回声均为Ⅰ级，Graves病组及桥本氏甲状腺炎组均以Ⅱ级比例最高，其次为Ⅲ级，无Ⅰ级患者，Graves病组及桥本氏甲状腺炎组Ⅱ级、Ⅲ级比例显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；Graves病组与桥本氏甲状腺炎组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组低回声分布均为0级，Graves病组低回声分布Ⅰ级比例最高，桥本氏甲状腺炎组Ⅱ级比例最高，三组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；对照组无网络样强回声，桥本氏甲状腺炎组网络样强回声（图1）发生率显著高于对照组及Graves病组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 三组甲状腺上动脉内径、PSV、RI比较

Graves病组与桥本氏甲状腺炎组甲状腺上动脉内径及PSV均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；Graves病组PSV显著高于桥本氏甲状腺炎组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；三组RI比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 三组弹性分级比较

对照组30例弹性分级均为Ⅰ级，Graves病组以Ⅱ级的比例最高，桥本氏甲状腺炎组以Ⅲ级比例最高，三组比较，差异有高度统计学意义（χ2=141.810，P＜0.01）。见表4。

表2 三组甲状腺回声特点比较

表3 三组甲状腺上动脉内径、PSV、RI比较（x±s）

图1 腺体回声减低，光点增粗，分布不均，内可见网络状回声的特征性表现

3 讨论

桥本氏甲状腺炎起病缓慢，发病时多有甲状腺肿大，质地硬韧，边界清楚，部分患者可有压迫症状。早期可无明显感觉，甲状腺功能可正常，部分患者早期就伴有短暂的甲亢，大多患者在发现时已经出现甲状腺功能低下。桥本氏甲状腺炎特征是自身抗原抗体反应导致的甲状腺功能改变。桥本氏甲状腺炎通常发病缓慢，病程迁延。典型的桥本氏甲状腺炎甲状腺肿大承诺弥漫性，坚硬的肿大，并且自身抗体阳性。桥本氏甲状腺炎超声表现多样，与淋巴细胞分布、浸润范围、纤维组织增生程度等有关。Graves病是自身免疫性疾病，可累及多个系统。大多患者存在高代谢症及甲状腺肿大。

图2 CDFI显示甲状腺腺体内部血供极为丰富，呈“火海征”

表4 三组弹性分级比较［n（%）］

桥本氏甲状腺炎甲状腺明显肿大，峡部显著，腺体回声降低，增粗，散在分布低回声及条带状稍强回声，呈不规则“网格”状［5，6］。CDFI显示血流信号丰富，回声越低的部位，血流越丰富，有“火海征”（图2），中晚期血流信号可正常，伴有纤维化时，血供可显著减少，甚至完全消失［7，8］。在本次研究中Graves病组及桥本氏甲状腺炎组峡部厚度、左叶前后径及右叶前后径均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。而Graves病组及桥本氏甲状腺炎组之间比较并没有显著差异，说明通过二维超声观察甲状腺大小、峡部厚度并不能鉴别Graves病及桥本氏甲状腺炎。甲状腺实质回声分级方面：Graves病组及桥本氏甲状腺炎组与对照组比较有显著差异，但是Graves病及桥本氏甲状腺炎之间并没有显著差异。低回声分布分级：Graves病组及桥本氏甲状腺炎组均不同于对照组，且Graves病组及桥本氏甲状腺炎组之间也存在显著差异，Graves病主要以Ⅰ级为主，表现为甲状腺内有散?在分布低回声，边界不清，程度不同，形态不具体，大小不等。桥本氏甲状腺炎组主要以Ⅱ级为主，表现为甲状腺内呈弥漫性低回声。说明甲状腺低回声分布情况可以作为Graves病及桥本氏甲状腺炎的鉴别诊断。网络样是桥本氏甲状腺炎特征性改变，可以用于与Graves病的鉴别诊断。Graves病及桥本氏甲状腺炎的甲状腺上动脉内径显著大于对照组，但是两者之间比较无显著差异，说明甲状腺上动脉内径在鉴别诊断方面无明显的临床意义。对甲状腺炎甲状腺上动脉PVS进行比较，Graves病及桥本氏甲状腺炎PVS均显著高于对照组，Graves病PVS又显著高于桥本氏甲状腺炎，说明甲状腺上动脉PVS可以用于鉴别Graves病及桥本氏甲状腺炎。Graves病、桥本氏甲状腺炎及对照组RI比较无明显差异。对照组30例弹性分级均为Ⅰ级，Graves病组以Ⅱ级的比例最高，桥本氏甲状腺炎组以Ⅲ级比例最高，三组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。可见超声弹性成像也可用于别Graves病及桥本氏甲状腺炎的鉴别诊断。

Graves病及桥本氏甲状腺炎均为自身免疫性疾病，但是两者的发病机制不同［9］。桥本氏甲状腺炎具有严重的甲状腺淋巴细胞浸润，滤泡细胞遭到破坏，发生纤维化，损伤严重，范围广；而Graves病则以增殖为主，甲状腺淋巴细胞显著浸润，滤泡破坏程度反而相对较轻，因此桥本氏甲状腺炎表现为弥漫性低回声，而Graves病则表现为散在性低回声［10-12］。桥本氏甲状腺炎呈现网络样强回声为特征的表现，与其病理改变也有关系［13］。桥本氏甲状腺炎呈现反应性过强的炎症改变，炎症区域渗出严重，甲状腺组织肿胀。低回声改变与甲状腺内淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞浸润腺体，滤泡上皮破坏有关［14］。而网络样强回声与甲状腺胶体间质增生，甲状腺组织纤维化，出现纤维分割有关［15］。网络样强回声反映了桥本氏甲状腺炎的病理特征，也反映了疾病的发展阶段，是桥本氏甲状腺炎诊断的特征指标之一［16，17］。“火海征”是甲状腺弥漫性增大，内部布满斑片状五彩血流信号，呈搏动状，被认为是Graves病的特征表现［18-20］。

综上所述，常规超声的低回声模式、网络样强回声、甲状腺上动脉PSV在鉴别GD及HT上有临床意义，超声弹性成像在鉴别HT及GD上也具有一定的意义。

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Analysis of differential diagnosis of hashimoto's thyroiditis and graves disease of ultrasound elastography and conventional ultrasound

LV Zhuying1LEI Zhikai2LOU Jun1
1.Ultrasound Imaging Section，Hangzhou Tumor Hospital，Hangzhou310002，China；2.Ultrasound Imaging Section，Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou310002，China

Objective To discuss the application value of conventional ultrasound and ultrasound elastography in differential diagnosis of Hashimoto's thyroiditis and graves disease.Methods Clinical data of 33 cases with graves disease and 31 cases with hashimoto's thyroiditis from Jan 2014 to Dec 2015 were respectively analyzed.And 30 cases healthy physical examination were selected as control group.Results of conventional ultrasound and ultrasound elastography of three groups were compared.Results Isthmus thickness，left lobe and left lobe size diameter before and after of Graves disease group and hashimoto's thyroiditis group were higher than control group（P＜0.01）.Grade II and III of the echo of the thyroid gland ratios of graves disease group and hashimoto's thyroiditis group were higher than control group（P＜0.01）；Three groups of low echo distribution showed significant difference（P＜0.01）.Network like strong echo occurrence rate of hashimoto's thyroiditis group was higher than graves disease group and control group（P＜0.01）.Superior thyroid artery diameter and PSV of graves disease group and hashimoto's thyroiditis group were higher than control group（P＜0.01）；PSV of graves disease group was higher than Hashimoto's thyroiditis group（P＜0.01）.Comparison of three groups of elastic classification showed significant differences（P＜0.01）.Conclusion The low echo pattern，PSV and the network echo，the superior thyroid artery in the differential diagnosis of GD and HT have clinical significance，and lastosonography has clinical significance too.

Conventional ultrasound；Elastography；Graves disease；Hashimoto's thyroiditis

R445.1；R581

B

1673-9701（2016）26-0109-04

2016-04-29）

浙江省医药卫生科技计划项目（2015KYB293）▲