早期卵巢恶性肿瘤患者保留生育功能术后5年疗效分析

里翠霜 皮红 黄进 白芳 祝敏捷

【摘要】目的：总结早期卵巢恶性肿瘤患者保留生育功能术后5年内生存率、再妊娠情况及卵巢激素变化，以提高临床认识。方法：收集32例经病理证实并有完整临床随访资料的早期卵巢恶性肿瘤患者，所有患者均行保留生育功能术，分别于术后6个月、12个月、24个月、36个月、48个月、60个月记录并对比患者生存率、再妊娠情况及性激素六项水平。结果：32例患者术后6个月、12个月、24个月、36个月、48个月、60个月生存率分别为100%、93.8%、93.8%、90.6%、87.5%、87.5%；32例患者共妊娠42次，所有患者子女5年随访期间健康无畸形；32例患者均行术后辅助化疗，18例患者辅助化疗期间停经或月经减少，停止化疗半年后，所有患者月经恢复正常；32例患者月经恢复后性激素六项均位于正常范围内；患者化疗前与化疗后性激素六项水平无统计学意义（P>0.05）。结论：保留生育功能术对于早期卵巢恶性肿瘤患者是相对安全、可行的，值得临床进一步研究。

【关键词】早期卵巢恶性肿瘤；保留生育功能术；疗效

The 5-year clinical observation of fertility-preserving treatment for early-stage malignant ovarian tumorsLI Cuishuang1， PI Hong1， HUANG Jin1， BAI Fang1， ZHU Minjie2△. 1. Department of Obstetrics and Gynecology， Chongqing Chonggang General Hospital， Chongqing 400081， China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology， Minhang Branch of Wujing Hospital， Yueyang Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Combined Hospital Affiliated to Shanghai Traditional Chinese Medicine University， Shanghai 200241， China

【Abstract】Objectives： To explore the clinical effect of fertility-preserving treatment in malignant ovarian tumors and to increase the level of diagnosis and treatment. Methods： 32 patients with early-stage malignant ovarian neoplasm confirmed by pathology were analyzed， all having received fertility-preserving treatment. After a follow-up of 5 years， the survival rate， re-pregnancy and six steroid sex hormones were recorded at 6， 12， 24， 36， 48 and 60 months postoperatively. Results： The survival rate were 100%， 93.8%， 93.8%， 90.6%， 87.5% and 87.5% at 6， 12， 24， 36， 48 and 60 months postoperatively. There were 42 pregnancies in those patients. All children were healthy and free from defects in the follow-up period. All patients received adjuvant chemotherapy， and 18 cases with adjuvant chemotherapy during menopause returned to normal menstruation half a year after chemotherapy. There was no significant difference between before and after chemotherapy in six steroid sex hormones （P>0.05）. Conclusions： The fertility-preserving treatment in early-stage malignant ovarian tumors is relatively safe and feasible， deserving further clinical research.

【Key words】Early ovarian malignant tumor； Preserving fertility function； Curative effect

【中图分类号】R737.31【文献标志码】A

卵巢恶性肿瘤是女性常见的三大恶性肿瘤。近年来，卵巢恶性肿瘤呈年轻化趋势，且发病率不断升高[1]。随着健康体检的普及及医学影像技术的进步，卵巢恶性肿瘤早期发现、早期治疗已经成为了临床关注热点，尤其是在保留妇女生育及内分泌功能的前提下，尽可能提高患者生存质量是临床的难点及重点[1，2]。保留生育功能术由于临床实践时间相对较短，其临床疗效是有一定争议的。因此，笔者收集2007年5月至2012年12月到我院住院治疗的32例早期卵巢恶性肿瘤患者进行研究，通过术后5年随访对该32例保留生育功能术的卵巢恶性肿瘤患者的疗效进行分析，并对保留生育功能治疗的有效性、可行性及安全性进行总结。现报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

收集2007年5月至2009年11月到我院住院治疗的32例早期卵巢恶性肿瘤患者，所有患者均经过病理检查确诊，且均行保留生育功能术。年龄25～39岁，平均（26.4±8.5）岁。病理学分类及分期：生殖细胞恶性肿瘤19例，其中无性细胞瘤8例（ⅠA期3例，ⅠC期2例，ⅡB期2例，ⅡC期1例），卵黄囊瘤6例（ⅠA期2例，ⅠC期2例，ⅢC期1例，Ⅳ期1例），未成熟畸胎瘤3例（ⅠA 期3例），混合性生殖细胞肿瘤2例；交界性肿瘤8例（ⅠA期3例，ⅠC期1例，ⅡC期2例，ⅢC期2例）；上皮性恶性肿瘤5例（ⅠA期3例，ⅠC期2例）。

病例纳入标准：（1）所有患者均为首次确诊，首次治疗；（2）临床资料完整，且随访记录完整；（3）患者知情同意，并符合伦理道德规范。病例排除标准：（1）患者合并其它恶性肿瘤；（2）合并其它重要脏器疾病。

1.2研究方法

患者首次住院治疗，详细查阅并记录患者年龄、体征、手术方式及时间，术后化疗方案及病理结果；5年随访情况结合临床随访记录，无临床随访时，采用电话或上门方式主要对患者生存时间、月经生育情况、定期复查肿瘤指标及生化检查结果及是否有远处转移进行随访；随访时间起点为手术切除时间。对所有患者进行术后5年的随访，对患者术后6个月、12个月、24个月、36个月、48个月、60个月的生存率、再妊娠情况及性激素三项水平进行记录，应用统计学方法进行对比分析。

手术方式：取腹正中切口，全面探查盆腔、腹腔情况，留取腹盆腔引流液进行细胞学检查；充分暴露肿瘤肿块，先对其进行快速冰冻活检，根据病理学类型取得患者家属同意后，分别采取不同的手术方法；其中行单侧附件切除22例（无性细胞瘤8例，卵黄囊瘤6例，未成熟畸胎瘤1例，混合性生殖细胞肿瘤2例，上皮性恶性肿瘤5例）；行肿瘤剥除术10例（交界性肿瘤8例，未成熟畸胎瘤2例），保留患侧附件，术后追加3～4疗程BEP化疗方案。

化疗方案选择：术后所有患者均行辅助化疗，疗程3～5个疗程；BEP化疗方案22例[博来霉素，浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20050823，10～15mg/（m2·d），第1～3d；鬼臼乙叉甙，日本化药株式会社，国药准字H20110214，80～100mg/（m2·d），第1～5d；顺铂，云南个旧生物药业有限公司，国药准字H20110621，20mg/（m2·d），第1～5d]；PVB方案8例[顺铂20mg/（m2·d），第1～5d；长春新碱，海正辉瑞制药有限公司，国药准字20130419，1.0～1.5mg/m2，第1～2d；博来霉素10～15mg/（m2·d），第1～3d]；EP方案2例[卡铂，齐鲁制药有限公司，国药准字H2011109，400mg/m2，第1d；鬼臼乙叉甙120mg/（m2·d），第1～3d]。

1.3统计学分析

研究结果的统计学分析和处理应用SPSS19.0软件进行，计量资料用（±s）表示，计量资料采用t检验，以P<0.05说明差异有统计学意义。

2结果

2.1保留生育功能治疗5年生存率的比较

在5年随访中，32例患者6个月、12个月、24个月、36个月、48个月、60个月的生存率分别为100%、93.8%、93.8%、90.6%、87.5%、87.5%；2例无性细胞瘤患者分别于术后10个月及33个月死亡，1例上皮性恶性肿瘤患者于术后11个月死亡，1例卵黄囊瘤患者于术后40周死亡；随访期间内6例患者肿瘤复发，死亡3例，其余3例随访期间内均存活，其病理学类型均为交界性肿瘤。

2.2术后再妊娠情况及性激素六项水平情况

在5年随访期间，32例患者共妊娠42次，所有患者子女在随访期间均健康成长，无畸形；32例患者均行术后辅助化疗，18例患者辅助化疗期间停经或月经减少，停止化疗半年后，所有患者月经恢复正常；32例患者月经恢复后性激素六项均在正常范围内；患者化疗前与化疗后性激素六项水平无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3讨论

近年来，卵巢恶性肿瘤发病率不断升高，年轻化越来越明显。我国妇女生育年龄又不断推迟，这就造成了越来越多的妇女患癌时仍未生育。卵巢恶性肿瘤常采用根治术。该类手术创伤大，患者生育功能不能保留；患者接受较差，特别是有生育要求的年轻女性不能接受。但是，保留生育功能的治疗，是一种相对较新的观念；其手术适应症、手术方法及术后化疗均争议较大，需要临床进一步大量的实践[3，4]。

早期卵巢恶性肿瘤的保留生育功能治疗应当严格其手术适应症：（1）卵巢上皮癌：目前对于卵巢上皮癌保留生育功能手术的指征尚未完全统一；本研究结合美国国立综合癌症网络2012年推荐的标准[5]，采用的指征是：①患者有强烈生育要求，并征得家属同意；②肿瘤局限于一侧卵巢，无浆膜层侵犯；③腹腔细胞学检查为阴性；④“高危区”包括结肠侧沟、子宫直肠陷凹、大网膜、肠系膜及腹膜经过活检和淋巴结探查均呈阴性。本研究5例卵巢上皮癌患者，1例随访期间死亡，其余4例均无瘤存活，提示疗效较为满意。但是仍然需要大样本研究结果支持。总的来说，卵巢上皮性癌行保守性手术要求严格，但淋巴结转移率很低，所以应首先考虑进行非分期手术，因为可以缩短手术时间，减少手术带来的损伤。（2）交界性卵巢肿瘤都可以进行保留生育功能手术；国内外研究认为交界性卵巢肿瘤手术方法的不同对于患者生存率及预后无统计学差异[6，7]。（3）恶性生殖细胞肿瘤：卵巢生殖细胞恶性肿瘤起始于原始生殖细胞，一般多发于幼女及年轻女性，其恶性程度较高，且预后差。但是今年来越来越多的学者提出这样的观点：对于有生育要求的恶性生殖细胞瘤患者，无论其病理分期及类型，均可以进行保留生育功能手术。本组19例早期恶性生殖细胞瘤患者，随访期间内死亡2例，5年生存率为84.2%。这与国内外报道的卵巢恶性生殖细胞瘤根治术后5年生存期无明显差异。研究表明早期恶性生殖细胞瘤患者，行保留生育功能手术，效果是肯定的[8-12]。

卵巢恶性肿瘤的主要治疗方法为手术和术后辅助化疗。化疗时有多重因素均可能会对卵巢功能造成影响，目前比较公认的影响因素为化疗药物的种类、累积剂量及年龄。由于研究显示对卵巢功能的影响最大的是烷化剂药物，其次是顺铂。因此，目前多一般采用非烷化剂联合的治疗方案，且化疗时间较短，对卵巢功能影响不大。有学者提出化疗能够提高保守性手术的安全性，并且对患者的卵巢功能和生育力均无影响。在化疗中，促性腺激素释放激素（GnRHa）对卵巢能起到保护作用，其作用机制是能够使卵巢保持静止状态，阻止卵泡的聚集，从而使卵巢避开化疗敏感期，达到保护始基卵泡的目的。近年来，主要以铂类为主的联合化疗进行治疗，其治疗效果是卵巢恶性肿瘤中最好的。本研究中，32例患者均行术后辅助化疗，18例患者辅助化疗期间停经或月经减少，停止化疗半年后，所有患者月经恢复正常；2例患者月经恢复后性激素六项均在正常范围内；患者化疗前与化疗后性激素六项水平无统计学意义。32例患者共妊娠42次，所有患者子女在随访期间均健康成长，无畸形[13]。说明保留生育功能治疗能有效延长患者的生命，并保留患者的生育功能，这与国内外相关研究结果一致[14，15]。这也说明了选择合适的化疗方案对卵巢功能影响较小，但仍需要多中心大样本的研究来证实。

综上，早期卵巢恶性肿瘤保留生育功能术对于有生育要求的育龄妇女是相对安全、可行的，值得临床进一步研究。

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