三种不同手术方式治疗胫骨近端骨折的临床效果对比

赵志鹏　袁治国　白登彦

三种不同手术方式治疗胫骨近端骨折的临床效果对比

赵志鹏袁治国白登彦

目的：比较Taylar骨外固定支架、顺行髓内钉及锁定加压钢板三种内固定方式在治疗胫骨近段骨折的疗效。方法：对2012年4月至2014年10月间我院102例胫骨近段骨折患者资料进行回顾性分析，依据手术方式不同分为三组：Taylar骨外固定支架组（n=34）、顺行髓内钉组（n=33）及锁定加压钢板组（n=35）。对比三组患者手术耗时、术中失血量、膝关节功能优良率及并发症发生率。结果：Taylar骨外固定支架组手术耗时和术中失血量多于顺行髓内钉组及锁定加压钢板组（P＜0.05）。Taylar骨外固定支架组、顺行髓内钉组、锁定加压钢板组患者Kolment标准评定结果优良率分别为76.47%、93.94%、65.71%。Taylar骨外固定支架组、顺行髓内钉组、锁定加压钢板组患者术后并发症发生率分别为11.7%、9.1%、12.1%，所有患者均未出现关节感染。结论：顺行髓内钉治疗胫骨近段骨折定位精准，固定坚强，手术耗时短及术中失血少，术后疗效较Taylar骨外固定支架、锁定加压钢板更可靠。

Taylar骨外固定支架；顺行髓内钉；锁定加压钢板；胫骨近段骨折

胫骨近段骨折是一类发生率较高的暴力损伤，由于骨折后保守治疗需要长期卧床，造成相关并发症较多［1］。目前研究认为［2］，手术治疗是临床治愈该病最有效的方法之一。手术方案根据内固定材料的种类不同，可以分为外固定支架、钢板内固定及髓内钉内固定等［3］。但对于三种固定方式的选择仍存在较多争议，本研究对2012年4月至2014年10月在我院采用手术固定治疗且随访的102例胫骨近段骨折患者进行回顾性分析，比较Taylar骨外固定支架、顺行髓内钉及锁定加压钢板内固定的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究选取2012年4月至2014年10月在我院采用手术固定治疗且随访的102例胫骨近段骨折患者作为研究对象，男63例，女39例；平均年龄为38岁（18～58岁）。致伤原因：交通伤83例，坠落伤19例。骨折按AO/Muller分型：30例A1型、34例为A2型、12例为A3型、7例为C1型、11例为C2型、8例为C3型。所有患者均为闭合性骨折。依据内固定方式不同分为三组：Taylar骨外固定支架组（n=34）、顺行髓内钉组（n=33）及锁定加压钢板组（n=35）。三组患者的性别、年龄、骨折AO/Muller分型及受伤至入院时间比较均无统计学差异（P＞0.05）。所有患者行X线拍片检查，确诊为胫骨近段骨折。纳入标准：①新鲜骨折且未经任何特殊处理者；②年龄＞18岁，配合治疗者。排除标准：①小腿有明确的外伤史者；②小腿远端局部压痛明显，可触及骨擦音、异常活动；③小腿正侧位X线片明确骨折为胫骨近段骨折及其所属类型。本研究在实施前已得到我院伦理委员会的批准，同时亦取得患者及家属充分理解、知情，研究实施前均已签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1Taylar骨外固定支架组。患者取仰卧位，在X线透视下手术台上进行操作。手术位置常规消毒，腰麻。手术在C型臂透视引导下进行，根据骨折类型不同，沿着小腿滑动外固定支架到适当的位置，在胫骨前内侧做小切口放置矢状面半螺纹固定针，连接一份5孔Rancho立方体导向器，随后利用Rancho导向器内在的连接孔将其固定在外固定支架近端环的前方，另取一个Rancho立方体导向器以同样的方法固定于外固定支架远端环的前方，利用Rancho立方体导向器分别在不同的纵向平面打入固定针，在非锁定状态下，空间支架远端环会随着近段环的活动而活动，从而对骨折进行复位，复位满意后锁定外固定架，缝合伤口［4］。

1.2.2顺行髓内钉组。手术体位及麻醉方式同前，手术在C型臂透视引导下进行，取屈曲位髌腱旁内侧切口，以关节前方、髌腱后方的关节外平坦区域即“甜蜜点”为进针点，以开髓器钻开髓腔，牵引复位，恢复长度、对线后用扩髓钻从小号开始扩髓至比所选用髓内钉直径大于1mm时，将髓内钉插入，C臂机透视下安装远近锁钉。

1.2.3锁定加压钢板内固定组。手术体位及麻醉方式同前，在X线透视下手术台上进行。手术位置常规消毒，腰麻。手术在C型臂透视引导下进行，根据骨折、软组织情况及钢板拟安放的位置决定手术切口，切开大骨膜表面，骨膜剥离器从肌肉下骨膜表面潜行做一隧道，将已塑形的接骨板插入，跨越骨折断端，在接骨板远端作2～3cm直切口，透视下牵引复位，在接骨板两端根据骨折类型安装3～4锁定螺钉，最后放置负压引流管，缝合伤口。

1.3观察指标及疗效评价标准观察指标包括手术耗时、术中失血量及肢体功能恢复情况。膝关节功能采用Kolment标准进行评价。优：膝关节完全伸直，屈曲＞120°，无疼痛、畸形，下肢短缩＜1cm；良：膝关节完全伸直，屈曲＞90°，无或偶有轻度疼痛，无畸形，下肢短缩＜2cm；可：膝关节屈曲＞60°，常有轻微疼痛，畸形＜10°，下肢短缩＜3cm；差：膝关节屈曲＜60°，经常发生疼痛或持续性疼痛，畸形＞10°，下肢短缩＞3cm。

1.4统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量资料用±s表示，计数资料用百分率表示，组间计量资料比较采用F检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者一般手术情况比较在手术耗时及术中失血方面，Taylar骨外固定支架组、顺行髓内钉组均优于锁定加压钢板组，Taylar骨外固定支架组优于顺行髓内钉组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。102例患者术后获12～24个月（平均18个月）随访。除1例患者出现骨折不愈合外，其余患者均在10个月内获愈合。

表1　三组患者一般手术情况比较（±s）

表1　三组患者一般手术情况比较（±s）

组别顺行髓内钉组锁定加压钢板内固定组Taylar骨外固定支架组F P n 33 35 34手术时间（min）71.2±10.4 92.1±36.9 441.2±31.2 21.368 0.000手术出血量（ml）312.0±40.8 88.3±34.3 401.2±24.2 17.142 0.000手术切口（cm）2.0±1.5 5.7±0.6 3.9±2.4 11.947 0.000

2.3三组患者手术前后Kolment评分及疗效比较三组患者手术前Kolment评分比较无统计学意义（P＞0.05），术后4周顺行髓内钉组患者Kolment评分显著高于锁定加压钢板组、Taylar骨外固定支架组（P＜0.05）。见表2。对三组患者的疗效进行统计，微创组手术优良率为93.94%，明显优于锁定加压钢板内固定组（65.71%）和Taylar骨外固定支架组（76.47%），三组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。三组患者治疗期间均未出现严重并发症，患者恢复情况均较为稳定。

表2　三组患者手术前后Kolment评分比较（分）

表3　三组患者手术疗效构成（%）

3　讨论

目前，国内外胫骨近段骨折的临床治疗均以手术治疗为主。若患者无手术绝对禁忌证，均应早期手术治疗［5］。目前的研究表明［6］，膝关节承受的应力可达自身体体重的2倍。因此，面对不同患者选择手术方案时，需要结合骨折的具体情况选择合适的内固定器械。尤其重视器械的稳定性和把持力，避免发生内固定失效。Taylar骨外固定支架与锁定钢板固定均属于应用最早的治疗方案，凭借其承受力大，把持力强，在临床的使用较多［7］。但相关研究发现，由于其操作较复杂，手术耗时相对较长，因此手术过程损伤血管、神经风险高。此外，亦有相关文献报道，其对固定区域的血供破坏明显，不利于骨折的愈合。顺行髓内钉结合了微创手术的相关优势，对患者的损伤较小，术后康复更快［8］。本研究中，对三种不同内固定的手术方案进行了疗效观察。首先，在手术耗时以及术中失血方面，结果表明顺行髓内钉组明显优于Taylar骨外固定支架组与锁定加压钢板内固定组，顺行髓内钉组患者的手术耗时更短、术中失血更少。该结果提示，顺行髓内钉固定的手术操作相对简便，因此可以缩短手术时间。此外，经皮微创钢板固定对于患者局部软组织剥离较少，故术中出血较少。另外，本研究对三组接受不同手术方式患者术前、术后膝关节功能进行了Kolment标准评分分析，结果表明，Taylar骨外固定支架、顺行髓内钉及锁定加压钢板内固定组手术优良率分别为76.47%、93.94%、65.71%，顺行髓内钉组优良率明显优于Taylar骨外固定支架及锁定加压钢板内固定组。对各组患者的Kolment标准分进行分析还表明，接受顺行髓内钉手术组患者的感觉、运动功能恢复情况更好，明显优于Taylar骨外固定支架及锁定加压钢板内固定组。此外，对三组患者的围手术期并发症进行随访观察，可以发现三组手术方案后患者均未出现明显并发症，说明三种手术方案均较安全，但顺行髓内钉组的手术疗效更好，更利于临床应用。综上所述，顺行髓内钉固定在手术治疗胫骨近端骨折患者中的疗效明显优于逆行髓内钉内固定与LCP，能够减少手术中的各类操作性损伤。

［1］罗奕，刘静，扬春，等.微创钢板内固定术治疗胫骨近端骨折效果观察［J］.山东医药，2011，51（50）：79-80.

［2］王威，蔡卫东，朱建举，等.锁定钢板治疗Pilon骨折［J］.河北医药2012，34（16）：2502.

［3］贾斌.经皮解剖钢板内固定治疗胫骨干骺端骨折［J］.临床骨科杂，2012，15（1）：111.

［4］徐雷，徐春归，王艳华，等.骨科手术技术丛书：骨折［M］.第3版.济南：山东科学技术出版社，2014：355-360.

［5］梁冰，何伟涛.微创小切口技术结合LCP治疗复杂胫骨骨折的疗效观察［J］.浙江临床医学，2012，14（1）：65-66.

［6］苏立新，王志强，陈长河，等.经皮微创钢板固定治疗胫骨远近端骨折［J］.中国综合临床，2006，22（10）：938-939.

［7］周标.锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折47例分析［J］.中国基层医药，2011，18（17）：2409-2411.

［8］杨伟兵，李般若，王青平，等.LISS钢板治疗胫骨多段骨折［J］.临床骨科杂志2011，14（3）：354.

A

1004-2725（2016）10-0760-03

730000甘肃兰州，甘肃省第二人民医院骨科

赵志鹏，E-mail：949897061@qq.com