23.4%高渗盐水治疗重型颅脑损伤并颅内高压效果分析

吴培钿 马宝新 荆国杰

广东惠州市第一人民医院 惠州 516000



23.4%高渗盐水治疗重型颅脑损伤并颅内高压效果分析

吴培钿 马宝新 荆国杰

广东惠州市第一人民医院 惠州 516000

目的 探讨23.4%高渗盐水治疗重型颅脑损伤并颅高压的效果。方法 随机将100例重型颅脑损伤并颅高压患者分为2组，各50例。观察组输注23.4%高渗盐水，对照组给予20%甘露醇。比较2组颅内压监测时间、ICU住院时间，2周病死率，颅内压高负荷的累积率及每日颅内压高负荷时间的差异。结果 观察组的ICU住院时间少于对照组，颅内压高负荷的累积率及每日颅内压高负荷的时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组ICP监测时间与2周病死率差异无统计学意义 (P>0.05)。结论 对重型颅脑损伤患者快速注射高渗盐水在降低颅内压高负荷的累积率及颅内压高负荷时间比甘露醇效果更好，可缩短重型颅脑损伤患者的ICU住院时间。

高渗盐水;重型颅脑损伤;颅内高压

重型颅脑损伤患者往往合并颅内高压，降低颅内压(intracranial pressure，ICP)，升高脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)与患者预后密切相关。美国颅脑创伤指南建议，当ICP>20 mmHg需采取降颅压措施[1]。2013-06—2015-06间，我院对重型颅脑损伤患者分别输注23.4%高渗盐水与甘露醇，以探讨不同方法的降颅压效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组100例重型颅脑损伤并颅高压患者，纳入标准：(1)有明确外伤史。(2)入院时GCS评分≤8分。(3)ICP>25 mmHg，且持续时间>15 min。 排除标准：(1)有严重心肺肾功能损伤患者。(2)有脑室引流或腰大池持续引流者。(3)GCS评分≥9分，或运动评分6分，或GCS评分3分伴双侧瞳孔散大固定。(4)住院时间<5 d。(5)手术引起颅脑二次损伤。(6)治疗失败，改为其他治疗方案者。随机分为2组，每组50例。观察组：男29例，女21例；年龄18～70岁。脑挫裂伤伴脑内血肿20例，硬膜下出血伴脑水肿16例，弥漫性轴索损伤8例，脑干损伤伴脑水肿6例。对照组：男28例，女22例；年龄19～68岁。脑挫裂伤伴脑内血肿21例，硬膜下出血伴脑水肿15例，弥漫性轴索损伤7例，脑干损伤伴脑水肿7例。患者均自愿参加并签署治疗知情同意书，经本院医学伦理学委员会同意。

1.2 方法 患者均入住ICU，行侧脑室穿刺术，留置脑室型颅内压监护探头(Codman&Shurtleff Inc，USA)持续监测颅内压。同时行锁骨下静脉穿刺术或颈静脉穿刺术，持续监测中心静脉压。若颅内压>25 mmHg，观察组在5～10 min内经中心静脉导管推注23.4%氯化钠溶液30 mL。对照组在15 min内经中心静脉导管滴注20%甘露醇250 mL。根据ICP检测情况，可一次或多次注射。分别记录住院时GCS评分，瞳孔异常情况，是否有低血压，是否去骨瓣，留置ICP的监测时间，ICU住院时间，2周病死率，颅内压高负荷的累积率及每日颅内压高负荷的时间。

1.3 观察指标 (1)ICU住院时间：为患者入住ICU 10 d内ICP降至正常范围的天数。(2)颅内压高负荷的累积率及定义：颅内压>25 mmHg的天数占整个颅内压监测天数的百分比。(3)每日颅内压高负荷的时间定义：每天颅内压>25 mmHg的时间总和。

2 结果

2组的基线临床特征在统计学上无明显差异(P>0.05)，见表1。

观察组的ICU住院时间少于对照组，颅内压高负荷的累积率及每日颅内压高负荷的时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组ICP监测时间与2周病死率少于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 2组基线临床特征的比较

注：P<0.05有统计学意义。

3 讨论

TBI是常见的严重创伤之一，常合并不同程度的ICP升高，当ICP<20 mmHg时患者病死率为 18.4%，而ICP>40 mmHg可上升到55.6%[2]。HTS与甘露醇两者均通过建立一个可透过血脑屏障的渗透梯度，将液体从细胞内转移到微循环从而降低颅内压，不同程度提高脑的生理机能，同时都具有抗炎的作用[3]。其中甘露醇作为降低ICP的一线用药，虽然能通过降低ICP来增加脑血流量(CBF)及脑灌注压(CPP)，但其效果很小，且不能增加氧合[4]。同时因其肾毒性、电解质紊乱、停药后的反跳现象等副作用临床应用受到一定限制。高渗盐水与甘露醇比较，可以增加心输出量以及通过红细胞流变学、内皮细胞脱水、减少血液粘稠度的作用来提高毛细血管流量，从而达到快速降压和良好维持的效果。并且不会引起反跳现象。在降低ICP方面具有一定的优势，有文献报道[5]甘露醇降压效果不佳的颅内高压时，HTS仍具有一定的降压能力。

表2 2组临床疗效比较

注：*P<0.05差异有统计学意义。

在颅内高压的TBI患者中， Shelh等通过自创的压力时间剂量关系图，证明ICP>20 mmHg，CPP<60 mmHg对神经功能缺失及住院病死率有很高的预见性[5]。在儿科，同样被证明低灌注的累积压力时间指数与致残率及病死率相关。所以，对日常及累积ICP负荷量的研究是有较大意义[6]。与甘露醇相比，我们快速推注HTS可有效降低TBI患者颅内压高负荷的累积率及每日颅内压高负荷，从而减少TBI患者的低灌注，增加脑的血流量及氧合，改善TBI患者的预后。

文献报告[7]高渗盐水可导致急性脱髓鞘、静脉炎、充血性心力衰竭等副作用，本组未发现类似情况，可能跟我们选用深静脉给药，且持续监测中心静脉，可以减少高渗盐水对外周静脉的刺激，有效控制外周容量负荷等相关。

综上所述，23.4%高渗盐水可有效降低TBI患者每日及累积颅内压高负荷量，减少ICU住院时间，且相对较安全。但高渗盐水能否代替甘露醇成为临床降低ICP的一线用药，仍需今后不断开展多中心的双盲随机对照等研究方法，以期为临床提供更多客观依据。

[1] Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons,AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care:Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, ed 3[J]. J Neurotrauma， 2007，24 (l 1):101-106.

[2] Treggiari MM, Schutz N, Yanez ND, et al. Role of intracranial pressure values and patterns in predicting outcome in traumatic brain injury: a systematic review[J]. Neurocrit Care, 2007, 6(2):104-112.

[3] Marks JA, Li S, Gong W, Sanati P, Eisenstadt R, Sims C, etal: Similar effects of hypertonic saline and mannitol on theinflmmation of the blood-brain barrier microcirculationafter brain injury in a mouse model[J]. J Trauma Acute CareSurg, 2012，73:351-357.

[4] Rockswold GL, Solid CA, Paredes-Andrade E, Rockswold SB, Jancik JT, Quickel RR: Hypertonic saline and its effect on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and brain tissue oxygen[J]. Neurosurgery ，2009,65:1 035-1 042.

[5] Sheth KN, Stein DM, Aarabi B, Hu P, Kufera JA, Scalea TM,et al: Intracranial pressure dose and outcome in traumatic brain injury[J]. Neurocrit Care，2013 ，18:26-32,.

[6] Wainwright MS, Lewandowski R: Bioinformatics analysis of mortality associated with elevated intracranial pressure in children[J]. Acta Neurochir Suppl, 2012 ，114:67-73.

[7] Rusnak M, Janciak I, Majdan M, Wilbacher I, Mauritz W:Severe traumatic brain injury in Austria VI: effects of guideline-based management[J]. Wien Klin Wochenschr,2007， 119:64-71.

(收稿 2016-01-22)

23.4% Hypertonic saline for treatment of patients with traumatic brain injury and intracranial hypertension

WuPeitian，Mabaoxin，JingGuojie，

TheFirstPeople'sHospitalofHuizhou,HuizhouGuangdong,516000,China

Objective To determine the effect of using 23.4% hypertonic saIine(HTS) in patients with traumatic brain injury (TBI) and intracranial hypertension. Methods Totally 100 hundred patients with TBI and intracranial hypertension were divided into 2 groups. Observation group received 23.4% HTS and control group received 20% mannitol. The numbers of intensive care unit (ICU) days, numbers of days with ICP monitoring, 2-week mortality rates ，the cumulative and daily ICP burdens were compared between the two groups.Results The mean number of ICU days, the mean cumulative and daily ICP burden were significantly lower in the HTS group than that in the mannitol group (P<0.05), whereas there was no difference in the numbers of days of ICP monitoring and the 2-week mortality rate (P>0.05).Conclusion HTS as bolus therapy was more effective than mannitol in lowering the cumulative and daily ICP burdens after TBI. Patients in the HTS group had significantly lower number of ICU days. The 2-week mortality rate was lower in the HTS group, but the difference was not statistically significant.

Hypertonic saIine; Traumatic brain injury; Intracranial hypertension

R651.1+5

B

1077-8991(2016)04-0003-03