肝硬化上消化道出血64例临床分析

孙春花　田德欣　何芙蓉　拜永秀

【摘要】 目的 探讨肝硬化上消化道出血的原因。方法 对64例肝硬化上消化道出血患者行急性胃镜检查， 分析其出血原因。结果 64例肝硬化并上消化道患者中食管静脉曲张出血占 50.0%， 门脉高压性胃病出血占 20.3%， 肝源性溃疡出血占15.6%。治疗后， 64例患者出血停止54例， 转省级医院治疗2例， 内镜下治疗3例， 转外科手术治疗2例， 放弃治疗（自动出院）2例， 死亡1例， 治疗有效率84.4%。结论 应对肝硬化并发上消化道出血患者行急性胃镜检查以明确出血原因， 给予针对性治疗争取合理有效的治疗具有重要的临床意义。

【关键词】 肝硬化；上消化道出血；急性胃镜检查；合理治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.087

上消化道出血是消化内科常见的急症， 也是肝硬化最常见的并发症， 肝硬化伴消化道出血， 出血量大， 出血较多， 伴随疾病多， 病死率较高。尽快明确出血原因， 并积极争取合理有效的治疗具有重要的临床意义[1]。本文总结了64例肝硬化上消化道出血患者的临床资料进行分析， 现总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2006年1月～2010年6月收住的肝硬化并上消化道出血患者64例， 男39例， 女25例， 年龄34～

75岁， 根据其病因、病史、临床表现明确诊断。其中肝炎肝硬化47例（乙型肝炎肝硬化41例、丙型肝炎肝硬化6例）， 酒精性肝炎肝硬化12例， 其他原因肝硬化5例。3例在住院治疗肝硬化期间发生上消化道出血。诱因：上消化道有明确诱因者36例， 其中饮酒21例、口服水杨酸类药物3例、口服氯化钾溶液1例、口服非甾体类药物2例、饮食不当5例、便秘1例、咳嗽1例、情绪变化引起者2例。患者表现：同时呕血和黑便者43 例， 仅以黑便21例；伴休克者29例、肝性脑病8例、电解质紊乱6 例、腹水25 例、腹膜炎3例。

1. 2 方法 患者绝对卧床， 保持呼吸通畅、暂禁饮食、严密监测生命体征， 同时给予：①一般治疗；②预防并发症治疗；③止血、保护胃黏膜、制酸剂等对症治疗；④输新鲜血液、血浆；⑤ 降低门脉高压；⑥内镜下治疗 ；⑦外科手术治疗， 根据病情、病因采取合理的治疗。对于患者各项生命体征给予严密监测， 对其危险因素进行及时评估， 当患者发生黑便提示其出血量处于50～70 ml， 当患者发生柏油样便提示其出血量处于500～1000 ml；患者出现失血性休克主要是由于血容量不足引起， 临床主要表现为脉搏压差降低， 血压降低， 休克晚期患者出现脉搏慢并且细， 休克早期出现脉搏加速， 如果患者发生意识模糊、烦躁不安、血压降低以及尿少或是无尿时， 需要马上为其建立静脉通道， 为患者进行补充血容量以及吸氧措施， 同时将急救准备工作做好。当患者发生大出血后的血压不稳定， 所以需要严格禁止搬动患者， 使其保持卧床休息；降低对患者造成的干扰， 保持床铺干净整洁， 保持患者头部偏向一侧， 确保其呼吸道畅通， 患者由于失血过多， 导致蛋白大量丢失， 免疫力下降， 非常容易出现感染；针对呕血严重以及出血明显的患者需要禁食， 当急性期过后给予患者少量流质食物， 慢慢过渡到正常饮食， 严禁食用生冷和辛辣食物， 保持少食多餐的原则。患者因为对于治疗缺少了解， 会发生焦虑以及紧张等不良情绪， 导致出血情况加重， 需要为患者进行有效的心理疏导， 使患者慢慢适应， 了解患者的情绪变化， 分析出现不良情绪的原因， 通过沟通安慰患者， 提高患者的安全感。

1. 3 评价标准 在出血6～42 h内待患者生命体征平稳后进行急诊内镜检查。食管、胃底静脉曲张诊断参照2000～2003年中华医学会消化内镜学会昆明会议通过的标准分为轻、中、重。门脉高压性胃病的诊断参照Mc-Comack征标准诊断， 轻度：黏膜猩红， 呈镶嵌状或蛇皮样改变；重度：在轻度的基础上有散在的樱桃花色斑点、糜烂和自发性出血点。

2 结果

2. 1 胃镜检查结果 所有患者在胃镜下均可不同程度食管、胃底静脉曲张， 其中轻度 11例、中度29 例、 重度24 例， 出血原因：食-胃底静脉破裂出血32例（50.0%）， 其中轻度 2例、中度12例、 重度18例；门脉高压性胃病出血13 例（20.3%）；消化性溃疡出血10例（15.6%）， 其中胃溃疡 6例 ， 十二指肠溃疡4例；糜烂性出血性胃炎4 例（6.3%）；肝癌1例（1.6%）；其他原因出血4 例（6.3%）。

2. 2 治疗效果 本组64例患者经综合治疗， 上消化道出血停止54例， 转省级医院治疗2例， 内镜下治疗3例， 转外科手术治疗2例， 放弃治疗（自动出院）2例， 死亡1例， 治疗有效率84.4%。

3 讨论

上消化道出血是肝硬化最常见的并发症之一， 约占33.7%～ 42.0%， 占所有上消化道出血的20.0%～25.0%。上消化道出血患者的主要表现为呕血以及柏油样便， 急性大量出血患者大部分表现为呕血， 颜色呈现为鲜红色以及暗红色， 之后发生便血以及黑便， 慢性小量出血患者表现为黑便或是粪便血阳性， 患者在出血之前， 大部分伴随恶心、上腹部疼痛以及不适等， 出血量多的患者会出现全身乏力、头昏、出冷汗、血压降低、眼花以及面色苍白等， 倘若患者出现四肢湿冷、呼吸困难、血压降低、口唇发绀以及神志不清等现象， 表明已经出现休克， 一般此时患者出血量1500～2500 ml[2]。很多肝硬化患者平时无显著症状， 偶尔出现乏力以及腹部不适等都认为属于胃病， 不加以重视， 但是肝硬化患者大部分会发展为胃底静脉曲张以及食管静脉曲张， 倘若食管胃底静脉血管出现爆裂， 会导致大出血， 上消化道大量出血病情比较急， 发展快速， 严重者会危及到患者生命安全， 为患者进行及时的抢救非常关键。当患者出现肝硬化上消化道出血时， 需要马上使患者保持安静， 不要走动， 当其呕血时指导患者头部偏向一侧， 避免血液吸入气管， 马上给予患者禁水和禁食， 不可以采取腹部热敷， 避免胃肠充血， 针对已经出现昏迷的患者， 需要马上将其口腔内积血完全清除， 对患者的呕吐物以及粪便留取标本进行检验[3]。肝硬化患者往往伴有凝血功能障碍， 导致很多患者出血凶猛， 如不及时治疗往往对患者是致命， 病死率相当高。近年来随着急诊胃镜检查的普及， 对出血原因能及时地明确， 从而能给予更合理治疗， 大大提高了止血的成功率， 患者的预后得以改善。食管-胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化上消化道出血最常见的原因之一， 而门脉高压性胃病、消化性溃疡也是引起出血的常见原因， 现在越来越被认识和重视， 肝硬化门脉高压时消化性溃疡和门脉高压性胃病发生率为一般人群的2～3陪、且随着病程延长食管-胃底静脉曲张程度增加[4]。本病冬春季高发， 多见于中老年男性， 多有明显诱因如：吸烟、饮酒、粗硬食物、饱餐、情绪激动、上呼吸道感染引起剧烈咳嗽、便秘等引起腹内压及门脉压力瞬间增高， 诱发食管-胃底静脉破裂出血， 出血后往往肝功能损害， 易诱发腹水、肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱等并发症。故加强对患者饮食知识的教育， 指导他们掌握疾病的有关知识， 有规律的生活起居， 少食多餐、严禁饮酒、多注意休息、避免过多劳累， 情绪紧张、饮食不当等， 尽可能早期干预， 减少诱发因素是防止肝硬化出血的关键[5]。不同原因导致的肝硬化上消化道出血的药物治疗预后有很大的区别， 因此， 尽早行胃镜检查明确出血原因并作出正确的合理治疗， 可减少误诊误治， 减轻患者经济负担， 提高抢救成功率。

参考文献

[1] 孙金锋， 张智高， 高瑞莲. 内镜下胃黏膜肾上腺素注射联合金属钛夹治疗溃疡性上消化道出血的临床研究. 现代消化及介入诊疗， 2016， 7（1）：1121-1123.

[2] Li FH， Hao J， Xia JG， et al. Hemodynamic analysis of esophageal varices in patients with liver cirrhosis using color Doppler ultrasound. World J Gastroenterol， 2005， 11（29）：4560-4565.

[3] 陈力强， 曹建彪， 熊锦华， 等. 胃镜下硬化剂治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血356例分析. 中华临床医师杂志（电子版）， 2014， 6（20）：2556.

[4] Eisen GM， Eliakim R， Zaman A， et al. The accuracy of PillCam ESO capsule endoscopy versus conventional upper endoscopy for the diagnosis of esophageal varices： a prospective three-center pilot study. Endoscopy， 2006， 38（1）：31-35.

[5] 杨柳， 刘萍， 李天望， 等. 肝硬化患者食道静脉曲张程度与门静脉高压相关指标的关系. 中西医结合肝病杂志， 2016， 33（3）： 522-524.

[收稿日期：2016-06-14]