浅谈个人健康档案的管理

祝晓丽

【摘 要】本人结合工作实际对个人健康档案及其特点和个人健康档案管理工作中亟待解决的问题进行了阐述。

【关键词】个人健康档案；个人健康档案特点；个人健康档案管理

2009年4月13日国务院新闻办公室发表了《国家人权行动计划（2009-2010年）》，其中在健康权利中，就提到了从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案。个人健康档案应该就是记录了每个人疾病的发生、发展、治疗和转归的过程，是个人自我保健过程中不可缺少的医学资料。建立健全的个人健康档案对完善我国公共卫生和医疗服务体系、加强疾病防治和预防保健等工作具有重要意义。在这里，我想将就个人健康档案的概念、特点及档案管理谈一些个人见解，粗浅见解希望能与同仁共同探讨。

1 对个人健康档案的概念认识

想更为清晰的认识个人健康档案，我们首先就要对个人健康档案的概念进行一下分析。从广义上理解，个人健康档案的概念应该由四个构成要素：档案的形成者，主要指医院、社区卫生服务机构、社会健康服务机构等。档案内容，个人健康档案不仅包括个人在医院看病时候所用的病历，还包括与个体健康有关在医疗、保健等过程中产生的更广义信息资料。档案的形式，主要有图、档、卡、册、表。档案的本质即个人在医疗、保健等个人健康管理活动中形成原始的历史记录，它是医疗保健过程顺利进行的依据。个人健康档案，就是个人身心健康（健康状态、亚健康状态的疾病预防与保护、非健康状态的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。它是以个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、管理，满足个人自身需要和健康管理的具有查考利用价值的不同载体和形式的历史记录。

2 个人健康档案的主要特点

2.1 个人健康档案具有内容全面性与形式的多样性的特点

它不但简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，而且还记载了居民平时生活中的点滴健康相关信息，在任何时间、任何地点收集个人健康档案，不但能记录病史、诊断治疗情况还可以完成以个人健康为中心的信息集成，而且也是在医疗过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。它的表现的形式多种多样，较为常见的是以图、卡、档、表、册等形式体现。

2.2 个人健康档案的内容变化具有动态性

完整的一份个人健康档案记录了一个人从出生到死亡过程中在各个健康状态下的所有生命体征的变化以及客观反映疾病病情、检查、诊断、治疗情况及其转归的全过程记录。它必须是一个动态连续而且全面的记录过程，并通过多种形式详细地记录健康信息的变化，这样就会为将来的医疗保健以及健康管理过程提供完整的医疗诊断依据。

2.3 个人健康档案在检索使用上更具有方便性和灵活性

以往查阅档案，都是要先查找索引后一层层进入才能进行翻阅，这样不仅查找速度慢，程序繁琐，而且检索的全面性和准确性又无法得到保证。个人健康档案是以个人为单位，具有特有的数据格式集中存储，更加便于迅速检索查询、调用处理各种信息，为医学研究、临床提供全面可靠的数据资料，从而大大提高了档案的利用效率。

2.4 个人健康档案的内容具有保密性

个人健康档案记录了大量的涉及个人隐私的信息，它的安全控制和保密性的要求就相对较高。个人健康档案涉及的隐私信息主要有注册信息，包括姓名、年龄、性别、身份证号、职业等，有对于个人健康有关的某一问题的跟踪动态观察记录，如就医行为等。

3 个人健康档案所包含的内容

个人健康档案不仅记录着个人在医院看病时候所用的病历，还包括与个体健康有关在医疗、保健等过程中产生的信息资料。我个人认为个人健康档案应该由本人基本信息、基本记录和专项档案记录等部分组成。本人基本信息包括姓名、年龄、性别、身份证号、职业、工作单位、教育程度、婚姻、民族等；基本记录即个人健康行为记录：如家族史、吸烟、饮酒、就医行为以及个人各种化验及辅助检查记录、预防性记录等；专项档案记录指特殊疾患流程，是指对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录。基本包括个人症状、体征、用药、转会诊结果等。

4 如何处理个人健康档案管理中存在的问题

4.1 必须建立完善的管理工作流程和机制

首先，是巩固和完善个人健康档案的收集制度。每个人都要有自我保健意识，尽最大可能地将与本人健康相关的全部记录全面、妥善地保管起来。当地的各个医疗卫生服务部门，例如当地医院、社区卫生服务站、社会养老服务机构等要逐步形成制度，最好是从个人出生开始建立健康档案，并且把个人健康资料收纳到各个医疗服务机构的档案管理流程中。其次，要明确个人健康档案管理机构。个人健康档案是个人健康情况的原始记录，其归属权属于个人所有。在个人接受医院等医疗服务机构服务时，各医疗服务机构就应该对服务对象的个人健康档案负有形成、收集、归档和妥善管理的职责，严禁健康档案的丢失和遗弃。各医疗服务机构要根据有关规定在一定期限内做好个人健康档案的交接工作，保证档案资料的完整性与延续性。不断培养一支高素质、业务能力强的档案管理人员队伍，最大限度地提高个人健康档案的利用价值。

4.2 管护好个人健康档案，维护个人隐私安全与保护问题

个人健康档案中有关个人信息完全属于个人隐私，这种隐私权主要表现在个人对整个就医、保健过程中档案上记载的个人资讯或信息部分。目前，医疗体制和社会保障机制的改革正在进行中，医患纠纷日益增多，个人健康档案工作也应纳入法制轨道。如何有效保护个人隐私不被泄露，是保障个人利益的一个重要方面，应该引起足够的重视。个人健康档案管理部门要从提高服务质量，建立起如医患双方密切的信任关系，抵消提供个人信息的顾虑；制订完善的个人隐私制度与隐私保护技术；开展个人隐私保护教育，提高隐私保护意识与行业自律管理意识等几个方面入手，将个人健康档案的管理与保护个人隐私权相结合，使个人健康档案管理更加制度化、规范化、法制化。

4.3 逐步实现个人健康档案的信息化，建立个人健康档案管理系统

随着计算机技术、通讯技术和多媒体技术的飞速发展与综合利用，人类步入了信息化时代。个人健康档案的信息化，实现计算机系统管理是必然趋势，是快速方便提供利用的必然途径。个人健康档案信息系统特指为居民提供健康管理的计算机信息化软件，系统为居民从出生到死亡一个完整生命周期内提供所有健康档案，以及这个生命周期内相关的父系、母系的遗传健康史，它以健康卡作为居民身份的电子档案，收集、组织、管理居民在医疗、保健等过程中产生的相关信息，在将来医疗保健过程中提供完整的医疗诊断依据。

由于本人学识和能力的有限，我只是对个人健康档案管理涉及的一些基本问题进行了表述，希望粗浅拙见能给个人健康档案管理工作提供一些参考。

【参考文献】

[1]国家人权行动计划（2009-2010），2009-4-13.

[2]周兰萍.谈社区居民个人健康档案的完整性[J].中国初级卫生保健，2002（11）.

[3]陈英姿.谈谈建立全民个人健康档案[J].档案时空，2006（2）.

[4]高新仪.乡镇卫生院档案管理工作的现状与对策[J].江苏卫生保健，2004（3）.

[责任编辑：王伟平]