公立医院实施全面预算管理对策研究

张小青

公立医院实施全面预算管理对策研究

张小青

2012年在全国范围施行的新《医院财务制度》首次对公立医院提出全面预算的要求。全面预算制度的全面实施时间表定在2016年年底。全面预算管理作为公立医院新的管理工具和手段，对医院的发展建设毋庸置疑将起至重要作用，本文基于公立医院全面预算出台的意义和现状的分析，提出解决问题的出路。

公立医院 全面预算 组织体系 预算制度 预算编制 预算执行

2010年新《医院财务制度》首次提出，医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度。2015年国家卫生计生委要求，医院所有收支要全部纳入预算统一管理。医院要编制年度预算报告。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》提到，要加强财务预算管理，对公立医院实行全面预算管理。在2016年全国卫生计生委财务处长座谈会暨卫生计生经济大讲堂财务处长座谈会上，提出2016年年底所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度，强化预算约束。这意味着自2012年1月1日起全面推行的医院全面预算管理新政走过近5 年的探索之路终于到了一个节点，全面预算管理已经势在必行了。但目前，由于各地意识、水平及能力层级不一，全面预算管理进度呈现参差不齐的现象，一些医院预算管理理念尚未形成，执行全面预算管理时流于形式、玩“数字游戏”。公立医院要顺利实现2016年年底全面预算管理，有必要了解政策出台的背景同时应该尽快找到解决问题的出路。

一、全面预算管理政策出台的意义

首先，全面预算管理在公立医院大力推行，开启了公立医院的法人治理。新《医院财务制度》是医院从事业单位财务制度向企业财务制度靠近的一次大胆尝试，新《制度》要求公立医院构建全面预算体系，主要是发挥预算的控制与资源配置功能，提高资源的使用效益，全面预算对医院贯彻国家卫生政策，落实医院职能定位，防范医院经营风险和财务风险，强化政府和公众对医院的监管，对公立医院的发展建设将起到积极作用。

其次，全面预算管理契合了目前国家加强治理、健全财政预算体制改革的要求，也符合目前积极推动政府会计改革的要求。作为公益事业单位，医院预算是公共财政预算的重要组成部分。为实现对行政服务和分配过程的民主监督，全面预算管理能有效防止腐败和权力滥用，是把权力关进笼子的重要举措。

再次，全面预算管理使医院发展战略更具可及性，使医院的发展具有可持续性。医院为实现长期的生存和发展，在综合分析内部条件和外部环境的基础上，要制定医院发展总体战略、经营战略以及职能战略，这就需要把握医院资源的总体水平，并通过预算建立事权与支出责任相适应的医院治理体系，动态对资源进行优化配置调整，从而从顶层做好医院战略的布局，同时通过预算管理有力推动医院决策管理公开、公正、健康发展，促使各业务科室、员工更广泛地参与医院的管理，从而推动医院发展战略更具可及性，使医院的发展更具有可持续性。

二、公立医院全面预算管理的现状与问题

公立医院全面预算的要求已经明确，全面实施的最终实施时间表已经敲定，全面预算管理已经势在必行了。而公立医院预算管理存在一系列问题。具体表现在：一是部分医院对全面预算管理的认识不足，对什么是全面预算管理概念不清，对如何有效开展全面预算管理工作缺乏相应的知识和指导，对全面预算在医院的战略实施、在医院经营管理中起到的规划引领、在资源上的调配等方面的重要性不了解，导致不重视预算管理，认为预算只是下一年度向财政部门申请经费的工具和形式，也错误地认为预算管理属于纯粹的财务职能，有的医院财务部门直接包办了预算编制、上报、调整等工作。二是预算编制偏于简单。首先是预算的编制方法上偏于简单。大部分采用增量预算编制法，即基本性支出项目通过简单在上一年度会计决算报表数的基础上上浮，同时粗略地考虑政府采购、基建工程在下一年度的大概计划，从而做相应的项目支出预算，两者综合编制出下一年度的预算，整个预算编制不是以科学严谨的业务预算为基础编制的。其次是预算内容上的全面性不够。目前侧重于基本建设、设备采购等方面预算编制，预算编制仍然处于一种粗放式的收入预算和不全面的归口支出预算。三是预算与医院发展战略、发展规划相脱节，与公立医院执行全面预算的初衷相悖，未能发挥预算作为医院发展战略执行工具的作用。目前，还有相当一部分医院依然只将全面预算当作一种计划管理的工具，只将其作为下一会计年度向主管部门和财政部门申请拨款补助、核销费用的手段，未将全面管理作为明确责权利、使资源获得最优配置与最佳使用效率效果的现代管理工具。四是预算的限制和约束作用不明显，实际执行与预算差异较大，预算的编制和调整存在很大的随意性。首先是预算的编制流于形式，认为预算只是财务部门的事，与医院的业务工作没多大关系。其次是是无人对预算的执行及其结果负责，对预算的执行缺乏过程控制，导致部分医院做预算时粗放，在思想上存在错误的认识，认为如果年初不做预算，但要执行时再追加预算肯定麻烦，但做了预算，至于执行得了还是执行不了就无所谓，反正不会追责，大不了要财务部门年底做下调减就好的想法。因此在工程和设备采购等预算编制方面往往不考虑项目的可行性与科学性，随意报项目报金额，导致出现预算上的数字游戏。

三、公立医院有效解决全面预算管理的出路

首先，要做好公立医院全面预算管理的政策宣传、学习、培训工作。全面预算管理是协调医院长短期目标，实施战略落地的管理工具，涉及医院运营管理全过程，与各部门都息息相关，要做好预算管理各项工作，政策的宣传、相关知识技能的学习培训是前提，只有每一个员工清晰自身在预算管理中的角色和职责，才有可能推动这项工作有序、有力开展。

其次，要构建全面预算管理组织体系，并建立相应的管理制度。全面预算管理是一种资源战略，作为管理层的法律责任，通过战略与目标引导资源的优化配置，做好全面预算管理工作，就必须建立健全全面预算管理组织体系，做好组织和制度上的保障，让预算管理各项工作有章可循、有制度可依，有利于预算管理规范性和有效性的提升。公立医院要根据自身发展规模建立相应的预算管理组织体系。例如成立预算管理决策机构、预算管理日常工作机构和确定预算执行单位。预算管理决策机构拥有预算审查、批准和要求修改预算的责任。一般其成员由院长、其他院领导、职能科室负责人组成。预算管理日常工作机构要具体负责医院的预算日常工作。主要是负责做好编制、执行、调整、评价等工作。同时要对负责预算执行的各个预算执行主体及主要职责进行明确。预算执行主体原则上以业务科室为单位，要做好本单位的业务计划、项目计划，并相应做好预算草案；要组织执行经批准下达的预算，要定期跟踪分析预算执行情况并做好反馈工作。

再次，要规范做好预算编制、执行、反馈与改进等基础工作。具体包括：

第一，要做好预算的编制工作。预算编制是全面预算的起点，而要做好全面预算编制工作，首要的是要有明确的医院发展战略。管理层对医院发展目标要明确，对医院发展的外部、内部环境要有充分准确的评估，医院管理层结合医院实际，站在医院发展战略的角度，结合远期发展目标与近期计划，全盘考虑、通过全面预算统筹安排。其次，预算编制要科学，一是要做好预算编制的前期准备工作。做好上一年度预算批复的清理，预算基础资料的收集、分析、论证等工作。二是在编制方法上不能够千篇一律，要具体情况具体分析，通过不同的编制方法，使医院资源分配更趋于合理，有利于推进医院战略目标的实现。要建立公开、公正、透明的预算编审工作机制，让每一个部门能参与到预算编制的讨论中来，从源头上优选把关每一笔预算资金，从而减少预算编制、调整的随意性。再次是要做好重大项目预算立项预审工作。对于建设工程、大型修缮、信息化项目和大综物资采购等重大项目在预算编制前要做好申报审批工作。例如，按照国有资产管理办法，事业单位申请财政资金购置规定限额以上的资产，需在年度预算前报主管部门审批核并经财政部长门批准方可列入下一年度预算。

第二，要做好预算执行工作。预算经财政部门批复后，首先要明确预算批复责任，对经法定程序批复的预算及时做好项目以及对应的预算金额对应预算执行主体的分解落实，让每一个执行主体清楚自身的预算责任。如果不及时做好预算指标的下达和明确，预算就只是报表上的一堆数字，就会出现编制执行两层皮现象，一定要让每一个部门能清楚自身预算管理边界，将预算安排与项目推进统筹安排，不至于出现上下衔接缺乏效率，不要出现因悬在半空的预算资金而导致搁置原定任务，年底却出现大量预算资金结余，出现预算执行不力的现象。

第三，要做好预算的分析、改进、总结、考核评价等工作。医院要定期跟踪预算执行，及时总结评估分析各预算执行主体预算执行情况，针对预算执行中存在的突出问题，及时采取必要措施，做出相应的调整纠偏工作，保证预算整体目标的顺利完成，提高预算执行的有效性。要做好预算总结、预算差异分析与责任回归，要做好实际执行结果与预算目标比较，确定其差异额及其差异原因，管理层应审慎调查，并判定其发生原因，及时总结经验，以便在下一个预算年度做出相应的决策。最后要做好决算环节的预算执行的绩效分析。医院应采用合理的方法考核预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等，确定预算差异、分析差异原因、落实差异责任，将预算考核结果纳入内部业务综合考核，作为年终评比、内部收入分配的依据之一。

（作者单位为广州市天河区棠下街第二社区卫生服务中心）

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