胆囊微创切除术后肩部疼痛的治疗方案比较*

崔　磊，瞿建国，党胜春，谢　嵘，黄润生，张　清

(江苏大学附属医院普外一科,江苏镇江 212001)



·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.032

胆囊微创切除术后肩部疼痛的治疗方案比较*

崔磊，瞿建国△，党胜春，谢嵘，黄润生，张清

(江苏大学附属医院普外一科,江苏镇江 212001)

目的探究胆囊微创切除术后肩部疼痛的治疗方案。方法选取2012年8月至2015年11月江苏大学附属医院普外一科收治的300例腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，采用随机数表法将患者分为3组。A组100例为对照组，缝合穿刺孔后直接送入苏醒室；B组100例术后经穿刺孔负压吸引3～5 min；C组100例患者术中使用温热生理盐水冲洗右膈下。观察术后72 h内3组患者肩痛发生率，术后1、3、6、12、24、48、72 h 3组患者视觉模拟评分(VAS评分)和术后4 h血气分析指标。结果术后72 h内A组14例(14.00%)患者发生肩痛，B组6例(6.00%)患者发生肩痛，C组1例(1.00%)患者发生肩痛，A组患者肩痛发生率显著高于B组，B组显著高于C组，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后不同时间点A组患者的VAS评分均高于B组，B组患者的VAS评分均高于C组，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后4 h A组患者的PaO2和pH高于B组，B组低于C组；术后4 h A组患者的PaCO2低于B组，B组高于C组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论术中使用温热生理盐水冲洗腹腔镜胆囊切除术患者右膈下能够降低患者术后肩部疼痛的发生率，值得在临床上推广使用。

胆囊切除术，腹腔镜；肩痛；疼痛测定，负压；生理盐水

随着人民生活水平的逐渐提高，近年来胆囊疾病的发病率也逐渐升高，需要进行胆囊切除的患者也逐渐增多[1]。临床上传统的胆囊切除术是开腹式手术，但传统手术对患者造成的创伤较大、疤痕较大、术后恢复缓慢，术后患者需要忍受较长时间的疼痛。腹腔镜因其创伤小、术后恢复快在临床上的广泛使用。虽然腹腔镜胆囊切除术较传统开腹式胆囊切除术疼痛显著减轻，但术后仍存在疼痛，其中肩部疼痛是常见的术后并发症，给患者的生活造成了一定影响[2-3]。临床上防治肩部疼痛的方法较多，如术后持续吸氧、降低CO2气腹压等，但效果均存在局限性[4-5]。因此本研究对术后负压吸引和术中使用生理盐水冲洗两种方法对胆囊微创切除手术后肩部疼痛的治疗进行了对比，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年8月至2015年11月本院收治的300例腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，所有患者均自愿参加本项研究并签署知情书。A组100例患者中男47例，女53例，年龄为18～75岁，平均(47.16±11.83)岁，体质量为(66.27±4.76)kg。B组100例患者中男48例，女52例，年龄为19～74岁，平均(46.33±10.64)岁，体质量为(63.84±5.18)kg。C组100例患者中男52例，女48例，年龄为19～73岁，平均(44.07±12.17)岁，体质量为(71.03±11.66)kg。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者术前均禁食不少于6 h，禁饮2 h，进入手术室前30 min静脉注射20 μg右美托咪定和5 mg地塞米松。所有患者均采用静吸复合全身麻醉，静脉注射2 mg/kg丙泊酚，2 mg/kg氯化琥珀胆碱，0.004 mg/kg枸橼酸芬太尼进行麻醉诱导，成功完成气管插管后接入麻醉机，将呼气末CO2分压在35～45 mm Hg，术中静脉泵注1 mg·kg-1·h-1丙泊酚维持麻醉，间断追加0.5 mg/kg阿曲库铵和0.002 mg/kg芬太尼，同时持续吸入2%的七氟烷进行麻醉维持。

1.2.2手术采用标准“四孔法”腹腔镜胆囊切除术，使用气腹机以5 L/min自动冲入CO2，将欺负压力控制为14 mm Hg。将胆囊取出后使用吸引器将膈下聚集的CO2气体、液体等尽可能的吸出。A组患者缝合穿刺孔后直接送入苏醒室；B组患者术后经穿刺孔负压吸引3～5 min；C组患者手术结束后助手医师使用1 000 mL 37.5 ℃的生理盐水对右膈下进行反复冲洗，并从右结肠旁沟处间断使用吸引器将多余的盐水吸出，生理盐水冲洗时间超过10 min，吸净生理盐水，关闭穿刺孔。

1.3观察指标观察术后72 h内3组患者肩痛发生率，术后1、3、6、12、24、48、72 h 3组患者VAS评分和术后4 h血气分析指标。(1)记录3组患者72 h内发生肩痛的例数。(2)VAS评分：在一张纸上画一条直线，等距分为10段，从左端至右端分别标上0～10分，0为无痛，10为最痛，让患者根据自己的感觉选择自己的疼痛范围。(3)测量并记录3组患者术后4 h的PaCO2、PaO2和pH值。

1.4统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计分析。计数资料多组间的比较为整体+分割χ2检验。计量资料多组间的比较为单因素方差分析+多重比较。检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1术后72 h内三组患者肩痛发生率比较术后72 h内A组14例(14.00%)患者发生肩痛，B组6例(6.00%)患者发生肩痛，C组1例(1.00%)患者发生肩痛，整体分布χ2=8.353，P=0.008，差异有统计学意义。A组患者肩痛发生率显著高于B组(χ2=5.182)和C组(χ2=5.921)，B组显著高于C组(χ2=6.883)，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.2术后不同时间点三组患者VAS评分比较术后不同时间点A组患者的VAS评分均高于B组，B组患者的VAS评分均高于C组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3术后4 h 3组患者的血气分析指标比较术后4 h A组患者的PaO2和pH低于B组，B组低于C组；术后4 h A组患者的PaCO2高于B组，B组高于C组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　术后不同时间点3组患者VAS评分比较±s，分)

表2　术后4 h 3组患者的血气分析指标比较±s)

3　讨　论

腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊炎、胆囊息肉和胆囊结石等疾病的主要方式，但术后35%～60%的患者会发生肩部疼痛，对患者病情恢复产生了严重影响。腹腔镜胆囊切除术后发生肩部疼痛的原因较多，目前多数研究支持腹腔镜胆囊切除术后发生肩部疼痛的病理学基础为CO2气腹，残余的CO2气体经水分作用转变为碳酸，酸性物质对膈肌产生刺激导致肩部产生反射性疼痛，且术后残余CO2越多、留存的时间越长，患者肩部疼痛就越严重[6-8]。其次CO2气体对膈肌产生的压力对膈下神经牵拉和膈肌上抬程度产生影响，造成肩部疼痛，且气腹压力越大，充其量越多，肩部疼痛的发生率就越高。虽然通过持续吸氧、排尽CO2气体、降低重启速度和气腹压力能够改善肩部疼痛，但是临床疗效并不令人满意[9-10]。因此本研究对术后负压吸引和术中使用生理盐水冲洗两种方法对胆囊微创切除手术后肩部疼痛的治疗进行了对比。

本文研究结果显示，术后负压吸引和术中使用生理盐水冲洗两种方法均能够降低患者腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的发生率，但是术中使用温热的生理盐水对右膈下进行冲洗的效果最显著。作者认为患者术后返回病房不需要使用气管插管，因而患者短时间内呼吸乏力、体力下降，且由于手术等因素精神紧张，可能会导致排气不畅，造成通气功能降低。且灌注4 ℃的CO2冷气体也会降低患者体温，体液、组织和血液中CO2溶解度增大，碳酸离解生成HCO-和H+的过程减少。且病房和苏醒室内的温度较手术室高，患者体温恢复的过程中CO2溶解度下降，因此腹腔内的CO2气体通过组织吸收、排出的过程受到影响，使右膈下残留的CO2气体不能被快速代谢而形成更多的碳酸，对膈神经和隔膜产生刺激，导致发生肩部疼痛[11-12]。腹腔镜胆囊切除手术结束后将套管针拔出前通过挤压腹部将腹腔内的CO2气体排出，但是腹腔内仍有部分残留CO2气体。B组患者术后经穿刺孔负压吸引3～5 min能够减少腹腔内残留的CO2气体，进而降低肩部疼痛的发生率。且负压吸引仅3～5 min，也不会对患者造成不适[13]。C组患者术中使用37.5 ℃的生理盐水对右膈下进行冲洗，肝后间隙和右侧膈下内残留生理盐水，不仅能够抑制CO2气体对膈肌、膈面和膈神经产生刺激的过程，也能够减少膈下CO2气体的存留量，缓冲CO2产生的气压对膈肌牵拉的影响；且37.5 ℃的生理盐水能够稀释和促进碳酸溶解，因而能够显著降低肩部疼痛的发生率[14-15]。

综上所述，术中使用温热生理盐水冲洗腹腔镜胆囊切除术患者右膈下能够降低患者术后肩部疼痛的发生率，值得在临床上推广使用。

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江苏省博士后科研资助项目(1302096B)。作者简介：崔磊(1977-)，主治医师，博士，主要从事普通外科相关疾病的诊疗与科研工作。△

，E-mail:qujianguo528@163.com。

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