护士遭受工作场所暴力研究进展

罗金桃

摘 要：医院工作场所暴力是我国乃至世界卫生行业内一个日益突出的问题。工作场所暴力不仅给护士造成了身体、心理上的伤害，从长远意义来看，还影响了护理事业的发展。本文从工作场所暴力的定义、护士遭受工作场所暴力现状、影响因素进行综述，并对如何有效实施预防工作场所暴力的对策进行探讨。

关键词：工作场所暴力；现状；对策

近年来，护士在医院工作场所遭受暴力的案件越来越多，已经演变成为严重的医疗行业问题和社会问题。医院内工作场所暴力（workplace violence）或工作相关的侵犯及暴力（work-related aggression and violence，WRAV）已经成为威胁护士生理及心理健康的重要问题，在世界范围内受到越来越多的关注及重视，随着不同的组织及机构对医院工作场所暴力研究的不断深入及探索，干预措施在逐步完善，其目的在于降低医院内工作场所暴力的发生率，保障医院护士的身心健康。现将从工作场所暴力的定义、护士遭受工作场所暴力现状、影响因素及对策等方面进行阐述。

一、定义

关于工作场所暴力目前尚无统一的定义。美国国立职业安全与卫生研究所（National Institute For Occupational Safety and Health， NIOSH）将工作场所暴力定义为“发生在工作场所的各种身体攻击、威胁行为和言语谩骂，不局限于敲击、刺戳、自杀、枪杀，还包括心理伤害（例如威胁、猥亵电话、胁迫、各种骚扰、诅咒谩骂或大声呵斥）。而研究者较多采用世界卫生组织2002年5月公布的定义：工作人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而对其安全、幸福或健康造成明确或含蓄的挑战。它包括身体暴力和心理暴力，身体暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等行为以及躯体的性骚扰和强奸（含未遂），心理暴力则包括口头辱骂、威胁和言语的性骚扰。但有关工作场所暴力的范畴还存在一定的争议，Campbell认为，如果将未导致身体损害的情感虐待和言语辱骂包括在暴力形式中，有可能弱化决策者、公众及媒体眼中暴力的总体危害性。而另一些研究者指出，情感伤害虽然不如身体损害那样清晰可见，但同样可以削弱护士的工作能力、降低护士工作满意度、增加护士的离职意愿。因此，大多数研究者将言语辱骂等情感伤害纳入工作场所暴力的范畴之中[1]。医院内暴力除上述特征外， 常因患方因医疗问题与医院方发生分歧， 患方失去控制而引起[2]，给护理人员造成身心危害。

二、现状

1.暴力的发生率

许多暴力攻击目标直指护士。国际护士会（ICN）也指出，“护士可能受到的暴力比其他行业高3倍”。2004年，对美国明尼苏达州6300名注册护士和开业护士的调查显示：护士遭受身体暴力和心理暴力的比率分别为13.2%和38.8%。Merecz等的调查发现，精神科护士1年内遭受身体攻击和心理暴力的发生率分别是79.49% 和100.00%，而非精神科护士的发生率低于精神科护士，分别是20.60% 和89.60%。而实际情况更加触目惊心，。2003年9月，上海某医院一护士长中午放弃休息参加抢救某患者， 却突然遭患者家属毒打， 导致头面部、口腔多处受伤，其被打原因竟是 “ 患者导管败血症的细菌是护士打进去的”。2004年8月，上海某医院急诊室， 醉汉殴打某护士并将其扔出门外。尽管任何医院工作人员都可能成为暴力的受害者， 但与患者接触最多的护士存在较高危险。ICN根据事实作出推断： 世界范围内的护士每天工作在暴力的发生地。

在各种类型的暴力事件中，心理暴力经常发生，说明护士在工作中会经常受到辱骂、恐吓、口头性骚扰等人格上的侮辱。有研究表明[3] ，专科学历的护士遭受暴力的发生率最高，可能与护士人群中专科学历者占的比例高有关。高级职称护士遭遇暴力的发生率最高，可能与其工作责任大有关。

2.暴力发生的时间和地点

医院中针对护士的暴力最常发生在护士与患者频繁接触的科室，如急诊室、儿科、门诊、手术科室、精神病病房、候诊室及老年科等。最常发生于下列情况： 夜间或中午等医疗活动较少， 安排的工作人员也较少，人手不足时， 患者长时间候诊时， 候诊或就诊室过度拥挤时， 护士单独为患者治疗护理时， 走廊房间等灯光暗淡处[4] 。

白班和晚班暴力的发生率均高，分别为68.5%和61.9%，且多发生在病房（60.5%）和护士站（43.0%），主要是患者亲属参与肇事，发生率高达84.8%[5] 。

3.暴力的危害性

针对护士的暴力已经严重影响了护士的工作积极性， 直接威胁其人身安全， 因而对自身安全健康的忧虑已成为护士离职的首要原因[6]。暴力事件使护士工作情绪受挫， 影响护士的正确决策， 差错事故增加；暴力还对护理行业吸收新的优秀人才造成负面影响， 加剧了护理人力匮乏， 降低了护理服务的可及性， 增加了卫生保健系统的成本。

三、影响因素

根据暴力事件发生的影响因素的来源不同，可以将其分为社会环境因素、医院环境因素、护士自身因素和施暴者自身因素。

1.社会环境因素

社会环境因素包括社会舆论、法律制度与医疗体制等多方面。有研究表明，患者与护士均认为社会环境因素是医院工作场所暴力发生的主要因素。相关医疗法律制度不完善的问题；国内医疗体制不完善，存在诸多漏洞；社会舆论与新闻媒体的失实报道，大多数主流媒体在对暴力事件的报道中，更多地关注暴力事件的耸人听闻性、戏剧性或者施暴者罕见的攻击类型，分散了大众对受害者的关注。Radea等调查显示，媒体所描绘的护理行业负面形象占暴力事件原因的3.8%。荆春霞等[7]对广州市护士人员的调查显示，79.6%的医务工作者认为“传媒的负面导向作用” 是引发暴力的首要原因。樊春莉等[8]对314 名护理人员的调查显示，63.1%的护理人员认为媒体导向不正确是发生医院工作场所暴力的首要原因。许多媒体的不正确报道破坏了护士人员和患者之间的信任，扭曲了人们对医疗行业和医务人员的认识，诱导了医院暴力的发生。上述因素都是引起护士工作场所暴力的潜在因素。这就要求社会完善医疗体系，立法机关及相关部分应从保护医患双方的合法利益出发，加强护患纠纷与暴力的法规制定，要求媒体对护患纠纷进行客观、公正、实事求是的报道，谴责暴力肇事者，弘扬护士救死扶伤的品质，增强公众对护士的信任与尊重，营造良好的就医环境。本文对我国综合医院的调查表明，84.5%的护理人员认为“传媒的正确导向”是预防暴力的有效手段。社会环境对暴力事件的发生有直接影响，减少媒体的负面报道，增强对医疗机构和医务工作者的正面宣传，是预防和减少护士工作场所暴力事件发生的必行之路。

2.医院环境因素

医疗服务与社会需求之间的矛盾，日益增多的患者与医疗资源严重不足、分布不均的矛盾；医疗费用上涨与医疗保障不够造成的看病难、看病贵问题。医院缺少相应设备、仪器资源，人力资源配置不合理，缺少明确的暴力管理条例，以及无效的暴力管理如保安服务、监控系统及警报等不完善，和不适当的医疗环境，如病房环境及制度是否完善，都会直接导致暴力事件的发生。有研究显示，暴力事件多发生在医务人员繁忙、患者病重或患者长时间等待的情况下[9]。潘红英等通过鱼骨图分析法对暴力原因进行分析后发现，导致暴力事件发生的医院环境缺陷主要有环境过于嘈杂，没有候诊区，路标不清晰，化验报告不及时等。

3.护士自身因素

（1）护士对工作场所暴力事件的先兆性认识。蔡文智等采用质性研究中现象学方法，对15名护士人员进行访谈分析后发现，医院工作场所暴力事件发生前的先兆性问题主要有医患缺乏沟通，工作环节不完善，患方期望与现实有差距，医方繁忙导致患方等待，医疗费用过高等。医院工作场所暴力是可以预防和减少的，大部分暴力事件在发生之前其暴力隐患已经显露，如患者或者家属突然改变谈话语气，出现快速大声或者粗鲁的声音，握紧拳头，咬紧牙关，满脸通红等，都提示其有暴力倾向，但是多数护理人员都忽略了其存在，这主要是因为医护人员缺乏了解暴力先兆现象预警信号的相关知识[10]。调查显示，虽然医务人员对医院暴力的知识有一定的了解，但其全面性较差，仅36.14%的护士人员对工作场所暴力的内容全部回答正确，并且暴力知识获得渠道只有报纸、杂志或者“亲眼所见”。护理人员对于工作场所暴力事件的先兆性认识不足，不能成功避免暴力的发生，提示研究者可以进行进一步的干预性研究，提高护理人员对暴力事件先兆性的认识，预防和减少暴力事件的发生。

（2）护士的自身经验水平及自身素质。护士的性别、年龄、婚姻状况、工作经验、当班班次、人际交往风格、社会心理状态等护士的自身经验与遭受工作场所暴力事件的可能性直接相关。有研究显示，部分护理人员年轻，缺乏经验，交班不仔细、技术差、沟通能力差、服务意识不够等，都会导致暴力事件的发生。大量研究显示，不同职称、不同年龄、不同工作时间的护士，工作场所暴力事件发生率的差异有统计学意义。初级职称，年龄在30岁以下，或者工作时间少于5年，工作经验不足的护理人员遭受工作场所暴力事件的可能性更大。护士不了解医疗卫生相关的法律、法规，不知如何在护理中运用法律手段维护护患双方合法权益，无意识中侵犯患者权利，没有了解患者的合理要求，也会导致暴力事件的发生。

4.施暴者自身因素

Joy等对澳大利亚护士遭受暴力情况的探索性研究发现，毒品、醉酒或者过长等待时间是造成患方实施暴力的主要原因。患者的性别、就业情况、入院形式（强制或自愿）、疾病诊断、是否受到约束和限制等对护士工作场所暴力亦有影响。大量研究表明，在我国施暴者实施暴力的直接原因主要有：患者或家属素质低下；患者及家属对护士不信任，对服务或者治疗效果不满意；患者或家属的无理要求被拒绝；患者及家属对医院环境、就诊流程不熟悉；患者或家属觉得医院收费太贵等。

有研究提到，患者的身体状态是重要危险因素，使患者易出现攻击行为的身体状态包括：从昏迷中恢复，长期器质性脑综合征，痴呆，谵妄，精神错乱和乙醇或非法毒品中毒或戒断，精神病，弱智或精神病史的患者，此外，中毒和压力也是暴力行为发生的危险因素。Gates等在研究中指出，87%的养老院助理曾遭受过老年痴呆症患者的暴力袭击。很多研究发现，15～40岁、70～85岁患者最具有攻击性，17岁以下的青少年或者儿童实施身体暴力和语言暴力事件所占比重最小，暴力实施者大部分是男性。

这提示护理人员在临床实施护理操作或者治疗时，应避免与吸食毒品或醉酒的个体发生言语或者肢体上的冲突，并且应及时为患方提供护理、治疗，满足患者的合理要求，提高患方的满意度，以预防和减少暴力事件的发生。

四、对策

1.加强沟通，减少医疗纠纷

加强护患沟通、加强护士与患者家属沟通，良好的护患沟通可以缓解患者及其家属的负性情绪，提高护理质量，提升患者满意度，掌握患者病情，掌握治疗情况，对待患者及其家属有礼貌，多倾听，多沟通，了解患者情绪状态，与患者及其家属交流时注意对方情绪的变化，避免压抑对方情绪和改变对方观点，避免使用对方不易听懂的专业术语，避免强求对方接受自己的观点意见，避免刺激对方，并能做出正确解释。

2.加强防范医院工作场所暴力培训

防范医院工作场所暴力培训要从事前预防、事中应对和事后疏导三个层面进行。对医院所有护士，包括新入职和在岗的护士，进行工作场所暴力方面的培训，增强他们的自我保护意识。对于事前预防，培训内容可以包括医院工作场所暴力的类别、特征和发生原因以及暴力先兆的识别，让护士能够根据实际情况预防暴力事件的发生。例如，研究显示，精神障碍和饮酒是引发暴力事件的重要原因，那么对于有精神障碍和喝过酒的服务对象，就应当提高警惕，注意沟通技巧，避免单独与他们相处等。例如，当护士遭到患者辱骂时，不要与其对骂，这时其他同事应当上前劝阻，耐心解释。暴力事件发生后，要加强对受暴护士的心理疏导和情感支持。可以成立互助小组，小组成员互相鼓励，交流经验，让受暴护士感受到集体的温暖，释放不良情绪，同时也可避免暴力事件的再次发生。

3.提高业务水平、自身素质及法律意识，重视风险意识教育

培养护士主动学习的意识，加大继续教育力度。护士应当定期接受业务培训和考核，不断学习进步。全面拓宽护理人员的知识面，提高护士的文化底蕴，使护士的知识结构能够顺应医学模式的转变。鼓励和督促护士订阅各类护理书刊，参加学术讲座、交流会、提高班和进修班等学习。让护士不断学习新知识、新技术，不断提高自身的综合能力。优质护理服务，不仅要有优秀的业务水平，也要有良好的服务态度，因此护士还应当改善服务态度，加强与患者或家属之间的沟通。定期学习医疗卫生相关的法律、法规及发生的有关案例，懂得在护理中如何运用法律手段维护护患双方合法权益，避免侵犯患者权利，满足对方合理要求。加强护士风险意识教育，定期开展护理安全教育。

4.提高医院安保水平，完善医院制度

目前，我国许多大医院的人流量大，但医院安保人数不足，安保措施不到位，许多医院暴力事件没有得到有效的控制。建议增加医院安保预算，在医院设置全面的监控与报警系统，发现可疑人物时，保安人员及时上前调查询 问；当警报响起时，保安人员应迅速反应，及时到达相关科室。同时，要增加保安巡逻的次数，尤其是在夜间值班和医院工作场所暴力事件高发的科室，以预防医院暴力事件的发生。护士要增强自我保护意识，看到暴力事件发生先兆时，要有意识提前寻求帮助，通知医院保安人员。

建议各医院成立医院工作场所暴力管理委员会，设置医院工作场所暴力事件上报和处理制度。实施一个有效的医院工作场所暴力防御方案，侧重于预防、安全管理，为医院员工提供专业的临床心理服务作为暴力事件的善后处理的一个步骤，展开对暴力事件个案进行风险评估及事后支援。医院管理者应该在医务人员工作量、工作氛围环境、人员配置上进行适当改变，在对待工作场所暴力事件时，应将工作重心放到暴力事件防御的干预措施上，同时加强与医务人员的沟通。当医务人员被聘用时应进行暴力预防培训，并每年或每半年进行再教育培训，尤其是对于高危人群如急诊科及精神病科护士加强培训，可以进行暴力事件情形的模拟和再现，Anderson依据来自一个农村社区医院的医务工作者上报的工作场所暴力事件，评价3小时的网上培训计划是有效的。管理者应确保护士工作时间与出席教育、培训会议不冲突。

5.加强立法和引导

由于部分媒体的不正确引导，许多人对护士人员抱着一种不信任甚至仇视的态度。建议媒体重视报道的客观性和公正性，增加社会对护士人员的尊重，不要只报道护士人员的负面消息，以博取眼球。国家应加强对医院暴力事件的立法，保护护士人员的权益，否则无数的护士人员将心寒，愿意从事这一行业的人也会越来越少。在医院暴力事件中，护士人员是弱势群体，对于暴力事件导致护士人员伤残甚至死亡的行为，要依法严厉惩处。

通过上述文献回顾可以看出，护士遭受工作场所暴力伤害已经成为一个普遍性、广泛性的严重问题，虽已逐渐引起国家和社会的关注，但对这个项目研究的深度还相当有限。国家应立法支持，并借鉴其他国家的做法、政策等。暴力的发生涉及肇事者和受害者两方面，因此仅仅对护士进行培训是不够的，医院应该出台相应的制度以约束肇事者的暴力行为。医院作为管理部门、管理者都有责任尽快消除这些职业危害，对暴力行为发生存在的各种相关复杂因素也应做深层的研究，从而保障护士工作的身心安全，保证患者获得高质量的医疗卫生服务，以便医院有良好的医疗秩序和良好的工作环境。

参考文献：

[1]陈丽莲，孙建萍，牛建华，等.护士遭受工作场所暴力的研究进展[J].中国护理管理，2009（6）：52-54.

[2]李 霜.055暴力——医院中的职业危害[J].国外医学（卫生学分册），2003，30（3）：163-166.

[3]李 波，宁 宇，寇长贵，等.护士在医疗场所遭受暴力侵害的现况分析[J].2005，25（12）：23-25.

[4][5][6]徐建鸣，秦 薇.对护士实施暴力行为的现状、原因及应对[J].解放军护理杂志，2005，22（1）：44.

[7]荆春霞，王声湧，陈祖辉，等.医护人员对医院暴力的认知状况调查[J].中国公共卫生，2004，20（3）.

[8]樊春莉，余丽君，李燕玲.某院护理人员遭受医院场所暴力原因调查[J].中国误诊学杂志，2010，10 （32）.

[9][10]蔡文智，邓 凌，鱼 敏.医务人员遭受医院暴力先兆经历的访谈[J].中华护理杂志，2009，44（5）.