小儿腺样体切除术后OSAHS复发原因探讨

周雪　邵文叶

(1.中国中医科学院广安门医院，北京，100053；2.北京中医药大学，北京，100029)



儿童睡眠医学

小儿腺样体切除术后OSAHS复发原因探讨

周雪1邵文叶2

(1.中国中医科学院广安门医院，北京，100053；2.北京中医药大学，北京，100029)

腺样体肥大伴OSAHS是儿童常见疾病，手术治疗已成为主要治疗方法，但手术后OSAHS复发的案例不在少数，现根据各文献报导，分析腺样体肥大术后OSAHS复发的原因主要为：传统腺样体刮除术等手术未完全切除腺样体，合并分泌性中耳炎、鼻-鼻窦炎等临近器官疾病，扁桃体等淋巴组织代偿增生，肥胖等。积极治疗原发疾病，控制炎症发生是避免腺样体切除术后OSAHS复发的有效途径。

腺样体肥大；OSAHS术后复发；复发原因

随着生活水平的提高、医学知识的广泛科普以及家长、医生的日益重视，腺样体肥大的治疗已经受到更多的关注。腺样体，又名咽扁桃体，和腭扁桃体等邻近淋巴组织构成咽淋巴环内环，起到一定的免疫作用。儿童年龄渐长，接触外界变应原增多，腺样体等淋巴免疫器官增大，本是正常生理反应，但腺样体持续肥大，堵塞后鼻孔，造成儿童夜眠打鼾、憋气、张口呼吸等症状，这就是所谓的“腺样体肥大”。腺样体肥大与鼻窦炎、分泌性中耳炎等疾病密切相关，易引发上呼吸道感染，甚至导致以夜间血氧饱和度下降、大脑缺氧为表现的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS)，进而影响儿童正常的生长发育。

美国儿科学会2012年更新儿童OSAHS治疗指南[1]，将腺样体及扁桃体切除术作为腺样体及扁桃体肥大且无手术禁忌证的OSAHS患儿的首选治疗方法[2-3]。Michael[4]等认为，过早切除作为免疫器官的腺样体可能影响儿童自身免疫功能，故不建议4岁之前切除，但如果症状严重影响呼吸等功能时，应适当权衡，尽早手术干预。也有国内专家学者认为[5]，当腺样体肥大影响儿童睡眠呼吸时，应尽早行手术切除腺样体，以改善症状避免影响生长发育。

现常用的腺样体切除术包括：传统腺样体刮除术、鼻内镜下电动切割术、鼻内镜下射频消融术等。而经腺样体切除术后仍有少量儿童在术后腺样体再次增大的病例，现就腺样体切除术后复发原因进行探讨，分析如下。

1　传统腺样体刮除术等手术未完全切除腺样体

传统腺样体刮除术复发率为6%，经鼻内镜行腺样体切除术复发率为0.50%～0.85%[6]。传统腺样体刮除术是在盲视状态下，根据检查图像，凭借术者经验经口行鼻咽顶后壁刮除肥大腺样体的手术。该手术具有时间短、出血少、费用较少等优势，但此手术方法因为盲视且腺样体解剖位置较隐蔽的原因，易残留腺样体，尤其是位于咽鼓管咽口、圆枕处的腺样体组织，以及Pearl[7]等提出的后鼻孔腺样体(choanal adenoids)等，后期若经感染源刺激，很容易再次增生肥大。Havas等[8]统计刮除腺样体，39%术后有不同程度的残留。李树华[9]对79例腺样体刮除术后即行鼻内镜检查，发现均有不同程度残体，且残体多位于一侧或双侧咽鼓管开口周围。此为术后复发的一项重要物理原因。虽然，冯云海[10]等认为腺样体切除术的原则是最大限度地切除病变组织,解除鼻咽部阻塞，并不一定需要切除全部腺样体。但笔者认为，腺样体残留部位与再次肥大具有一定联系。

2　合并分泌性中耳炎

分泌性中耳炎(Secretory Otitis Media，SOM)是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。其中一项发病原因即为机械性阻塞导致的咽鼓管功能障碍，若腺样体残体位于咽鼓管咽口、圆枕附近，压迫咽鼓管咽口，儿童咽鼓管短、宽且平，病原菌易通过咽鼓管逆行再次刺激腺样体增生。Tomonaga等[11](1988)对259例SOM患儿的中耳渗液、鼻咽分泌物及腺样体组织进行细菌培养，46.5%鼻咽分泌物及66.7%中耳渗液培养出流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。可见，二者互为因果，分泌性中耳炎易引起腺样体肥大及术后复发，腺样体肥大累及咽鼓管亦会造成份泌性中耳炎。

3　合并鼻-鼻窦炎

Buchinsky[12]对35例术后2～5年仍有鼻阻塞症状的患者行鼻咽镜检查,没有发现腺样体残留超过鼻咽腔40%的病例，认为腺样体残体增生极少能再次引起鼻阻塞症状，因此由于腺样体肥大手术切除后复发产生的鼻塞等症状应另有原因。笔者认为鼻-鼻窦炎(Rhinosinusitis)不可忽视。魏庭文[13]在18例腺样体术后复发的患儿中有9例伴慢性鼻窦炎，经二次手术及术后药物等保守治疗后随访1～2年无复发，认为鼻窦炎等临近炎症反复刺激是导致腺样体复发的一项原因。顾兴智[14]等在15例腺样体术后再次复发的患儿中发现，其中3例在术前已明确有鼻窦炎病史，未予系统治疗，经再次手术后结合药物治疗鼻窦炎，随访2年后无复发，认为鼻-鼻窦炎局部刺激会导致腺样体再次复发。鼻腔黏膜与鼻窦黏膜是相延续的，故鼻窦炎症易累及鼻腔炎症，而鼻腔及鼻窦炎症造成鼻粘膜充血肿胀、鼻甲肥大，从而使鼻腔引流受限、鼻腔分泌物堆积，炎症反复刺激局部，再次引起腺样体增生，诱发OSAHS。

4　扁桃体等其他淋巴组织的代偿增生

腺样体与扁桃体是咽淋巴环内环中最大的两个淋巴组织，腺样体切除后，扁桃体作为其中最大的淋巴组织更易受到外界病原菌的刺激而产生免疫反应，而肥大的扁桃体可通过淋巴循环及咽腔黏膜反复引起腺样体再次增生。宋柏龙[15]认为行腺样体切除术时保留扁桃体容易导致病情反复、疗效不佳。但是，现对于儿童扁桃体切除利弊、是否应该在未有明确手术指征时预防性切除扁桃体等问题仍有争议。E-l Ashmawy[16]认为儿童切除腺样体及扁桃体并不损害儿童免疫的完整性或减少其免疫活动。国内学者[17]也有类似报道，称一般儿童不会因为切除扁桃体而产生免疫缺陷。在咽淋巴环中，除了扁桃体和腺样体以外，还有舌根淋巴、咽侧索等淋巴组织，当腺样体切除后，感染病因没有得到有效的控制，则会导致舌根淋巴及咽侧索等其他淋巴组织代偿性增生，形成鼻咽腔的狭窄，再次引发OSAHS。

5　肥胖

曹玲[18]等研究表明肥胖儿童的OSAHS发生率高于普通人群。虽然扁桃体、腺样体肥大是OSAHS的最主要病因，但腺样体及扁桃体切除对OSAHS的改善却并不明显。郭向东[19]对65例OSAHS伴腺样体和(或)扁桃体肥大的肥胖患儿进行研究，行腺样体和(或)扁桃体切除后仍有33例患儿的多导睡眠记录异常，研究表明腺样体和(或)扁桃体切除术是治疗儿童OSAHS的有效方法，但对于OSAHS肥胖患儿，手术治疗改善不明显。笔者认为肥胖儿童的上呼吸道脂肪组织堆积，在解除来自肥大的腺样体的机械性阻塞后，仍未能完全去除气道狭窄的因素，若还伴有咽部气道塌陷，则OSAHS症状不能得到很好的缓解。OSAHS患者常有瘦素水平升高，而高瘦素水平则可影响到呼吸中枢功能，直接引起呼吸暂停，在呼吸暂停时，胸腔高负压会引起反流性食管炎、咽喉炎，长期局部反复炎症刺激易导致腺样体再次增生肥大。两者相互影响，是疗效不佳的重要因素。

6　个案分析

1)患者，某，男，7岁，2010年行腺样体刮除术，2014年查鼻内镜如图1、图2，示鼻黏膜充血，双侧鼻腔内未见异常，腺样体残体增生，双侧咽鼓管咽口受挤压。患者于2010年因分泌性中耳炎行置管，后感染至慢性化脓性中耳炎，2014年查纯音+导抗示：双耳听力下降如图3、图4；右耳B，左耳As。

图1　腺样体刮除后残体压迫咽鼓管

图2　腺样体刮除术后残体压迫咽鼓管

图3　右耳纯音测听

患者即为腺样体肥大伴分泌性中耳炎的患者，行腺样体刮除术后，腺样体残体压迫咽鼓管咽口可能，残体增生病菌通过咽鼓管咽口逆行感染中耳，导致中耳感染渗脓，形成慢性化脓性中耳炎，二者相互影响，导致最终腺样体残体再次增生，中耳病情加重。说明腺样体肥大合并中耳炎患者，应在行腺样体切除术的同时积极治疗分泌性中耳炎，避免腺样体再次肥大。

图4　左耳纯音测听

2)患者，某，女，6岁，BMI=14.4，2013年行腺样体、扁桃体切除术，2015年12月查鼻内镜如图5、图6，示腺样体占后鼻孔3/4，扁桃体平面不狭窄。现睡眠小鼾声，张口呼吸，2016年1月行多导睡眠监测(Polysomngraph,PSG)：AHI=14.9，OAI=0.3，CAI=11.2，LSaO2=91%。

图5　腺样体切除术后再次肥大

图6　腺样体切除术后再次肥大

患者睡眠监测结果虽不符合阻塞型睡眠呼吸暂停综合征，但患者中枢型睡眠呼吸暂停指数较高，不能排除患者神经发育已受到影响的可能。

3)患者，某，男，3岁，BMI=17，腺样体切除术后2014年查鼻内镜如图7、图8，示双侧后鼻孔可见少量腺样体组织，扁桃体平面狭窄；腺样体不大，扁桃体肥大。2014年PSG结果示：LSaO2=90%，AHI=3.0，呼吸暂停最长时间22秒，低通气最长时间48 s。

图7　腺样体切除术后可见少量腺样体

图8　腺样体切除术后可见少量腺样体

患者虽然腺样体不大，但扁桃体肥大，PSG结果异常，可见扁桃体等其他淋巴组织增生阻塞气道亦是腺样体切除术后OSAHS复发的一项重要原因。所以，控制鼻咽腔的炎症，缓解淋巴组织增生导致的通气不畅均是避免腺样体切除术后OSAHS复发的重要因素。

7　结论

现阶段对于腺样体肥大尚没有明确的手术指征，有学者认为[20]腺样体肥大伴有：1)夜间睡眠张口呼吸，打鼾，憋气，或有闭塞性鼻音者；2)鼻腔、鼻窦炎症反复发作，或上呼吸道反复感染者；3)堵塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎或导致化脓性中耳炎，久治不愈者；4)“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍者，均应行手术切除腺样体治疗。腺样体肥大手术切除后仍有部分儿童腺样体再次增生肥大或者症状改善不佳，对患儿的生活质量造成影响，也增加了家庭经济负担。在腺样体术后OSAHS复发原因的分析中可知，尽量切除会造成呼吸道通气障碍的病灶，清除会导致分泌性中耳炎的残体，同时切除会代偿增生的扁桃体，积极治疗腺样体原发性疾病，包括鼻炎、鼻窦炎、中耳炎以及其他鼻咽腔炎症，减轻体重，均可以避免腺样体二次肥大。患者还可尝试中医疗法保守治疗腺样体肥大及其他原发疾病，避免手术治疗。

[1]MARCUS C L,BROOKS L J,DRAPER K A,et al.Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome[J].Pediatrics,2012,130(3):576-584.

[2]MARCUS C L,BROOKS L J,DRAPER K A,et al.Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome[J].Pediatrics,2012,130(3):e714-e755.

[3]MARCUS C L,MOORE R H,ROSEN C L,et al.A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea[J].N Engl J Med,2013,368(25):2366-2376.

[4]Michael D,Kevin S.Pediatric sleep disordered breathing [J].Head Neck Surg Otolaryngol,2001,72(1):873-879.

[5]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社，2001：348-349.

[6]鲁媛媛,张庆翔,于振坤.腺样体肥大占位效应理念在腺样体手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(13):1211-1212.

[7]Pearl A J,M anoukian JJ.A denoidectomy：indirect visualization of choanal adenoids[J].J O to laryngo,1994，23(3)：221-224.

[8]HavasT,LowingerD.Obstructive adenoid tissue：anindication forpow-ered-shaver adenoidectomy[ J].Arch OtolaryngolHead Neck Surg,2002，128(7)：789-791.

[9]李树华,石洪金,董卫东,等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2006，41(2)：38.

[10]冯云海,殷善开.鼻内镜下腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(2):54-56.

[11]Tomonaga K，Kuomo Y.Chaen T，et al.Adenoids and otitis media with effusion：nasopharyngeal flora[J].Am J Otolaryngol,1989,10(3):204-207.

[12]Buchinsky F J,Lowry M A，Isaacson G.Do adenoids regrow after excision O to laryngology Head Neck Surg，2000，123：576-581.

[13]魏庭文.儿童腺样体刮除术后复发原因及对策[J].中原医刊,2006,33(16):55.

[14]顾兴智,阿不都·如苏力,程秀琴,等.儿童腺样体肥大再手术的原因分析[J].西部医学,2009,21(9):1574-1575.

[15]宋柏龙.腺样体切除术后疗效不佳原因分析[D].大连：大连医科大学,2010:3-10.

[16]S.E-l Ashmawy，A.Taha，A.Fatt-Hi,et al.Serum immuno-globulins in patients with chronic tonsillitis[J].The Journal of Laryngology & Otology，1980,94：1037-1045.

[17]周斌.挤切术治疗儿童慢性扁桃体炎120例体会[J].CJTCM，2004,16(4)B332.

[18]曹玲,常丽,米杰,等.北京地区6～18岁肥胖儿童青少年睡眠障碍相关症状调查[J].中国实用儿科杂志,2007,22(7):509-512.

[19]郭向东.手术治疗对肥胖儿童睡眠结构和生活质量的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(12):563-565.

[20]张庆丰.耳鼻咽喉等离子手术学[M].北京:人民卫生出版社,2014:90.

Reasons of postoperative recurrence After Resection of OSAHS in Children Adenoids

Zhou Xue1,Shao Wenye2

(1.Guang’anMenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing，100053；2.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing,100029)

Adenoidal hypertrophy with OSAHS is a common childhood illness，surgery has become the main treatment，but recurrence after surgery OSAHS a few cases，on the basis of each reported in the literature，analyze the reasons of postoperative recurrence after resection of OSAHS in children adenoids mainly：Traditional adenoidectomy，such as surgery are not completely resection,combined secretory otitis media，rhinitis-sinusitis and other adjacent organs diseases，tonsils and other lymphoid tissue compensatory hyperplasia，obesity.Aggressive treatment of primary disease，control of inflammation is an effective way to avoid the recurrence of OSAHS after adenoidectomy.

Adenoidal hypertrophy；OSAHS postoperative recurrence；The reasons of recurrence

Pediatric Sleep Medicine

周雪，E-mail：zhouxue1219@live.cn

R318.13

A

2095-7130(2016)04-234-238