调整生活方式对难治性耳鸣及睡眠障碍的疗效

何荣萍　郑芸　刘蓬

(1.四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科听力中心/听觉与言语康复学系/听觉言语实验室；2.广州中医药大学附属第一医院耳鼻喉科)



临床睡眠医学

调整生活方式对难治性耳鸣及睡眠障碍的疗效

何荣萍1郑芸1刘蓬2

(1.四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科听力中心/听觉与言语康复学系/听觉言语实验室；2.广州中医药大学附属第一医院耳鼻喉科)

目的：研究调整生活方式对难治性耳鸣及睡眠障碍的疗效。方法：回顾性分析在四川大学华西医院“耳鸣耳聋眩晕”专科门诊就诊的难治性耳鸣及睡眠障碍的临床资料。研究对象纳入标准：病程6个月以上，在外院接受过常规治疗无效，已停止治疗，且在随访期间未接受过任何其他治疗，有完整随访记录。干预方法为指导患者调整不良生活方式，具体包括合理饮食及睡眠、心理疏导消除压力等。睡眠和耳鸣的疗效评估方法分别用自行设计的包含有四项常用睡眠疗效指标的睡眠质量调查问卷(Sleep Quality Investigation Inventory，SQII)和耳鸣评价量表(Tinnitus Evaluation Questionnaire，TEQ)。结果：共纳入10例(男女各5例)患者，年龄22～71岁，平均(46.1±13.0)岁；就诊时睡眠障碍病程0.6～30年,平均(9.5±10.5)年；耳鸣病程0.6～20年,平均(7.0±7.4)年。仅靠调整生活方式，10例患者睡眠障碍和耳鸣均同时得以改善，起效时间为4～48 d,平均(17.8±13.1)天；在SQII的4项常用睡眠改善指标中，平均改善项目数达2；干预后的TEQ得分较干预前平均降低2.9分(P<0.05)。结论：经常规治疗无效的10例难治性耳鸣及睡眠障碍患者，仅靠调整生活方式干预，便在短期内耳鸣和睡眠障碍得以改善，疗效较满意。是否严格遵医嘱调整生活方式，是影响疗效的重要因素。需要大样本、长时间随访及疗效评价方法的临床研究去进一步探索并发掘调整生活方式这一干预方法的临床价值。

调整生活方式；难治性耳鸣；睡眠障碍；疗效

耳鸣是常见临床症状，成人患病率占到10%～15%，其中超过一半有睡眠障碍[1]。耳鸣造成患者心烦、焦虑、抑郁等不良心理反应容易导致睡眠障碍或加重睡眠障碍；而睡眠障碍又会加重耳鸣，导致二者之间常常形成恶性循环，严重影响患者生活质量。

美国耳鼻咽喉-头颈外科学会在2014年发布的《耳鸣临床实践指南》[1](以下简称“2014美国耳鸣指南”)得出结论：发病6个月以上的扰人耳鸣难以治好。该指南明确说明不推荐药物治疗耳鸣，但认为对耳鸣患者的咨询和宣教值得予以推荐，以减轻或消除患者与耳鸣有关的不良心理反应。

我国中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组在2012年发布的《中国成人失眠诊断与治疗指南》[2](以下简称“2012中国成人失眠指南”)指出，虽然药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险，特别是慢性失眠患者，尤其在药物疗效已经明显不起作用的情况下，是否仍然继续服用药物值得商榷。同“2014美国耳鸣指南”所倡导的一样，“2012中国成人失眠指南”同样提倡重视良好睡眠习惯的培养以及心理调节。

对于同时有耳鸣及睡眠障碍患者的治疗，目前尚未发现国内外有相应文献报道，而关于难治性耳鸣及睡眠障碍的治疗，也尚未发现相关报道。国内曾有报道，中医综合治疗耳鸣能取得较好的远期疗效，其疗效随时间推移而持续发挥作用，通过心理疏导消除来自工作或生活中的压力，纠正其不良的生活习惯，养成良好的饮食及睡眠习惯，使失调的脏腑功能日趋平衡，从根本上改善耳鸣，是中医综合治疗耳鸣患者之关键[3]。受该研究结果启发，基于前述耳鸣及睡眠障碍指南的推荐，作者将该文献中所报道的调整生活方式的方法运用于难治性耳鸣及睡眠障碍患者的指导治疗，亦取得了较好的疗效。

本文运用回顾分析的方法，对四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科难治性耳鸣及睡眠障碍患者，经其他治疗方法无效而自愿接受调整生活方式的方法治疗的患者临床资料进行回顾，旨在初步探索调整生活方式对难治性耳鸣及睡眠障碍患者的疗效。

1　资料和方法

1.1临床资料研究对象纳入标准：1)2015年9月至2016年3月期间于四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科“耳鸣耳聋眩晕”专科门诊就诊、以耳鸣及睡眠障碍为第一主诉的患者；2)耳鸣及睡眠障碍病程均在6个月以上；3)既往常用治疗方法效果不佳且已停止治疗，且在就诊期间没有采取除调整生活方式以外的任何其他治疗措施；4)至少有一次复诊记录且本研究所需临床资料完整。

1.2干预方法按照文献报道的方法[3]指导患者调整生活方式，即合理饮食及睡眠、心理疏导消除压力等，具体包括：饮食上避免肥甘厚腻、生冷寒凉食物，睡眠上做到早睡早起、规律作息，心理疏导上主要是教育引导患者正确认识耳鸣、消除其对耳鸣及睡眠障碍的恐惧和担忧等不利于疾病康复的负面心理。

1.3疗效评价方法与标准

1.3.1睡眠障碍采用自行设计的“睡眠质量调查问卷”(Sleep Quality Investigation Inventory，SQII)中的睡眠情况相关问题(见附件1)，由患者在初诊及复诊时自行填写此表。睡眠障碍疗效评价指标包括4项：a.入睡情况；b.夜间易醒次数；c.醒后再入睡情况；d.白天倦怠感。其中，a、c、d 3项指标的答案分为：“否、偶尔、有时、经常、每天”5个选项，b指标记录易醒次数。睡眠障碍有效标准为，前述4项指标中，至少有一项睡眠指标有改善。

1.3.2耳鸣采用耳鸣评价量表(Tinnitus Evaluation Questionnaire，TEQ)[4]，由医务人员在初诊和复诊时对患者进行评分。对于每一位患者，只要干预后TEQ得分较干预前减低则视为有效；对于整组患者，采用配对t检验比较干预前后的TEQ得分是否有统计学差异。

2　结果

2.1一般情况符合前述纳入标准的共10例：男、女各5例。年龄22～71岁，平均(46.1±13.0)岁。

初诊时，睡眠障碍病程0.6～30年，平均(9.5±10.5)年；耳鸣病程0.6～20年，平均(7.0±7.4)年。如表1，睡眠障碍先于耳鸣发生的有4例；睡眠障碍与耳鸣同时发生的有5例；睡眠障碍晚于耳鸣发生的有1例。按任何一耳0.5K、1K、2K、4K Hz纯音气导听阈均值>25 dB HL为听力减退的标准，有听力减退者3人(1、2、5号患者)。相关性分析发现表1中一般情况8项指标中，听力减退与睡眠障碍病程较强相关(相关系数0.86)。

表1　10例患者一般情况。

表2　调整生活方式前后睡眠障碍改善情况

注：√表示症状较初诊时有好转，×表示症状较初诊时无好转。

2.2疗效

2.2.1起效时间起效时间指患者接受调整生活方式干预后，首次出现症状改善的时间距离其初诊时间的天数。10例患者睡眠障碍和耳鸣均同时得以改善，起效时间最短4 d，最长48 d，平均起效时间(17.8±13.1) d。起效时间与性别、年龄、耳鸣和睡眠障碍的病程均无相关性(相关系数分别为0.02、0.44、0.54、0.57)，而与听力减退有较强相关性(相关系数0.75)，有听力减退患者起效时间长于无听力减退患者。

2.2.2效果表2详细展示了10例患者睡眠情况均有不同程度改善的具体情况。在四项睡眠指标中，显示有改善的睡眠指标数最低为1项(编号3、5、8、9)，最高达4项(编号2)，平均(2±1)项。

如表3所示，调整生活方式后，10例患者在睡眠状况改善的同时，耳鸣也均有不同程度的改善，表现为每一位患者干预后TEQ得分均较干预前降低，降低分值为1～5分。从整组患者干预前后的TEQ得分均值看，10例患者干预前TEQ平均得分(11.8±1.3)，干预后则为(8.9±1.5)，干预后较干预前平均降低(2.9±1.2)，耳鸣改善具有显著统计学意义(P<0.05)。

表3　调整生活方式前后耳鸣改善情况

2.3典型案例2号患者，女，43岁，因“反复左耳鸣10余年，加重2月余；睡眠障碍20余年”就诊，严格遵医嘱调整生活方式，并且自行停用其他治疗。初诊后22天复诊时的疗效评估结果显示：SQII睡眠障碍的4项疗效指标均有改善，TEQ评分较干预前降低3分，与患者耳鸣症状减轻的自述一致。

3　讨论

耳鸣与睡眠障碍，均是临床常见症状，但关于同时有耳鸣及睡眠障碍患者的治疗，鲜有文献报道。此类患者通常被告知“治不好”而徘徊在耳鼻喉科、神经内科、精神科、睡眠科之间。对于难治性耳鸣及睡眠障碍患者，一旦耳鸣与睡眠障碍之间形成了恶性循环，患者苦不堪言。

本文将文献报道[3]的调整生活方式的方法运用于10例难治性耳鸣及睡眠障碍患者，这些患者过去均经历过长时间的各种治疗无效，仅仅按要求调整了生活方式，长期的耳鸣及睡眠障碍竟在4～48 d内均得到了不同程度的改善，值得重视。

在睡眠障碍改善上，本研究所用疗效评价方法SQII中的“半小时内入睡、夜间易醒次数、醒后再入睡、白天倦怠感”4项国际上最常用的睡眠疗效判定关键指标中，10例患者的睡眠情况均在不同程度上得到改善(见表2)，最少达1项(编号3、5、8、9)，最高达4项(编号2)。在这4项睡眠疗效指标中，改善最多的是半小时内入睡一项，有7名患者出现改善；其次是夜间易醒次数，有5名患者出现改善。

在耳鸣改善上，在TEQ所涵盖的耳鸣声音响度、持续时间、耳鸣对睡眠/专注/心情的影响程度、耳鸣的总体严重程度等六项耳鸣疗效判定指标中，10例患者中有一半患者自觉耳鸣声减轻。改善最多的TEQ第6个问题耳鸣的总体严重程度，有9例患者均呈现改善；其次改善较多的是TEQ第3个问题，即耳鸣对睡眠的影响，有6例患者此问题得分降低。

10例患者均严格遵医嘱调整生活方式，这可能是患者在短期内取得较为满意疗效的重要因素。患者之所以能做到严格遵医嘱，主要是因为他们已经尝试过各种治疗，效果不理想，耳鸣及睡眠障碍严重影响日常生活，而且此种调整生活方式的干预方法方便、安全，只要医患沟通到位，患者易于遵从。有4例患者在治疗过程中出现过症状反复，经详细了解情况，发现皆与在心情、睡眠、饮食等3方面的生活方式中出现了特殊情况、治疗过程中未能严格遵医嘱有关。因此，是否严格遵医嘱调整生活方式，是影响疗效的重要因素。本研究发现，调整生活方式干预10例难治性耳鸣及睡眠障碍患者的疗效和起效时间，与年龄、性别、病程、耳鸣与睡眠障碍出现的先后顺序等因素之间均未显现出明确相关性。

涉及睡眠障碍诊断标准和疗效评价，在不同文书中对定义和描述不尽相同，国内外尚未统一。“2012中国成人失眠指南”[2]参考美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)和国际疾病分类第10版(ICD-10)及2005年美国睡眠医学会睡眠障碍国际分类第2版(ICSD-2)的相关标准内容，结合中国国情，提出了中国成人失眠定义、诊断条件及治疗目标，并保留了供临床医师参考用于评价患者主观体验所反映出的失眠评价量化指标[5]，包括1)睡眠潜伏期(SL)延长，入睡时间>30 min。2)睡眠维持障碍，夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒。3)睡眠质量下降。4)总睡眠时间(TST)缩短，通常少于6 h。5)同时伴日间功能障碍。最新2014年美国睡眠医学会睡眠障碍国际分类第3版(ICSD-3)[6]关于失眠诊断基本与ICSD-2保持一致。

鉴于睡眠障碍情况评价及疗效判定目前尚无统一标准，而国内指南也没有具体描述疗效评估标准的现状，本研究采用自行设计的SQII评价睡眠障碍疗效。SQII所包含的四项睡眠关键指标是参照失眠治疗总体目标[2]和匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[7]而制定，上述5项量化指标都得以体现，且涉及了关于睡眠最重要的几个方面，简单、易行，在门诊时通过简单询问就可以完成，受教育程度高的患者可以准确自行填写，在使用过程中，均采取患者自填和医务人员核实的方式完成对睡眠情况的调查。

关于耳鸣严重程度评价及疗效判定，目前国外尚无公认的方法和标准。“2014美国耳鸣指南”[1]中罗列的几种量表均为患者自评量表，在临床工作中使用时存在不符合我国国情、耗时长、受患者文化程度影响，准确性、可靠性欠佳等诸多问题。本研究所使用的TEQ与其他的耳鸣评估问卷最大不同之处在于简单、实用、快速，由医务人员实施评估，较自填量表更为可靠[8]，是目前国内唯一项中、西医耳鼻咽喉科学会均推荐的耳鸣评估工具[9-11]。TEQ适合中国国情，其所包含的6个问题均是耳鸣临床诊疗过程中必问问题，容易记忆，因此，在医患交流中即可完成耳鸣严重程度评估的工作，方便、快捷、准确、全面，有较好的信度与效度[4]。

由于本研究存在病例数较少、随访时间尚不够长、尤其是睡眠障碍的疗效评价数据还有待进一步量化和细化等局限性，尚需开展大样本、长期随访的类似临床研究，以便进一步更加深入地了解调整生活方式对于难治性耳鸣及睡眠障碍的疗效。

4　结论

本研究回顾分析10例难治性耳鸣及睡眠障碍患者仅通过调整生活方式的方法接受干预的结果显示，10例患者的耳鸣及睡眠障碍症状均在短期内同时得以改善，疗效较为满意；SQII和TEQ分别作为睡眠障碍的耳鸣的评价和疗效判定方法；但尚需开展大样本、长期随访的类似临床研究去更加深入探索调整生活方式对难治性耳鸣及睡眠障碍的疗效。

致谢：

感谢美国HOUSE耳科中心高级临床研究科学家Sigfrid D.Soli博士对本研究的参与及支持！

[1]AAO-HNSF，Clinical practice guideline：tinnitus[J].Otolaryngology Head Neck Surgery，2014，151(2 Suppl)：S1-S40.

[2]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志，2012(7)：534-540.

[3]刘蓬，翁振声.耳鸣中医综合治疗的远期疗效随访[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014(1):12-15.

[4]刘蓬，李明.对耳鸣疗效评价的思考[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(2)：710-713.

[5]张鹏，赵忠新.《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(5):363-367.

[6]American Academy of Sleep Medicine.International Classification of Sleep Disorders，Third Edition[M].Darien,IL:American Academy of Sleep Medicine,2014.

[7]Buysse DJ，Reynolds C3，Monk TH，et al.The Pittsburgh Sleep Quality Index：a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Res，1989，28(2)：193-213.

[8]刘蓬，龚慧涵，阮紫娟.耳鸣严重程度评估方法的研究[J].中华耳科学杂志,2009,7(3):186-190.

[9]世界中医药学会联合会中医耳鼻喉口腔科专业标准审定委员会.中华中医药学会耳鼻咽喉科分会.耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准[S].世界中医药，2008,3(2):71.

[10]国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案[Z].2010：509-512.

[11]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科专业组.2012耳鸣专家共识及解读[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012,47(9):709-712.

附件1：睡眠质量调查问卷(Sleep Quality Investigation Inventory，SQII)

a)您晚上能在半小时内入睡吗？否/偶尔/有时/经常/每天

b)您夜晚睡觉容易醒吗？否/是(次)

c)您醒后容易再入睡吗？否/偶尔/有时/经常/每天

d)您白天会感到困倦吗？否/偶尔/有时/经常/每天

Treatment of patients with previously untreatable tinnitus and sleep disorders with lifestyle modifications

He Rongping1,Zheng Yun1,Liu Peng2

(1.HearingCenter，DepartmentofOtolaryngologyHead&NeckSurgery/SchoolofAudiologyandSpeech-LanguagePathology/Hearing&SpeechLaboratoryofWestChinaHospitalofSichuanUniversity； 2.OtolaryngologyDepartmentoftheFirstAffiliatedHospitalofGuangZhouTraditionalChineseMedicineUniversity，Guangzhou)

Objective:Investigate the effectiveness of treating previously untreatable chronic tinnitus and sleep disorders with lifestyle modifications.Methods:Medical records for patients with previously untreatable severe chronic tinnitus and sleep disorders lasting over 6 months were analyzed retrospectively.Only patients with complete medical records who were seen within the previous 7 months at the Tinnitus-Hearing Loss-Vertigo Clinic at West China Hospital of Sichuan University were candidates for the study.Following termination of unsuccessful treatment，these patients were treated entirely with lifestyle modifications，which included appropriate diet and sleep，as well as psychological counseling to alleviate stress.Outcomes were assessed with the Sleep Quality Investigation Inventory(SQII)，which characterizes important sleep patterns，and the Tinnitus Evaluation Questionnaire(TEQ)，which characterizes tinnitus severity.Results:A total of 10 patients(5 males，5 females)22 to 71 years of age met the inclusion criteria.The duration of sleep disorders ranged from 7 months to 30 years，and the duration of tinnitus ranges from 7 months to 20 years.Following treatment with lifestyle modifications，all patients experienced reduction in both sleep disorders and tinnitus simultaneously within 4 to 48 days(17.8 days on average).Meaningful average improvement in 2 of the 4 important sleep indexes in SQII.Scores on the TEQ improved significantly by over 2.9 units(P<0.05).Conclusion:All 10 patients with previously untreatable chronic tinnitus and sleep disorders experienced satisfying and meaningful improvements in both tinnitus symptoms and sleep disorders.The amount of improvement was related to the degree of compliance with the recommended lifestyle modifications.Future research with larger samples，long-term follow-up，and additional outcome measures is needed to further evaluate the effectiveness of lifestyle modifications and to determine additional symptoms for which its use is indicated.

Lifestyle modification；Untreatable tinnitus；Sleep disorders；Intervention outcome

Clinical Sleep Medicine

四川省卫计委资助项目批号150134、项目名称“耳鸣诊断与康复规范的临床研究”共同通信作者：郑芸,E-mail:1141679315@qq.com；刘蓬,E-mail:drlp@163.com

R318.13

A

2095-7130(2016)04-211-216