郁仁存从脾肾论治小儿肝母细胞瘤经验

陈柯羽，李娜，张青

1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.首都医科大学中医药临床医学院，北京 100010

郁仁存从脾肾论治小儿肝母细胞瘤经验

陈柯羽1，李娜2，张青1

1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.首都医科大学中医药临床医学院，北京 100010

名医经验；郁仁存；肝母细胞瘤；辨证论治

儿童恶性肿瘤具有生长迅速、早期转移、恶性程度高的临床特点，其中肝母细胞瘤是小儿最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，为儿童肝脏原发性恶性肿瘤的50%～60%，占所有小儿肝脏肿瘤病变的 25%～45%［1］。北京中医医院郁仁存教授是国家级中西医结合治疗肿瘤名老中医，在多年临床治疗儿童肝母细胞瘤的过程中积累了丰富经验。郁教授从脾肾二脏论治小儿肝母细胞瘤的理论在临床上使许多肝母细胞瘤的患儿受益。现将其相关经验介绍如下。

1　病因病机特点

肝母细胞瘤属中医学“癥积”范畴，多见于婴幼儿，尤以1～2岁发病常见。《幼幼集成·护胎》云：“儿之初生有病，亦为胎弱、胎毒二者而已。”胎弱者，先天不足，即现代医学所谓的染色体、胚胎异常，其受外邪侵袭，日久气血瘀滞积而成瘤；胎毒者，母体胎孕不慎，邪毒内侵，遗患胎儿，出生后毒邪与气血搏结，聚而成瘤。明代万全根据自己临床实践，总结出小儿五脏六腑虽不强壮，但各脏情况又有不同。认为小儿五脏，肝常有余，因肝属木，旺于春，春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。“儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余，乃阳自然有余也”。从一个侧面说明小儿先天肝气旺盛，易生他变。据此，郁教授认为，肝母细胞瘤患儿多先天禀赋不足，后天易染邪毒。

脾胃乃后天之本。脾主运化，将水谷精微灌溉四旁输布全身，气血津液乃水谷精微所化。故人体经脉通畅、气血充盈、脏腑功能强健等均离不开脾的运化。《金匮要略》有“见肝之病，知肝病传脾，当先实脾”，故肝脾两脏在生理上相互依存，病理上相互影响。万全认为，小儿脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常不足。说明小儿先天存在脾气虚弱；而小儿节制力差，多贪恋甜腻之品，易食积而伤脾胃；另外，小儿肿瘤多行手术、放化疗等，这些治疗多伤及脾胃，易出现纳差、呕吐、腹泻等胃肠道症状。肝母细胞瘤患儿的临床症状多有腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、肝区疼痛、胁下肿块等，表明肝母细胞瘤患儿多存在脾胃相关症状。又，肾乃先天之本，主人体生长发育，为脏腑阴阳之根本。故中医有所谓“五脏之伤，穷必及肾”。肾为水火之脏，主司阴阳。脾肾两虚是小儿肝母细胞瘤发病的基本病机。总之，郁教授认为，儿童肝母细胞瘤病位在肝，且多与脾、肾相关。

2　辨证论治

2.1分型

2.1.1脾气不足，痰毒内蕴证见面色少华，疲乏无力，食欲不佳，或恶心呕吐、脘腹胀满，舌淡胖，苔白腻，脉沉细弱或沉滑，指纹浮沉隐现。治以健脾和胃、化痰解毒。郁教授对脾的论治，以健脾、运脾为首务。小儿之病以夹食多见，食积伤脾，脾虚生痰，日久可见痰湿、痰热，舌苔以白腻或黄腻为主，此时食积、痰湿为主，但因小儿脏腑未充，故多为实中夹虚证。对食积，郁教授多以焦三仙、鸡内金、砂仁为主，重者加保和丸；痰湿多者，以二陈丸加减；若有热者，以温胆汤、橘皮竹茹汤加减。还常用小剂量党参、黄芪等补脾以助运化。另外，郁教授认为，砂仁既可理气助运，又可开郁化食；鸡内金既可化食，又可化积，炒焦之后更有温性，不伤脾胃。张锡纯曾用此药软坚散结，用于小儿肿瘤。

2.1.2肾阴亏虚，邪毒内结证见头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣盗汗，失眠多梦，尿黄便干，舌红少津，脉细数。治以滋补肾阴、解毒抗癌。肾为五脏六腑之大主，对肾的调治，实乃调治小儿先天。郁教授多用六味地黄丸加减。清代费伯雄谓“此方为足三阴平补之剂，以补肾为主，此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大阖，三阴并治，洵补方之正鹄也”。说明此方为肝、肾、脾三脏同治之方。患儿在经历放化疗后，伤及肾元，郁教授在六味地黄丸基础上，肾阴虚者合二至丸，肾精虚加枸杞子、菟丝子，肾阳虚用金匮肾气丸；又小儿之病源自先天，故郁教授加用紫河车，峻补先天元气，使小儿元气充足，肾气充足，五脏得以有序生化，终以调体治病。

2.1.3脾肾不足，瘀毒互结证见局部肿块，时有疼痛，固定不移，倦怠乏力，食欲不佳，大便秘结，舌质紫黯、或有瘀斑，脉细弦或细涩。治以益气活血、化痰解毒。郁教授认为，此型多为肿瘤进展或肿瘤晚期，治疗需要攻补兼施，多以四君子汤或肾气丸合桃红四物汤加减。

2.2治疗

2.2.1中西医结合郁教授认为，患儿早期少有症状，发现时一般肿瘤负荷较大，生长较快，治疗初期应以祛邪为主，可根据患者具体病情选择手术、化疗、介入等，同时用中药健脾补肾，改善患儿体质，以达到减毒增效、延长生命的作用。其中，化疗出现消化道反应以平胃散、旋复代赭汤治疗；化疗后出现血象降低，临床多属脾肾两虚之证，以郁教授验方“升血汤”（由鹿角胶、菟丝子、枸杞子、党参、黄芪等组成）加减补益脾肾；放疗时出现口干、乏力等气阴两虚之征，常选用麦门冬汤加味治疗。

2.2.2单纯中药对肝母细胞瘤未行放化疗的患儿，郁教授强调应多从肾论治，主要是因其正气尚足，治疗应先顾护先天，使邪可以御。同时酌用姜黄、夏枯草、重楼等。儿童肝母细胞瘤有着与成人不同的特点，如潜伏期短、生长迅速、侵袭性强，以及很少与环境致癌因素有关。故而对这些未行放化疗的患儿可在术前予补益脾肾、固本益元，抗癌解毒。

3　典型病例

案例1：患儿，男，4岁，2012年5月18日初诊。患儿肝母细胞瘤肺转移，肝内病灶切除术后，肺内病灶2次手术后，化疗2个疗程后。甲胎蛋白（AFP）245 ng/mL。刻下：偶有咳嗽，咳痰，恶心，乏力，食欲不佳，贫血貌，眠可，大便二三日一行，舌淡红，苔薄白，脉细滑，指纹色淡。辨证：脾肾两虚，痰毒内结。治法：健脾益肾、化痰解毒。处方：橘皮10 g，竹茹10 g，姜黄10 g，八月札10 g，鸡血藤12 g，山萸肉15 g，补骨脂6 g，当归10 g，重楼10 g，白花蛇舌草15 g，枸杞子10 g，黄芪15 g，太子参15 g，焦三仙30 g，鸡内金10 g，砂仁10 g，菟丝子10 g，女贞子15 g，淫羊藿10 g。14剂，每日1剂，水煎服。2012年6月29日查AFP 233 ng/mL，乏力、恶心、纳可。2012年7月27日查AFP 213 ng/mL，纳差，贫血貌，余好转。续用方28剂。2012年8月初，肝内病灶复发，遂再次手术，术后查AFP 1969 ng/mL。2012年8月24日改方：熟地黄12 g，山萸肉12 g，山药12 g，泽泻12 g，牡丹皮12 g，茯苓12 g，补骨脂10 g，浙贝母10 g，片姜黄10 g，白花蛇舌草30 g，重楼10 g，枸杞子10 g，焦三仙15 g，鸡内金15 g，砂仁10 g，黄芪30 g，太子参30 g，党参15 g，菟丝子10 g，女贞子15 g，淫羊藿10 g，白英30 g，龙葵15 g，蛇莓20 g，金荞麦20 g，冬凌草15 g，牛蒡子12 g。继服60剂。追访至2013年2月1日，AFP降至正常，肝、肺内均未出现病灶，诸症减轻。随访至2013年8月，患者未出现复发转移征象。

按：本案患儿初诊时已行数次手术及化疗，邪盛正虚，不耐攻伐，肿瘤复发的可能性也较大，故郁教授临证以补肾固本为主，药选山萸肉、补骨脂、菟丝子、女贞子补益肾阴、固涩精气；因患儿已行数次手术，说明体内癌毒炽盛，故配用八月札、鸡血藤、重楼、白花蛇舌草等抗癌解毒之品；恶心呕吐、食欲不佳，乃数次化疗后脾胃受损，故予焦三仙、鸡内金、砂仁健脾益胃，橘皮、竹茹降逆止呕、增进食欲；因见贫血征象，故加用当归、枸杞子、黄芪、太子参补血益气。再次手术后，更增予六味地黄汤滋补肾阴，补其先天以御邪，并加大抗肿瘤之品，如白英、龙葵、蛇莓、金荞麦、冬凌草等。总之，本案治疗可分前后两阶段：第一阶段，患儿复发前，郁教授以中药控制病灶为主，使患儿体质得以恢复；第二阶段，患儿复发后，虽邪毒再起，但正气较此前有所恢复，可再次手术，郁教授术后及时予其中药抗肿瘤治疗。

案例2：患儿，男，5岁半，2013年2月1日初诊。肝母细胞瘤术后10 d，术前查AFP 294 657 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶 22.9 mg/mL，术后示肿瘤为20.8 cm×13.3 cm×17.3 cm。病理示：混合性上皮间质型。2013年1月31日复查AFP 2445 ng/mL。刻诊：纳寐可，大便干燥，舌淡胖，苔白黄，脉细滑，指纹浮沉隐现，指纹色淡，拟化疗。辨证：脾虚湿盛，气滞毒结。治以健脾化湿、行气解毒。处方：白术10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，法半夏6 g，鸡血藤30 g，山萸肉10 g，姜黄10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g，焦三仙30 g，鸡内金10 g，砂仁10 g，延胡索10 g。20剂，水煎服。2013年3月8日二诊时，行ATEC（表柔比星+卡铂+VP16+异环磷酰胺）化疗方案2个疗程后，复查血象、肝肾功基本正常，二便调，偶有便秘，舌淡红，苔薄白，脉沉细。拟原化疗方案行4～6疗程。中药守方加橘皮10 g、竹茹10 g，以防因化疗引起的恶心呕吐；加白花蛇舌草15 g抗癌解毒、鹿角胶8 g滋阴补血，继服30剂。2013年5月10日三诊时查AFP 27 ng/mL，舌黯胖，苔白，脉细滑，守方继服60剂。2013年8月再次手术，术后免疫组化示核抗原Ki67阳性率为80%，术后化疗（长春新碱+5-Fu+顺铂）1个疗程。中药守方加紫河车10 g补肾益精、益气养血。随访至2013年9月，复查AFP正常，诸症好转，未出现复发转移征象。

按：本案肝母细胞瘤的患儿就诊时将进行化疗，而化学药物的运用常会导致脾肾两虚的表现（如白细胞低下、贫血、纳差等），故此时应以健脾补肾为主，以抗癌解毒为辅。小儿体属纯阳，万全提出小儿“三有余，四不足”之说，故治疗“首重保胃气”及“五脏有病，或泄或补，慎勿犯胃气”。据此，郁教授提出肿瘤的“内虚学说”，亦注重脾肾两脏的调治。对本案，郁教授予白术、茯苓健脾益气，鸡血藤、山萸肉滋补肾阴，同时予白花蛇舌草抗癌解毒，配合陈皮、法半夏、延胡索、柴胡行气导滞、消痞散结，兼予焦三仙、鸡内金、砂仁健脾化湿，增进食欲。并适时予橘皮、竹茹降逆止呕。总之，本案的治疗体现了郁教授治疗肝母细胞瘤的思路，即小儿肿瘤应重视“先天不足、后天失养”的基础，注意健脾运脾、补肾养肾，才能在控制肿瘤基础上保存患儿体质。

R273.57

A

1005-5304（2016）10-0110-03

2015-01-30；编辑：梅智胜）

张青，E-mail：zhangqingys@sina.com

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.026

［1］ 张谊，张伟令，黄东生，等.小儿肝母细胞瘤的综合诊断及治疗［J］.实用儿科临床杂志，2010，25（19）：1489-1491.