范式视阈下的双向转诊制度研究

雷光和，陈小嫦，孙玮志



范式视阈下的双向转诊制度研究

雷光和1,2，陈小嫦2，孙玮志2

（1. 武汉大学公共卫生学院，武汉 430072；2.广东医科大学人文与管理学院，广东东莞 523808）

文章从研究范式角度，对双向转诊制度的现有研究进行了反思：1.现有研究是从“真”还是从“应该”的角度开展研究？2. 现有研究将双向转诊视为效率的手段还是公平的工具？3. 现有研究对双向转诊存在问题的诊断方法，是强调分析框架还是统计方法？结论是：卫生政策与管理学学术共同体的主流是从事实角度出发，倾向于将此制度视为效率的手段，以统计方法为主对其开展研究；在一定程度上忽视了该制度的价值研究、公平性及建立分析框架的研究方法。

双向转诊；基本医疗服务；范式；价值；事实

自2009年开始的新医改，某些方面的成效并没有达到预期，“看病难、看病贵”现象没有得到根本缓解。有的地方甚至出现了虹吸效应：三级医院高速膨胀，将更多的患者、优秀医生从基层吸走，更多的患者不愿意到社区看病。在新医改的制度设计中，双向转诊是解决“看病难、看病贵”这一问题的重要措施。近期，国家对分级诊疗制度尤其重视，其标志是2015年9月国务院办公厅颁布的70号文件《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。双向转诊是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”的重要组成部分[1]。因此，这其实也是对双向转诊制度给予了高度关注。正如2015年医改蓝皮书所言：“现实的难题是如何将已经建成的基层医疗机构有效地运转起来，真正满足广大基层群众的医疗卫生需求”[2]。双向转诊由此成为一个研究热点。笔者在双向转诊方面开展了一些研究[3]。在研究的过程中，也感到一丝不安。双向转诊是卫生政策与管理学（国内通常的称谓为社会医学与卫生事业管理）的研究领域，多数的文献使用了统计学方法。笔者也希望自己的研究变得“科学”些，于是尝试类似的方法，但却没有取得好的效果-它让笔者感到力不从心。为何笔者要作此尝试呢？而笔者却又总是做得不好呢？这让笔者想起了范式的冲突。

库恩提出了“范式”这一概念，用来指称某个科学共同体成员所共有的东西。哪些共同因素决定共同体内部专业交流充分、专业见解一致的特点呢？库恩认为是范式，也就是符号概括、模型、范例（Exemplers，即具体的题解）[4]。在库恩看来，要了解一个科学共同体怎样生产可靠的知识，归根结底就是要了解以上3种成分的作用。不管哪种作用，都会改变科学行为，影响集团的研究重点，也影响它的证明标准。

不同的范式之间会有冲突。卫生政策与管理学是一门新兴的应用型学科，从社会医学中分化而成。 王虎峰教授认为：“卫生政策与管理学以公共管理学、公共政策学、经济学为主要理论基础，用社会科学的研究方法，着眼于公共政策、组织行为、制度层面的研究，立足于从公共政策角度解决社会健康领域出现的新问题”[5]。由此可见，其研究范式理应以社会科学为主。但是作为一门新兴学科，目前仍然以医学、公共卫生的研究范式为主，学术背景为医学的成员占了学术共同体的大多数。

笔者出身社会科学，进入卫生政策与管理学学术共同体后，倍感冲突。为释怀此事，笔者对自己及他人的研究进行了三点反思。

一、双向转诊制度：真的？还是应该的？

双向转诊制度是什么？要回答此问题，必须首先解决如下问题：它是“真”的还是“应该”的？双向转诊是已经客观存在的事物吗？换言之，现存的双向转诊就是货真价实的？抑或应该存在的事物而已？亦即是：价值上本来该有双向转诊制度，但事实上它可能还没有真正生成？表面上，学者们都在谈论双向转诊，然而他们所言是不是同一事物呢？

双向转诊通常是指：“把社区卫生服务机构解决不了的“急、难、重、危的患者”转到相关的大医院和专科医院接受治疗，经相关医院治疗后进入康复期的患者可就近转回社区卫生院完成后期持续治疗[6]。双向转诊可分为纵向转诊和横向转诊两种形式，本文研究的是纵向转诊。双向转诊也可分为城市卫生系统双向转诊与农村卫生系统双向转诊，本文研究的是城市卫生系统的双向转诊。双向转诊流程的环节可分为：上转与下转两个环节，其路径为“社区-医院-社区”。中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定指出：“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”[7]。首先提出了建立双向转诊制度，此后又有一系列文件要求建立此制度。各地也纷纷发布相关的文件并实践此制度，但是成效不明显，尤其是下转率相当低。在明显缺少下转环节的情况下，目前实施的双向转诊制度，是不是真正的双向转诊制度呢？如果不是真正的双向转诊，那么学者们所研究的又是什么事物呢？这些研究能否进行下去呢？

（一） 双向转诊制度的两种理解：当为与存在

学者们对双向转诊制度的理解并不统一，可分成两类。一类是把它视为当为，即从价值角度，把双向转诊制度看作一个需要实现的目标，探讨双向转诊明示与蕴含的价值前提，并据此对现存的双向转诊制度加以评判。在这些研究者看来，当下的双向转诊制度或许仅是“双向转诊制度”，他们用此引号以暗示现实生活中的双向转诊制度还不是真正的双向转诊制度。即使双向转诊制度还不是真正的双向转诊制度，也要对此制度加以研究，因为双向转诊制度潜藏着国家对公民的责任。国家有责任实现“人人享有基本医疗卫生服务”这个目标，该制度是实现此目标的手段。因此，应当研究实现此目标的手段（小目标）。在这类学者看来，双向转诊制度应该如何是他们关注的重点，也就是从规范角度分析双向转诊制度，至于事实上的状态不是他们关注的重点。

另一类是把它视为存在，也就是从事实角度，把双向转诊理解为一个用来记述和分析实际现象的概念。无论如何，现实生活中总是有这样或那样的双向转诊实践，对这些经验加以总结和分析，以描绘双向转诊制度的客观形态。他们排除双向转诊制度的价值问题（主要是政治愿望），运用统计学等方法客观地把握双向转诊制度的结构和功能。在这类学者看来，双向转诊制度真实存在，对此真的状态加以研究是他们关注的重点，至于应该如何不是关注的重点。

（二） 双向转诊制度两种理解对立的原因与具体差异

由此可见，学者眼中双向转诊制度并不相同，何以会造成此现象呢？这是由“休谟法则”所决定，即不可能从“是”推出“应该”。休谟认为，存在事实与价值的二元对立。用“是”与“不是”来表达的是“事实性命题”（真假问题）。用“应该”与“不应该”联系起来的命题，是“价值性命题”[8]。不仅如此，是与应当、现实与理想也处于这种对立的状态之中。

因此，研究的领域可以分为：探究事实性命题领域与价值性命题领域。对应的，学者也可分为两类：站在事实立场的学者与站在价值立场的学者。站在事实立场的学者，将双向转诊制度视为存在概念，致力于研究此制度的现状与实现方式。但在价值的立场上看，比如从公平的角度去审视，这是真正的双向转诊制度吗？换言之，这是人们心中所要的制度吗？它是公平的吗？它能为人们所接受吗？这些问题不是事实立场的学者关注的重点。他们可能会根据手中掌握的数据，以及研究所发现的提高卫生资源效率的路径，得出马上全面实施社区首诊之类的结论。社区首诊在本质上显然是强制性的，否则就不是真正意义上的社区首诊制。难道拥有双向转诊的事实性知识，就有权强制别人首先得到目前医疗条件尚不能令其满意的社区卫生服务中心去接受诊疗？接受这种诊疗服务究竟是享受基本医疗服务权利还是让人受罪呢？这种强制显然构成了对就医自我决定权的限制。涉及民众自由、自我决定及对其的限制，无疑是一项制度正当性的内容。对权利的限制必须遵循必要性原则和适当性原则。如果国家没有履行或完全履行自身的义务，而要限制公民权利的方式来实现公立利益的话，则此种限制违反了必要性原则，不具备正当性。我国基层医疗水平偏低，即国家未能较好履行自身义务，因此并不满足对民众的就医自我决定权限制的前提[9]。由此可见，拥有事实的知识并不能作出价值性命题的判断。站在事实立场的学者，在发出价值判断的声音时要持谨慎的态度。

站在价值立场的学者，将双向转诊制度视为当为概念，许多论证并不使用实证的研究方法。在站在事实立场的学者看来，这些研究结论有些“虚无飘渺”、“空谈”、“没有事实依据”。双向转诊研究领域这两类学者目前还相安无事，没有激烈的争辩。

二、双向转诊制度：效率的手段还是公平的工具？

至于双向转诊姓甚名谁的问题，仍未了然。但从以上的论述，至少可知：对“双向转诊制度是什么”的答案有两种类型。一种是持事实立场学者的回答，另一种是持价值立场学者的回答。那么，如果将“双向转诊制度是什么”置换为“双向转诊本质是什么”这一问题时，他们的回答会有何不同呢？

（一）双向转诊制度是提高卫生资源效率的手段

多数研究者从医疗卫生资源配置角度，即从效率的角度看待双向转诊，如李诗杨写道：“双向转诊是整合现有医疗资源、降低医疗成本，解决看病难、看病贵的有效手段，随着医疗市场矛盾的突显，双向转诊制度以其优化医疗资源配置、降低医疗成本等优势，逐渐受到政府的重视”[10]。此类文献不胜枚举。

众所周知，英国于1948年建立起来的医疗保障模式（NHS，National Health Service）是世界卫生改革的成功典范。它设置了全科医生（GP，General Practitioners）首诊制，非急性病人必须先接受全科医生的诊疗后，并由其转介到上级医院（专科医院）诊疗，病人不得自行到上级医院（专科医院）诊疗。全科医生首诊制被称为“守门人”（Gatekeeper）制度。王虎峰对英国医疗保障模式的全科医生制度的分析，让我们看到了双向转诊制度在医疗费用控制中的作用。他写道：“2009年英国的卫生支出占GDP的9.3%，在2000年世界卫生组织对全球的卫生绩效排名中，英国排第18位……英国的制度是通过全科医生做守门人，然后通过排队延缓、抑制医疗费用的支出”[11]。

中国基本医疗卫生服务领域的改革借鉴了英国医疗保障模式。我国自1997年起，明确提出建立双向转诊制度。中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络……要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”[12]。我国在建立了社区卫生服务中心之后，也大力发展全科医生。双向转诊制度的理念与守门人制度是一脉相承的，它担负守门人的部分职责，学者们自然而然把它当作提高卫生资源效率的手段。

世界医学教育高峰会议意见更加集中体现了这种效率观：“专科医生和全科医生：寻求平衡一个效率高、成本效益好的卫生体制必须有全科医生对病人进行筛选，解决大多数病人的健康问题，而只把很小一部分病人转诊给专科医生”[13]。对于中国而言，其实质是指，卫生资源配置效率高的卫生体制就是社区医疗承接大部分的患者，再通过上转的环节，让少数患者流转到上级医院接受进一步的诊疗。

由此可知，双向转诊制度是提高卫生资源效率的手段，并且此观念深入人心。然而，它仅仅是提高效率的手段吗？除此之外，它还肩负何种重任吗？

（二）双向转诊制度是促进医疗卫生公平的工具

既然双向转诊制度能如此有效提高卫生资源效率，政府也大力动员与鼓励，为何患者却无动于衷？为何没有实施强制的双向转诊制度？原因就在于：实施强制的双向转诊制度，尤其是实施强制的社区首诊制缺乏公平性。

我国实施双向转诊制度，目前而言，最为重要的是效率还是公平呢？换言之，对于双向转诊制度在提高卫生资源的效率与维护医疗卫生公正方面，人们更偏爱哪一方面呢？就笔者而言，更偏向于强调双向转诊制度是促进医疗卫生公平的工具。

20世纪80年代以来，我国经济突飞猛进，同时社会也出现了较严重的公平问题。但理论界在公平与效率的问题上，仍然以“效率优先，兼顾公平”为主要论调（2012年以后情况有所改变）。在医疗卫生领域，出现了严重的“看病难，看病贵”社会问题，关于医疗卫生公平问题引起人们普遍关注。

世界卫生组织（WHO）发表的《2000年世界卫生报告》，第一次提出了国家卫生系统在努力实现下列三项总体目标方面的业绩评估指标：对健康状况的改进、对人群期望的反应性和对财政分担的公正性。此报告认为：在世界191个国家中，中国卫生系统总体绩效排在第144位，整体达标成就（卫生进展总体水平）排在第132位，卫生负担公平性排在第188位[14]。中国是最大的发展中国家，卫生系统固然会有不尽人意之处，然而与其它国家存在如此大的差距，表明我们应当特别关注卫生系统的公正问题。

此后，社会对卫生系统公正的关注持续升温。引起理论界特别关注的是国务院发展研究中心社会部课题组（2007年），对我国20世纪80年代以来医疗卫生事业发展状况作出了批评性结论：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的”①[15]。此报告其实也是对《2000年世界卫生报告》的一个回应，回答了中国卫生系统绩效差的原因。结论固然重要，但是更为重要的是社会能适时传播这一结论并为民众所知悉，表明该论断获得政府与民众广泛认同。

正因为如此，新医改方案讨论期间，形成了广泛的社会共识：高度关注医疗卫生公平。2009年的新医改方案（《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》国发〔2009〕12号，2009年3月18日）彰显了医疗卫生公平的理念，着力解决群众“看病难、看病贵”问题。新医改方案推出了推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。新医改方案具体指明了五项改革是如何促进医疗公平的：“推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。建立国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。推进公立医院改革试点，提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众‘看好病’问题”[16]。双向转诊制度是医疗卫生五项改革中一个环节，理应发挥公平的作用。

目前，社区卫生服务中心的基本医疗条件，比如医生水平、医疗设备尚不能达到基本医疗服务的要求。这种差距有多大呢？学者张鹭鹭对此进行了研究，她提出：“二级HDS促进社区卫生服务的发展②：政府通过财政投入、转移医院系统资产、引导社会资金进入CHS系统等手段保证社区投入维持在1000亿元/年，使医院与社区资源比例相当的情况下，CHS系统才能够摆脱资源短缺、服务能力不强的痼疾，建立有效的自我发展机制，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系”[17]。

当前，政府通过财政投入等手段保证社区投入维持在1000亿元/年是可以达到的，但是医院与社区资源比例仍然严重失衡，无法达到比例相当的水平，致使社区卫生服务系统无法开展与期望功能相匹配的卫生服务，与中国目前“以社区卫生服务为基础”的人人享有基本医疗卫生服务的目标相距甚远。因此，如果实施强制的双向转诊制度，尤其是实施强制的社区首诊制就会缺乏公平性。

三、双向转诊问题的诊断：分析框架与统计方法孰重？

在回答“是什么”的问题之后，可以着手探讨如何做的问题，其中包括如何开展研究及其研究方法的问题。

（一）双向转诊问题的诊断：分析框架

卫生政策研究应该如何进行呢？政策研究可以分成不同的环节。郝模教授认为：“政策研究的环节具体包括：（1）客观论证政策性问题；（2）客观分析问题的影响因素和根本原因；（3）针对问题根源科学制定相应政策；（4）论证政策可行性；（5）严密政策执行的科学逻辑顺序；（6）科学的政策评价机制；（7）有效的反馈完善机制”[18]。

第二环节也可称为问题的诊断，只有诊断清楚问题的症结所在，才能给出相应对策。卫生系统是实现人们某种目标的手段，只有当它不能很好实现这一目标时，才会成为“问题”。那么，该如何去诊断这一问题即发现问题背后的原因呢？

医学从患者表征-症状开始，从解剖与生理上探究疾病的原因。研究也可以从卫生系统的“表征”入手，去探寻导致本系统出现问题的原因。我们将卫生体系视作系统，此系统的投入与产出是已知的。通过对反馈的研究，可以揭示系统内部运动规律。卫生系统的反馈即是“表征”。卫生管理是控制的一种类型，可以运用管理控制系统（management control system）理论。卫生系统的产出就是卫生绩效，卫生绩效是可以加以定性与定量研究的。借助对卫生绩效与卫生系统投入的相互比照研究，可以发现卫生系统问题的影响因素和根本原因。这是控制论的不打开黑箱（控制论视认识的客体为黑箱）的认识黑箱方法。在控制论看来，“不打开黑箱的方法就是不影响原有客体黑箱结构，通过黑箱外部的输入输出变量的研究得出关于黑箱内部情况的推理，探求黑箱内部结构”[19]。正因为如此，卫生系统绩效成为研究的热点。《世界卫生报告》（世界卫生组织，2000年）提出了国家卫生系统绩效框架，对各国卫生绩效进行了排序，有力促进了世界卫生事业的发展。

在众多的卫生系统绩效理论、分析工具中，比较有影响力的是罗伯逊（Marc J. Roberts）等人提出的卫生系统改革五大控制柄分析框架。他们认为，“卫生系统存在五个类目（即五个“控制柄”），覆盖了改革者改善卫生系统绩效所涉及的机制和过程。卫生系统改革应选择这五个关键类目-五个控制柄，他们认为这些重要的变量决定了一个卫生系统的产出，而且对这些变量进行谨慎细致的改革能够改变这些产出。五个控制柄分别是筹资、支付、组织、规制、行为”[20]。

控制柄的这些“设置”解释了与卫生系统绩效相关的所有方面。

表1：五大控制柄的作用

我国正在进行深刻的卫生改革，双向转诊作为其中的一个组成部分，符合卫生系统改革五大控制柄分析框架适用范围。可以使用此分析框架，对双向转诊问题开展诊断。控制柄分析框架中的五个控制柄，其实就是影响双向转诊的主要因素。研究所要做的只是从筹资、支付、组织、规制、行为中探求问题的症结所在。它提供了一个宏观的分析框架，在此框架之下，可以开展细化研究。也就是对五个控制柄逐一进行分解为几类，再探讨这些类目之间的关系等等。比如筹资，它对卫生系统的影响是相当深刻的，筹资主要有五种方式：一般性税收（财政投入）、社会保险、私人保险、个人自付以及社区筹资。它们各自对双向转诊的影响程度是如何的呢？如果是使用组合的方式（2-5种），此种组合方式的影响程度又是如何呢？根据一个宏观的分析框架，再逐层研究双向转诊的影响因素的研究方法属于演绎法。目前，卫生政策与管理学领域使用此方法的不占主流。

（二）双向转诊问题的诊断：统计方法

对双向转诊影响因素的探讨，卫生政策与管理学领域更常见的是归纳法。以某论文为例，该研究者对2007年3月19日至25日期间，到某市某区就诊的502例病人和转诊到上级医院的107例病人以及转回社区的13例病人展开调查。首先，根据转诊现状调查结果和双向转诊行为主体分析，确定双向转诊影响因素框架，从病人相关因素、特定病例、医生特征、结构性因素和政策性因素分为五类进行细化。其次，进行单因素分析。再次，将单因素分析结果中有统计学意义的五类变量，分类进行 Logistic逐步回归分析。该研究者得出如下结论：“在病人相关因素中，年龄、性别、文化程度、婚姻状况、月收入、职业、健康关注和转诊认知与双向转诊相关，其中病人文化程度、病人月收入、职业和健康关注对双向转诊影响显著……医生特征中的年龄、性别、执业年限、病人理念、社区与医院沟通程度与双向转诊相关，其中病人理念、社区与医院沟通程度对双向转诊影响显著。……在政策性因素中纳入医疗保险、激励措施、转诊标准和价格杠杆等政策都对双向转诊有影响”[21]。

归纳推理一般来说就是由个别的事物或现象推出该类事物或现象的普遍性规律的推理。统计推理是其中的一个方法，它是由样本具有某种属性推出总体具有某属性。在本例中，由某区双向转诊具有某种属性推出整个城市（包含许多个区）具有此种属性。其结论通过观察，借助统计工具而得出，具有实证性，而不是“凭空”产生。研究结果也比较精致，发现了许多影响因素。但是在使用演绎法研究的人看来，此类研究太过精致：在如此之多的影响因素中，哪一类因素及哪一个因素的影响是最大的呢？人们习惯于从政治、经济、文化等方面分析一个事物受到社会影响的程度，那么从其结论中，我们能否从中大致把握到政治、经济、文化对双向转诊影响的大致份量呢？这类结论是不是有点只见树林不见森林呢？而五个控制柄所言的筹资、支付、组织、规制、行为对转诊的影响，能使我们比较宏观地把握社会因素对转诊的影响，也就是让我们更容易看到“森林”而不仅仅是“树木”。

综上所述，得到的结论是：卫生政策与管理学学术共同体的主流是从事实角度出发，倾向于将此制度视为效率的手段，以统计方法为主对其开展研究；在一定程度上忽视了该制度的价值研究、公平性及建立分析框架的研究方法。

[注 释]

① 此结论最早于2005年春以中国发展评论增刊形式发表。2005年夏，《中国青年报》登载了此结论，引起社会轰动。

② HDS为Health Delivery System的缩写，即医疗卫生服务系统，此处是指综合区域医疗中心（原有三级综合医疗机构、专科医院等）和社区卫生服务中心（原有一、二级医疗机构、乡镇卫生院）。CHS为Community Health Services 的缩写，即社区卫生服务。

[参 考 文 献]

[1] 中华人民共和国中央人民政府.国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].(2015-9-11)[2016-04-13].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2] 文学国,房志武.中国医药卫生体制改革报告(2014-2015)[M].北京:社会科学文献出版社,2014:36.

[3] 雷光和,陈小嫦,董加伟,等.双向转诊利益相关者利益诉求实现方式的实证研究[J].西安电子科技大学学报(社会科学版),2016(1):1-12.

[4] (美)托马斯 S 库恩.必要的张力-科学的传统与变革论文选[M].纪树立,范岱年,罗慧生,等,译.福州:福建人民出版社,1981:291-294.

[5] 王虎峰,李颖.卫生政策与管理学百年发展述评[J].国外社会科学,2010(1):118-119.

[6] 张璐璐,马玉琴.中国医药卫生体制改革循证决策研究-基于（1+n）HDS复杂模型体系[M].北京:科学出版社,2011:240.

[7] 中华人民共和国中央人民政府.中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-04-08)[2015-12-28].http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[8] (英)休谟.人性论(下册) [M].上海:商务印书馆,1991:509-510.

[9] 陈小嫦.医疗联合体与就医的自我选择权[J].医学与哲学(人文社会医学版),2014(8):61-64.

[10] 李诗杨,贺加,李颖,等.双向转诊中政府部门职能探讨[J].医学与哲学(人文社会医学版),2009(4):59.

[11] 王虎峰.中国新医改:现实与出路[M].北京:人民出版社,2012:222-225.

[12] 中华人民共和国国家卫生和计划委员会.中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定[EB/OL].(2004-08-31)[2016-5-13].http://www.nhfpc.gov.cn/wsb/pM30115/200804/18540.shtml.

[13] 董哲,韩黎丽.世界医学教育高峰会议意见[J].医学教育,1994(9):24-26.

[14] WHO.2000年世界卫生报告:卫生系统-改进业绩[R].北京:人民卫生出版社,2001:152.

[15] 葛延风.中国医改:问题、根源、出路[M].北京:中国发展出版社,2007:4.

[16] 中华人民共和国中央人民政府.国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知[EB/OL].(2009-04-07)[2015-12-28].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[17] 张璐璐,马玉琴.中国医药卫生体制改革循证决策研究-基于（1+n）HDS复杂模型体系[M].北京:科学出版社,2011:243.

[18] 郝模,马安宁,罗力,等.“三医联动”改革快速突破的政策研究概述[J].中国医院管理,2002(9):3.

[19] 金观涛,华国凡.控制论和科学方法论[M].北京:科学普及出版社,1983:167.

[20] (美)ROBERTS M J.通向正确的卫生改革之路-提高卫生改革绩效和公平性的指南[M].任明辉,译.北京:北京大学医学出版社,2010:31-35.

[21] 王傅云.西安市社区卫生服务双向转诊研究[D].西安:中国人民解放军第四军医大学,2008:85-89.

On The Present Study of Dual Referral System-From The Paradigms Angle

LEI GUANGHE1,2, CHEN XIAOCHANG2, SUN WEIZHI2

From the paradigms angle, the paper reviews the status of dual referral system research. Three specific questions are reviewed. Firstly, should the present research be carried out from the perspectives of "true" or "should"? Secondly, does the present research regard dual referral system as a means of efficiency or a tool of justice? Thirdly, when diagnosing the problems of dual referral system, does the present research emphasize analytical framework or the statistical methods? Finally, the essay finds that health policy and management academic community always embarks from fact, regarding the system as a means of efficiency, and mainly uses statistical methods to make research, which, to a certain extent, ignores the value and fairness of system as well as method of establishing analytical framework.

Key words: dual referral; basic medical service; paradigms; value; fact

C935

A

1008-472X(2016)05-0007-07

2016-04-16

广东省哲学社会科学“十二五”规划2015年度学科共建项目：“院办院管”与“政府办管”模式下社区卫生机构发展的对比研究(GD15XGL29)；2012年度广东医学院科研基金面上项目：东莞市社会基本医疗保险制度绩效评价及完善研究(M2012033)

雷光和（1965-），男，广东湛江人，武汉大学博士研究生，广东医科大学教授，研究方向：卫生政策；

陈小嫦（1980-），女，广东湛江人，广东医科大学副教授，研究方向：卫生事业管理。

本文推荐专家：

毛宗福，湖北省人民政府咨询委员、武汉大学公共卫生学院院长、全球健康研究中心主任。研究方向：卫生政策与卫生技术评价。

刘俊荣，广州医科大学卫生管理学院院长。科技哲学专业教授、卫生管理专业研究员，博士，硕士生导师。卫生事业管理专业，研究方向：卫生管理、医学伦理学。