某高端医疗保险产品中的药品福利分析

杨剑　李申龙　李青华

摘 要：药品是人们在遇到疾病时首先想到的治疗手段。鉴于它的特殊性及大部分的高端医疗保险中产品中都会设计有药品福利的模块供客户选择。本文通过对某保险公司药品福利的简单分析，阐述了药品福利在保险中的作用及地位。

关键词：高端医疗保险；药品福利；免赔额及自负额

一、研究背景

据某保险公司数据显示，购买保险的人群中，部分客户会选择购买药品福利。跟据产品的不同，药品福利赔付的额度也不同，以某保险公司的产品为例，四类保险产品，药费的赔付金额由高到底的分别为1500美元，3000美元，6000美元，及全部赔付。但前提包括两个：第一，医疗必须性，第二，医生开出的处方药。这也意味着，如果客户想去普通药店而没有医生开具的处方时，后期理赔有拒付的风险。因这个模块的设计是可选择的。为控制病人和医生存在滥用药品的行为，在低端产品中加入了自付比例，低端产品的自负额为50%，中端产品为20%，高端产品则无自付额度。即使是高端产品，在整个保险年度的最高赔付额为6000美元，但如果超出年度最高限额后，客户继续用药，则自付50%。国内也有部分地区已采取了这种手段来遏制这种现象的发生。如列入商业补充医疗保险赔付的抗肿瘤药品：其一，帕米磷酸二纳注射剂，按国产价计价赔付并个人自付25%。其二，吉西他滨注射剂，个人自付20%[1]。而对某保险公司而言，如果客户在投保后确诊为癌症，则化疗药物会在住院福利中扣除，但也会有额度的限制。基于客户选择的保险产品。有的保险公司也会规定有一些医院为贵族医院，如客户选择去这类医院就诊则会相应的增加自负额。

二、药品福利在保险中的地位

我国的商业保险市场起步较晚，大部分则依靠医保为主。美国是高度市场化的医保模式，更加侧重商业保险，保险水平高，监管效率高[2]。可以看出，中美两国在医保管理模式的情况比较；在中国，医药不分，医院的药房占主导地位比较强势。而美国则是完全分开，以零售药店为主。我国的现状是以国家基本医疗保险主导为主导，商业保险为辅。而美国的情况则相反，如在美国持有相应保险卡的公民，到药房去购药，会享受相应的折扣。而目前中国暂时没有这个政策，这也是为什么大多数老百姓会到医院里开药，而不会选择去药店购买。药店一部分的目的是盈利，另一方面也会向患者推荐过高的药品。因只有在公立医院内方可使用医保卡，而大部分的药店是不能实现医保卡购药的，这也就出现了医疗机构垄断，过度医疗问题。

某保险公司的保险产品几乎都含有药品福利。客户可以根据自己的经济情况来选择适合自己的药品福利。以产品A为例，核心保障（Core Cover）为住院福利，除此之外，其他4个核心保障，分别为健康体检（包括齿科及配镜福利）、医疗转运、常规门诊及药品福利。如选择了药品福利，客户可以选择四个模块中的任一福利，可多选。当然，选择的模块越多保费就会相应的增加。药品福利又分为了处方药和中药福利，以某保险产品为例，处方药一个保险年度的最高上限为6000美元，而中医方面（也包括中药福利）为4000美元。这就使得很多投保后的客户在就诊后会产生滥用福利的心理。一般情况下，客户的药品理赔如是医疗必要，则会全额赔付。但一些在入保之前就存在的疾病或与美容相关及保险产品免责条款里规定的病症，则是不予赔付的。且医生开出的药品必须为的处方药，如开出的药品不能与客户就诊的疾病诊断相吻合，也会不予理赔。如客户感冒就诊，医生则开出了治疗湿疹的药品，理赔部门在审核的时候发现此客户的医疗病例中医生并没有提到关于湿疹的任何病症。由此，我们不能给予客户理赔。另外，有一些特殊的抗癌药品，也会在相关团队的建议下，针对肿瘤患者的用药，有金额的限制，如果达到了一定的额度，那么费用则由客户自行承担。

三、药费的控制及展望

人力资源社会保障部、财政部、卫生部在2012年11月14日关于基本医疗保险付费总额控制的意见中提出：逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用[3]。可以说小到公司，大到国家，在对于医疗保险方面，我们都不希望将医疗保险这项服务于百姓的福利，由于某些原因而造成滥用。医院及个人都应该积极主动配合保险公司做好费用的控制，以便使医疗保险真正的发挥作用，而不是滥用。且药品作为特殊的商品，大部分都是售出则不退，消费者往往在药师的建议下购买了昂贵的药品，但有时却发现昂贵的药品没有解决疾病问题，这也折射出即使是药品，也有被滥用的可能，百姓花了钱却得不到预期的效果。国家对药品这方面也有相关的规定，2015年10月27日颁发的《关于印发制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》中明确降低药品耗材虚高价格。实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。严厉查处药品耗材购销领域商业贿赂行为[4]。相信随着制度的不断完善，药品滥用的现象会越来越少。（作者单位：军事医学科学院疾病预防控制所）

通信作者：李申龙

参考文献：

[1] 《关于调整省、部属驻榕单位部分医保药品个人自付比例和增加商业补充医疗保险赔付药品的通知》福建劳动和社会保障。2002年第7期 53页

[2] 高红玉，周利生《美国药品福利管理模式的科学价值及其在我国的应用》，价格理论与实践，2014年第5期，第101页

[3] 《关于基本医疗保险付费总额控制的意见》人力资源社会保障、财政部、卫生2012年11月14日

[4] 国家卫生计生委，国家发展改革委，财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》 2015年10月27日