经尿道铥激光膀胱肿瘤完整切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的获益分析

林繁录，吴濯蓥，安瑞华

(哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨　150001)



·临床研究·

经尿道铥激光膀胱肿瘤完整切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的获益分析

林繁录，吴濯蓥，安瑞华

(哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨150001)

目的观察经尿道铥激光膀胱肿瘤完整切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效以及安全性。方法选取2013年12月至2016年1月在我院行膀胱肿瘤手术患者120例，其中经尿道铥激光膀胱肿瘤完整切除术组(Tm-Yag laser组)患者60例，TURBT患者60例(TURBT组)，分别比较两组患者的手术时间、术中的出血量、术后持续膀胱冲洗液颜色变清亮时间、术后留置尿管时间、术后住院时间，及出现膀胱刺激症状、闭孔神经反射、膀胱穿孔的发生率， 6个月及1年的复发率。结果2组手术时间、出现膀胱刺激症状的发生率、6个月的短期复发率相比较无统计学意义(P>0.05)。而在术中出血量 [(2.25±1.95)mLvs.(8.21±6.81)mL,P=0.001)、术后持续膀胱冲洗液颜色变清亮时间[(7.58±9.83)hvs.(34.67±18.20)h,P=0.001]、术后留置尿管时间[(3.31±1.33)dvs.(4.64±1.15)d,P=0.044]、术后住院时间[(4.31±1.32)dvs.(5.67±1.54)d,P=0.034]、1年复发率方面Tm-Yag laser组(1.67%vs.13.33%,P=0.032)显著优于TURBT组，差异具有统计学意义(P<0.05)。闭孔神经反射以及膀胱穿孔都发生在TURBT组。结论经尿道铥激光膀胱肿瘤完整切除术术可以避免膀胱穿孔等并发症的发生率降低远期复发率，安全，可以使患者获益，值得临床推广应用。

非肌层浸润性膀胱肿瘤；膀胱肿瘤电切术；铥激光

世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第11位，在男性排名第7位，女性排在第10位之后；在我国，男性膀胱癌发病率位居恶性肿瘤的第7位，女性排在第10位以后[1]。近10年间，无论男性女性，膀胱癌的发病率逐年增长，而膀胱癌的发生发展是既有遗传因素又有外在环境的复杂的病理变化过程，目前没有方法可以预测膀胱癌的发病风险，对于膀胱癌的组织学类型而言，膀胱尿路上皮癌是一种最为常见的病理类型，约占膀胱癌的90%以上。非肌层浸润性膀胱肿瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)约占初发膀胱肿瘤的70%，其中Ta占70%，T1占20%，Tis占10%[2]。在临床上对于NMIBC的主要治疗手段是经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，但TURBT存在闭孔神经反射引起膀胱穿孔的缺点，随着激光的出现，特别是铥激光因其安全性、并发症少等优点，在治疗膀胱癌的地位日渐凸显[3]。本文分析经尿道铥激光膀胱肿瘤切除术(transurethral thulium laser resection of bladder tumor，TmLRBT)和TURBT两种方法治疗浅表层膀胱癌的疗效和安全性，为膀胱癌患者选择最合适的术式提供理论依据。

1　资料与方法

1.1病例纳入标准①选取2013 年 12 月 至2016年 1 月在哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科接受TURBT 或TmLRBT,经术后病理确诊为非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的患者120例： TURBT组60例中男性42例，女性18例；其中复发患者2例；肿瘤位于侧壁 10 例, 三角区及颈口9例，顶壁 7 例，后壁29例，前壁5例；肿瘤最大直径0.3～4 cm，平均(1.4±0.9)cm。Tm-Yag laser组60例中男性48例，女性12例；肿瘤位于侧壁 13 例, 三角区及颈口7例，顶壁 3例，后壁33例，前壁4例；肿瘤最大直径0.3～3.5 cm，平均(1.5±0.8)cm。②术前患者均行膀胱CT、IVP 膀胱镜检查确诊且未有上尿路肿瘤。③患者术前均完善心电、肺部CT检查，术前评估一般状态良好，能耐受手术治疗。④肝胆胰脾彩超及凝血检查均无异常。⑤术后均行吉西他滨膀胱灌注。⑥手术知情同意书已签。

1.2手术方法患者取结石位，均采用腰麻硬膜外联合麻醉。①Tm-Yag laser组:采用德国StarMedTec GmbH公司生产的Vela XL激光手术系统(设置功率为50～70 W)2μm激光，在距肿瘤基底外缘一周 5～10 mm 进行汽化切割，逐次汽化切割至深肌层，在到达肌层和浆膜层的疏松层面时锐性分离，所有患者均完整保留肿瘤组织及其基底组织，并送病理学检查，术中用生理盐水持续冲洗[4]；②TURBT组：采用电切环自肿瘤表面逐次切割至深肌层，同时电凝止血，术中以5%甘露醇注射液持续冲洗，两者术中均未用局部闭孔神经封闭麻醉[5]。

1.3术后处理

1.3.1术后1周内治疗方法两组手术完毕后，均留置 20 Foley导三腔导尿管，术后即刻对患者用吉西他滨1 000 mg行膀胱内灌注化疗，留置化疗药物30 min后，对患者行持续膀胱冲洗。

1.3.2术后1周后治疗方法两组术后治疗方法相同， 均于术后2周行膀胱内灌注吉西他滨治疗， 每周1次， 每次1 000 mg，经导尿管注入膀胱，每次保留45 min，分别取左侧卧位，右侧卧位，仰卧位，腹卧位，各15 min，持续化疗10次。以后每月1次，共10次，总共维持化疗时间为2年。

1.4随访方式患者术后1年内每3个月及1年后每半年行膀胱镜、血尿常规检查。

1.5统计学方法使用SPSS17.0对数据进行统计学分析，计量指标运用独立样本t检验、计数资料采用χ2检验分析两组间的差异，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结　果

2.1两组手术情况比较Tm-Yag laser组在术中出血量、膀胱冲洗颜色变清亮时间、留置尿管时间以及住院时间方面明显低于TURBT组(P<0.05)，而在手术时间上两组比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

组 别例数手术时间(min)术中出血量(mL)冲洗液变清亮时间(h)尿管留置时间(d)住院时间(d)Tm-Yaglaser组6047.50±16.802.25±1.957.58±9.833.31±1.334.31±1.32TURBT组6052.02±17.848.21±6.8134.67±18.204.64±1.155.67±1.54t值1.1475.0767.9804.1194.144P值0.7070.0010.0010.0440.034

2.2两组并发症发生率与复发率比较2组患者出现膀胱刺激症状的发生率、6个月的短期复发率相比较差异无统计学意义(P>0.05)；Tm-Yag laser组在闭孔神经反射、膀胱穿孔的发生率及1年复发率明显优于TURBT，差异具有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2Tm-Yag laser组和TURBT组并发症发生率及复发率比较[例(%)]

组 别例数闭孔神经反射膀胱穿孔术后膀胱刺激症状6个月复发1年复发Tm-Yaglaser组600(0.00)0(0.00)25(41.67)01(1.67)TURBT组6010(16.67)6(10.00)30(50.00)08(13.33)χ2值10.9096.3160.839—5.882P值0.0010.0270.464—0.032

3　讨　论

目前对于NMIBC，TURBT是临床上常用的微创手术方法之一，曾是治疗浅表性膀胱肿瘤的金标准，此技术具有操作简便、术后恢复较快，且可以反复进行操作，但是在临床实践中，也表现出了明显的不足，例如侧壁肿瘤容易出现闭孔神经反射，更甚至出现膀胱穿孔等并发症[6]。近年来随着激光技术的出现，特别是铥激光的出现，给泌尿外科微创手术治疗带来了福音，例如钬激光碎石、 绿激光前列腺增生症汽化被高度认可并广泛应用，并被欧洲泌尿外科学会写入指南[7]，TmLRBT和TURBT治疗肌层非浸润性膀胱肿瘤为临床选择合适有效的治疗方法提供一定的参考价值。

在手术时间方面，虽然TURBT与TmLRBT没有表现出明显的差异，但是铥激光波长为2 μm，其能量可被目标组织中的水分子高效吸收，因此具有很高的软组织汽化、切割和凝固效率，在术中有良好的止血效果，术中出血量少，手术视野更加清晰。术后TmLRBT患者膀胱冲洗液颜色变为清亮的时间明显低于TURBT，缩短了患者术后膀胱冲洗的时间、尿管留置时间及住院时间[4]。

在并发症方面,TURBT切割电极所带有的高频电流和高频电极混有的低频电流，容易刺激侧壁肿瘤部位的闭孔神经，引起闭孔神经反射，更甚至出现膀胱穿孔，伤及膀胱外组织；而TmLRBT切除肿瘤主要依靠激光的能量，整个过程无电流，其切除时的温度为 40 ～ 75℃[8],切除肿瘤时无需担心闭孔神经反射的发生。本研究中TURBT有10例位于膀胱侧壁都有闭孔神经反射的发生，其中6例出现膀胱穿孔，并发症发生率为16.67%，而TmLRBT无闭孔神经反射的发生。然而术后膀胱刺激症状Tm-Yag laser组25例，TURBT组30例，两者并没有明显差异，可能是因为留置尿管对膀胱刺激增加有关。综上所述，TmLRBT更具安全性。

对比本研究中两组患者的复发率发现，半年内两者均无复发；TURBT组1年内复发率为 13.33%(1/60)，且复发的患者肿瘤多发，肿瘤侵及膀胱全层，均行膀胱全切加腹壁造瘘术，给患者的心理、经济以及生活造成了很大影响[9]。TURBT复发率明显高于TmLRBT，笔者认为可能有以下原因：①TURBT引起闭孔神经反射造成膀胱穿孔导致术后即刻化疗药物(吉西他滨)的灌注以及术后膀胱冲洗受到影响[10]；②2 μm激光对于距离光纤周围2 mm距离的组织不受影响，在术中操作时，能最大程度地降低对周围组织的损伤，切除肿瘤时在距离肿瘤边缘4～10 mm处环形切割，逐渐深入肌层，在肌层与浆膜层的组织间隙钝性分离，从而保留了完整的瘤体以及基底组织；③2 μm激光对于距离光纤周围2 mm距离的组织不受影响，在术中操作时，能最大程度地降低对周围组织的损伤，切除肿瘤时在距离肿瘤边缘4～10 mm处环形切割，逐渐深入肌层，在肌层与浆膜层的组织间隙钝性分离，从而保留了完整的瘤体以及基底组织，2 μm激光产生的汽化凝固作用可使肿瘤周围的血管及淋巴管封闭，减少肿瘤扩散的机会[12]；④TURBT从瘤冠切除肿瘤，肿瘤及其基底部分均被切割成碎块，一方面违反了肿瘤切除的无瘤原则，将导致肿瘤细胞播散、 种植， 增加术后膀胱肿瘤的复发率和术后膀胱出血的风险[11]，另一方面反复的切割形成的热力效应，对于肿瘤基底及其周围组织造成损伤，使术后愈合时间延长。

综上所述，TmLRBT治疗表浅性膀胱肿瘤手术并发症少，效果确切，且安全性高，能够使患者获益，值得临床应用与推广。

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(编辑何宏灵)

Benefit analysis of en bloc transurethral resection with thulium-yag laser in the treatment of non-muscle invasive bladder tumor

LIN Fan-lu, WU Zhuo-ying, AN Rui-hua

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of en bloc transurethral resection with thulium-yag laser (Tm-Yag laser) and transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer (NMBIC). MethodsA total of 120 non-muscle invasive bladder cancer(NMBIC) cases treated during Dec. 2013 and Jan. 2016 were enrolled, including 60 cases which underwent TURBT (TURBT group) and 60 cases which underwent en bloc transurethral resection with Tm-Yag laser (Tm-Yag laser group). The operation time, intraoperative blood loss, days for urethral catheterization, hospitalization after surgery, bladder irritation symptoms, occurrence of obturator nerve reflex, bladder perforation and recurrence 6 months and 1 year after treatment were compared between the two groups. ResultsThere were no significant differences in the operation time, bladder irritation symptoms, and recurrence 6 months after operation (allP>0.05). The Tm-Yag laser group was superior to the TURBT group in terms of intraoperative blood loss [(2.25±1.95)mLvs.(8.21±6.81)mL,P=0.001], postoperative bladder irrigation time [(7.58±9.83)hvs.(34.67±18.20)h,P=0.001], urethral catheterization [(3.31±1.33)dvs.(4.64±1.15)d,P=0.044], hospitalization [(4.31±1.32)dvs.(5.67±1.54)d,P=0.034], and recurrence 1 year after operation (1.67%vs. 13.33%,P=0.032). Obturator nerve reflex and bladder perforation occurred only in the TURBT group. ConclusionThe en bloc transurethral resection with Tm-Yag laser can avoid bladder perforation and lower long-term recurrence rate. It is worth clinical promotion.

non-muscle invasive bladder cancer; TURBT; Tm-Yag laser

2016-05-11

2016-07-26

安瑞华，男，博士生导师，教授，主任医师. 研究方向：泌尿外科.E-mail：ruihuaan@126.com

林繁录(1989-)，男(汉族)，在读硕士研究生.研究方向：泌尿外科.E-mail：898231724@qq.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.004