声脉冲辐射力成像联合肝固有动脉血流动力学评估肝硬化程度

丰乃奇， 曲俊朴， 王雪瑞， 徐霞， 董云



·超声影像学·

声脉冲辐射力成像联合肝固有动脉血流动力学评估肝硬化程度

丰乃奇， 曲俊朴， 王雪瑞， 徐霞， 董云

目的：探讨声脉冲辐射力成像(ARFI)联合肝固有动脉血流动力学评估肝硬化程度的价值。方法：选取135例肝硬化患者为观察组，按照Child-Pugh(CP)评分对患者肝硬化程度进行分级；选取50例健康志愿者作为对照组。检测所有研究对象(观察组和对照组)的肝固有动脉血流动力学指标，包括收缩期峰值流速(PSV)和阻力指数(RI)，并进行ARFI检查，测量肝实质硬度值(LS)。分析不同CP评分分级的LS值、PSV及RI，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析LS值与PSV、RI单用或联合应用对肝硬化的诊断价值。结果：观察组CP评分A、B、C三级患者的LS值、PSV及RI值均明显高于对照组，且C级>B级>A级，差异均具有统计学意义(P<0.05)。CP评分与LS值、PSV及RI均呈显著正相关(r=0.727、0.683、0.608，P值均<0.05)。LS值与PSV、RI联用的ROC曲线下面积高于单个指标。结论：ARFI检测的LS值联合肝固有动脉血流动力学指标对评估肝硬化程度具有重要价值。

肝硬化； 声辐射力脉冲成像； 肝固有动脉； 血流动力学

肝硬化可引起门静脉高压、腹水、肝性脑病等严重并发症，可导致肝衰竭甚至死亡，故一直被广大临床医生所关注[1-2]。已有研究表明Child-Pugh(CP)评分对评估肝硬化程度分级的准确性较为可靠[3-5]。目前，通过实验室血液检查评估肝硬化的方法由于其容易受到实验室、仪器等诸多因素的干扰，因而有一定的局限性[6]。肝活组织检查虽是诊断肝硬化的首选，但其对患者有一定创伤性，临床顺应性较低[7]。因此临床需要一种无创的检查手段评估肝硬化程度。相关研究报道肝脏组织硬度越大，其肝固有动脉血流动力学变化越明显，因此采用肝固有动脉血流动力学来评估肝硬化程度的可行性较高[8，9]。声脉冲辐射力成像(acoustic radiation force imaging，ARFI)作为一种无创的新兴检测技术，对肝组织纤维化的评估具有很大优势，同时还具有简便快捷、可重复等优点[8，9]。由于这两项技术在我国的临床应用还处于发展阶段，因此，ARFI技术与其他评估肝硬化程度的方法的对比研究相对较少。本研究以病理组织学为标准，观察、分析ARFI测得的肝实质硬度(liver stiffness，LS)值与肝固有动脉的血流动力学指标分别在独立、联合应用时，其对于评估肝硬化分级的价值。

注：与对照组相比，*P<0.05。

材料与方法

1.研究对象

选取2014年10月-2016年3月我院确诊的肝硬化患者135例(观察组)，其中男56例，女79例，平均年龄为(57.04±6.33)岁，肝硬化诊断标准参照美国肝病学会公布的第4版成人肝硬化腹水诊疗指南[10]；根据Child-Pugh评分标准，将其分为A级47例，B级42例，C级46例。另选取健康志愿者50例作为对照组，其中男21例，女29例，平均年龄为(55.49±8.56)岁。两组患者年龄、性别的差异不具有统计学意义(P>0.05)。本研究已通过伦理委员会批准。

病例纳入标准：①肝硬化的确诊者(观察组)；②健康志愿者无肝胆系疾病(对照组)；③可自主活动且能够配合试验者；④签订知情同意书者。

排除标准：①存在肝癌及心、肺等重要脏器疾病者(观察组)；②健康志愿者存在肝功能异常者(对照组)；③意识障碍或精神疾病者；④未能配合或因种种原因中断试验者。

2.研究方法

ARFI检测：采用西门子公司ACOUSON S2000彩色超声诊断仪(配置ARFI成像技术软件)进行ARFI检测。患者空腹，左侧卧位并右手抱头，对肝脏右叶组织进行检测；将弹性取样框与肝表面垂直，深达2～5 cm，避开周围血管，嘱受检者屏气；按下剪切波发射键，发出高强度低频的脉冲波，并接收横向剪切波速度(Vs，单位m/s)，记录该数值(图1、2)。重复测量10次，取Vs的平均值，即肝实质硬度值。

肝固有动脉血流动力学检测：在完成ARFI检测后，将彩色超声诊断仪的凸阵探头置于右侧肋间隙，尽可能使肝固有动脉二维结构清晰显示，并调节声束方向与其夹角小于60°，使取样大小保持在1.5 mm左右，嘱受检者屏气，测量肝固有动脉的收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及阻力指数(resistance index，RI)。重复测量3个心动周期，取其平均值。

3.统计学分析

结　果

1.两组各项指标的检测结果

观察组CP评分A、B、C三级患者的LS值、PSV及RI值均明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组CP评分A、B、C三级患者的LS值、PSV及RI比较结果显示：C级>B级>A级，差异均具有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.CP评分与LS值、PSV及RI的相关性分析

CP评分与LS值、PSV及RI均呈显著正相关(r=0.727，P=0.000；r=0.683，P=0.000；r=0.608，P=0.000，表2)。

3.LS值与PSV、RI单用或联合应用的ROC曲线分析

不同CP等级的LS值的AUC、敏感度、特异度均高于RI，B级的LS值的AUC、敏感度和特异度均高于PSV，但A级与C级的AUC、敏感度均低于PSV。LS值与PSV及RI联合应用的AUC均高于其单用，B级的敏感度与特异度、A级与C级的特异度均高于其单用(表3，图3～5)。

图3CP评分A级的各指标ROC曲线。

图4CP评分B级的各指标ROC曲线。

图5CP评分C级的各指标ROC曲线。

表3　LS值与PSV、RI单用或联合应用的ROC曲线分析结果

表2　CP评分与LS值、PSV及RI之间的相关性分析

讨　论

肝硬化的诊断与病情程度的准确评估，关系到该病的诊疗效果与预后，故对肝硬化各种检测方式诊断价值的研究是非常有意义的[11]。本研究选择ARFI技术与固有动脉的血流动力学对肝硬化程度进行评估，并对比两者的总体诊断价值，以探求更利于临床工作的诊断方式，为肝硬化的诊疗工作提供理论基础。

有研究报道，随着肝硬化患者肝纤维化的不断发展，会导致肝脏顺应性降低、弹性变小、硬度增加。而ARFI技术能够通过检测肝脏硬度的变化来间接评估肝硬化的进展程度[12]。同时，肝纤维化的严重程度与肝固有动脉血流量代偿性增加呈明显正相关，以此为基础的肝固有动脉的血流动力学检测可以较为准确地反映肝纤维化进展程度[13]。本研究也取得了类似的结论，CP评分与LS值、PSV及RI均呈显著正相关，且这3个指标的升高程度可以良好地对应CP分级，说明了LS值、PSV及RI 3个指标均可间接反映肝纤维化的进展程度，具有成为评估肝纤维化进展程度的无创性检查指标的可能。

另外，LS值与PSV及RI单用或联合应用的ROC曲线分析结果显示，不同CP等级(A级、B级、C级)的LS值的AUC、敏感度和特异度均高于RI，而LS值与PSV比较，CP评分B级的LS值的AUC、敏感度和特异度高于PSV，但A级与C级的诊断没有显示出明显优势。此结果一方面是由于肝固有动脉的血流动力学对肝硬化的检测技术在临床实际应用中尚不成熟，其临床研究报道也相对较少，故其实际临床诊断准确度仍存在一定的偏差，而ARFI技术检测水平相对较高，可有效弥补前者的不足[9]；另一方面由于AFRI技术和肝固有动脉的血流动力学检测对受检者的要求较严格，检查中医患之间配合不够融洽等原因可在一定程度上影响到其评估效果[8]。本研究结果还显示，不同CP等级的LS值与PSV、RI联用，其各分级的AUC分别为0.900(A级)、0.963(B级)、0.900(C级)；B级的敏感度为92.0%，特异度为94.8%，A级与C级的特异度分别为90.6%、85.7%，均高于其单用的评估效果，说明AFRI技术和肝固有动脉的血流动力学检测联合应用可一定程度上提高诊断肝硬化的准确度、敏感度及特异度，其整体的诊断价值高于各单用指标，可能是由于各个指标的联合应用可弥补AFRI技术和肝固有动脉的血流动力学检测单独应用的一些弊端，为提高临床诊断结果的准确度提供了一个新思路。

综上所述，AFRI技术检测的LS值与肝固有动脉的血流动力学检测的PSV、RI两个指标联合应用对肝硬化程度的临床诊断价值高于各单用指标。因此，AFRI技术与肝固有动脉的血流动力学检测联合应用可作为评估肝硬化程度的有力工具，具有重要的临床应用价值，值得推广。

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Diagnostic value of acoustic radiation force imaging combined with hepatic artery hemodynamics in evaluating the degree of liver cirrhosis

FENG Nai-Qi,QU Jun-Pu,WANG Xue-Rui,et al.

Department of Ultrasound,Dongsheng District of People's Hospital,Ordos City 017000,China

Objective:To explore the diagnostic value of acoustic radiation force imaging (ARFI) combined with hepatic artery hemodynamics in evaluating the degree of liver cirrhosis.Methods:One hundred and thirty-five patients with liver cirrhosis were involved as the observation group,and the degree of liver cirrhosis were graded by Child Pugh (CP) score.A total of 50 healthy volunteers were enrolled as the control group.Hepatic artery hemodynamics indexes peak systolic velocity (PSV) and resistance index (RI) of all subjects were detected.Then the liver parenchyma hardness value (LS) was measured by ARFI technique.LS,PSV and RI were observed in subjects with different CP grade,and the diagnostic value of parameters used alone or combined was analyzed by receiver operating characteristic (ROC) curve.Results:LS,PSV and RI with A,B,C three levels of CP score in the observation group were higher than the control group (class C>class B>class A).The differences were statistically significant (P<0.05).CP score was significantly positively correlated with LS,PSV and RI (r=0.727,r=0.683,r=0.608,respectively,allP<0.05).The AUC of LS values in different CP grades were higher than PSV and RI.The AUC of combination of LS value,PSV and RI was higher than single parameter used alone.Conclusion:The diagnostic value of ARFI combined with hepatic artery hemodynamics in evaluating the degree of liver cirrhosis is more satisfied.

Hepatic cirrhosis; Acoustic radiation force imaging; Hepatic artery; Hemodynamic

017000内蒙古，鄂尔多斯市东胜区人民医院超声科(丰乃奇)；017000内蒙古，内蒙古医科大学临床医学院鄂尔多斯市中心医院超声科(丰乃奇、曲俊朴、王雪瑞、徐霞)；200120上海，上海市东方医院超声科(董云)

丰乃奇(1975-)，男，硕士，副主任医师，主要从事心血管超声诊断与腹部介入超声工作。

国家自然科学基金(61471231)

R575.2; R445.1

A

1000-0313(2016)09-0886-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.021

2016-02-20

2016-05-30)