微创与开放手术治疗坐骨结节囊肿的临床疗效比较

张兴华，王玲玲

微创与开放手术治疗坐骨结节囊肿的临床疗效比较

张兴华，王玲玲

目的观察关节镜微创下治疗坐骨结节囊肿的临床疗效。方法回顾性分析34例坐骨结节囊肿患者，分为开放手术组（对照组）12例和关节镜手术组（观察组）22例，常规术后随访12～24个月，比较两组术后视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分、感染率、手术时间、住院时间及复发率。结果两组住院时间、手术时间、VAS疼痛评分、复发率及感染发生率差异均有统计学意义（均＜0.05）；两组复发率差异无统计学意义（＞0.05）。结论关节镜微创下治疗坐骨结节囊肿较开放手术具有创伤小、住院时间及手术时间短及感染发生率低的临床效果。

囊肿；坐骨结节；关节镜；微创；开放手术

坐骨结节囊肿又称臀大肌坐骨结节滑膜囊肿或坐骨结节滑囊炎，是较常见的疾病［1］，多见于长期坐姿工作者，且为老年女性较多，若治疗不当，复发率较高。由于臀部坐骨结节支点反复摩擦刺激滑囊增生所致，传统的治疗方式包括囊内注射激素及开放手术切除，开放手术治疗坐骨结节囊肿方法创伤大，容易感染，护理不方便，坐位时有不适感［2］，而囊内注射激素容易复发。本研究收集34例坐骨结节囊肿的患者用两种不同方法进行治疗，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1纳入及排除标准患者在臀部触及肿块或坐立时感觉臀部疼痛，行B超或MRI检查确诊；首次治疗。排除标准：经过作囊内药物注射治疗和术中囊肿破溃者；囊肿＜4 cm的患者；年龄＞80岁，有坐骨神经卡压症状及皮肤溃烂症状的患者。

1.2一般资料收集2011年1月至2014年12月山东省博兴县第二人民医院收治的34例坐骨结节囊肿患者，22例采用关节镜微创治疗（观察组），男6例，女16例；年龄50～80岁，平均（64.18±7.74）岁；右侧12例，左侧8例，双侧2例；囊肿直径5～11 cm，平均（7.82±2.17）cm。12例开放手术治疗（对照组），男4例，女8例；年龄50～76岁，平均（59.83±7.16）岁；右侧5例，左侧6例，双侧1例；囊肿直径4～11 cm，平均（7.33±2.19）cm。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.3手术方式

1.3.1开放手术方式常规采用蛛网膜下腔麻醉和脊椎麻醉（腰麻），健侧卧位，患肢屈髋屈膝，于标记的囊肿表面作纵形切口，长度超出囊肿长径。切开皮肤、皮下组织，四周潜行分离，沿囊壁用电刀逐步分离至坐骨结节处，于坐骨结节表面用电刀小心将囊肿完整剥离切除，为保证囊肿的完整性，连同周围少许炎性粘连组织一并切除，彻底电凝止血，创腔面以过氧化氢溶液、0.9％氯化钠溶液冲洗，依层缝合消灭死腔，放置硅球管引流，逐层缝合。引流管术后24～48h拔除，切口12～14 d拆线出院。

1.3.2关节镜手术方式同样采用腰麻麻醉，俯卧位，于标记臀部表面肿块大致轮廓，取肿块中下1/3处偏内侧尖刀片作一0.5 cm切口，用钝头或血管钳从切口置入皮下组织，置入带冷光源的镜头（美国史塞克，直径4 mm，30°镜），在光源导引下，于囊肿侧向上旁开2 cm处做0.5 cm切口，用钝头或血管钳从囊肿上切口处置入皮下组织，从上切口置入刨削器或等离子刀镜下去除皮下脂肪组织及囊壁表面增生的组织，用5 ml注射器的针头植入10ml的注射器上，抽取10ml 0.9％氯化钠注射液，从囊肿中央处将注射器刺入囊腔内，将0.9％氯化钠注射液注入囊腔内，抽吸囊腔内的液体，如果是血性液体，表明注射器已刺入囊腔内，调整关节镜镜头寻找到注射器针头，用刨削器或等离子刀镜下沿着注射器针头周围，360°旋转去除注射器针头周围组织直至囊肿的囊壁及囊腔，用刨削器吸收囊液，用刨削器或等离子刀镜下扩大囊腔的破口及囊腔的内壁组织，再用0.9％氯化钠注射液冲洗，将其吸收干净，沿囊肿下级切口的工作通道置入硅球引流管引流，切口皮肤缝合，术后24 h拔除引流管，术后3～7 d自动出院。

1.4术后处理及随访两组患者手术切口用大量纱布包扎，平卧或半平卧于床上，术后应用抗生素1～2 d，引流量＜5ml/24h拔除引流管，观察伤口情况，出院后询问伤口愈合和坐位时症状，必要时复查B超或MRI检查了解囊肿情况。

1.5观察指标观察两组患者的手术时间，术后24～48 h采用视觉模拟评分法（VAS）测量记录疼痛指数，术后2周内感染率，术后常规随访1年，随访术后1年复发例数。

1.6统计方法采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以均数±标准差表示，采用检验；计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

34例患者均行门诊及电话随访，对照组随访时间为12～24个月，所有随访患者中切口无感染，体检无肿块，坐位时无不适感，3例失访；观察组暂无失访患者。术后2周对照组12例患者中，切口红肿4例，其中2例微生物学检查阳性为大肠杆菌；观察组拔除引流处红肿1例，生物学检查阴性，切口经换药处理后均愈合。对照组有3例术后1年囊肿复发，观察组中有1例囊肿复发。对照组术中出血主要是渗血，一般较大的活动出血较少，以蘸血纱布粗略估计得来，对照组为20～80 ml，手术切口长度为8 ～14 cm；观察组术中出血量无法计算，手术切口长度为1.0～1.5cm。两组住院时间、手术时间、VAS疼痛评分、复发率及感染发生率差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

表1　两组各观察指标比较

3　讨论

坐骨结节囊肿确切病因尚不明切，常认为与坐骨部位的反复摩擦导致的炎症刺激等有关［3］。主要的临床症状为局部疼痛、不适感和肿块。多见于长期坐姿工作的女性患者，传统的治疗方式包括囊肿内注射药物（硬化剂或类固醇等）、电化学疗法和开放手术切除等，每种方法都有一定优缺点，但在大部分医院采取较多的为开放手术切除。开放手术治疗治疗坐骨结节囊肿，由于反复摩擦炎症刺激的缘故，囊肿壁周围常形成较厚粘连较致密炎性组织，在分离的过程中，容易渗血，分离费时费力，分离过多过广有可能是导致术后伤口感染与积液渗液。开放手术切口紧临着肛门口，明显会增加切口感染率的发生，并且增加了患者的护理不便，对于术后康复有一定的影响。通过对两组患者的VAS疼痛评分比较，对照组VAS疼痛评分明显高于观察组，开放手术切口较长，术后坐位时瘢痕粘连使患者有不适感，在麻醉结束后出现剧烈的疼痛感，患者需要通过吗啡或其他镇痛药物辅助治疗，从而影响休息质量，增加患者的心理负担，不利于康复。因此尽管开放手术治疗坐骨结节囊肿是目前比较成熟的一种治疗手段，但是上述不利因素依然困惑着临床医生。而坐骨结节囊肿内注射硬化剂或类固醇等操作简单、痛苦小、感染率低及恢复快，但注射前要先抽尽囊液，有一部分囊肿呈多房性，这势必会影响治疗坐骨结节囊肿的彻底性，增加其复发率［4］。

有学者报道关节镜治疗腘窝囊肿取得良好的治疗效果，在不切开手术的基础上针对较大的囊肿采用关节镜置入囊肿囊腔，充分显露囊肿的囊腔，利用刨削器刨除游离的囊壁，扩大囊腔单向阀门减少了复发的发生［5］。而坐骨结节囊肿周边重要血管神经较少，主要以坐骨神经为代表，而距离它还有一定的操作空间，坐骨结节囊壁周围主要以臀肌组织为主，操作简便，安全性高，创伤小等。本组22例手术均顺利，疼痛感觉明显改善，术后坐位时臀部切口瘢痕粘连患者的不适感明显较对照组少，术后无需镇痛处理，住院时间短，术后感染率低，患者的满意度较高，主要是微创的理念也更容易让患者接受。本研究显示，关节镜微创下治疗坐骨结节囊肿患者的感染率较对照组明显降低，可能与切口较小有关，患者恢复较快。而关节镜手术的通道离肛门口也比较近，术中需注意避免对直肠或肛门括约肌的损伤，避免暴力操作，以免引起肛瘘，导致切口感染或囊肿反复复发等，术中严格无菌操作，术后严格限制饮食，这些因素都能够减少切口感染发生率［2］。

关节镜手术操作中需要注意的事项：首先需要具备相关关节镜设备及配套工具，需要熟练掌握关节镜技术的临床医师，手术中保持术野清晰，避免损伤坐骨结节囊肿周围的主要组织结构，由于无法在关节镜手术中采取止血带操作，术中可能术野渗血较多，可将灌注液提高至一定的高度或降低患者的血压，或灌注液中每3 L加入肾上腺素5 mg，辅助止血。术中如果可见小血管及坐骨结节附着点可用等离子刀镜下止血。术中囊肿的定位是关节镜手术的关键步骤，而本研究的优势在于用注射器针头定位囊腔，再用刨削器及等离子刀围绕针头360°旋转去除周围组织，这样手术时间短。有些研究者盲目穿刺囊肿后导致臀部肌肉水肿，再改为传统的开放手术。用针头找到囊肿后不要将囊肿内的囊液吸出，并且不要拔出穿刺针，如为囊内出血，影响视野，否则难以找到原囊肿而导致关节镜手术难以完成。刨削器及等离子刀操作时应尽量避免损伤镜头，同时避免损伤臀部肌肉、肛门括约肌及坐骨神经，在术后放置硅球引流管时可沿操作通道置入，镜下监视确保引流管置入在囊腔内，术后引流管保持负压24 h，防止术后死腔形成。针对囊肿囊壁可能存在少量残留，由于坐骨结节囊肿附着处的彻底打磨刨削或等离子刀烧灼，在观察组中并无复发的患者，可能需要在增加样本的基础上继续长期观察。

［1］刘汀国，陈金辉，刘斌.两种坐骨结节囊肿手术方式的比较［J］.中国当代医药，2013，20（3）：24-25.

［2］张瑶琴，蒋凤仙，王珍，等.光子治疗仪促进坐骨结节囊肿术后创面愈合的效果观察［J］.重庆医学，2015，44（36）：5077-5079.

［3］李宏，王欣.负压引流与常规引流在巨大坐骨结节囊肿手术中的疗效比较［J］.中国现代医生，2016，54（1）：33-35.

［4］汤立，程国林.关节镜与开放手术治疗坐骨结节囊肿的临床疗效比较［J］.医药论坛杂志，2011，32（19）：58-59.

［5］黄河，王黎明，桂鉴超，等.关节镜辅助治疗腘窝囊肿［J］.中国微创外科杂志，2008，8 （2）：169-171.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.058

R687.2

A

1671-0800（2016）08-1087-03

2016-01-20

（本文编辑：陈志翔）

256504山东省博兴，博兴县第二人民医院

张兴华，Email：ab_912@ sina.com