42例新生儿呼吸机相关性肺炎发病因素的临床研究

雷国锋，张君平，王晓冰，李晓梅

河南科技大学附属三门峡市中心医院新生儿科/NICU，河南三门峡　472000

42例新生儿呼吸机相关性肺炎发病因素的临床研究

雷国锋，张君平，王晓冰，李晓梅

河南科技大学附属三门峡市中心医院新生儿科/NICU，河南三门峡472000

目的探讨新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病的影响因素。方法回顾性分析2010年7月—2015年7月该院NICU使用呼吸机治疗的97例危重新生儿围产期和发病前的病史、一般情况、有无并发症、机械通气时间、气管内吸引次数、有无预防应用抗生素等可能影响VAP发病的因素，用多元回归法进行统计学分析和处理所得资料临床资料。结果VAP发生率为43%；VAP发生率与出生胎龄、出生体重、新生儿体位呈负相关，与机械通气（MV）时间、气管插管次数、气管内吸引次数、新生儿败血症呈正相关（P＜0.05）。结论避免VAP的危险因素，减少机械通气时间，减少气管插管次数，加强体位管理，能够降低VAP的发病率。

呼吸机相关性肺炎；新生儿；临床研究

随着围产技术的进步，呼吸机尤其是有创呼吸机在新生儿救治中越来越多地被应用，特别是随着机械通气的广泛应用，加之新生儿免疫功能不成熟，使得新生儿更易患呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），据统计VAP在新生儿重症监护室的发生率为42.8%，其中病死率为16.4%（95%CI13.8%～18.9%）［1］，VAP导致患者平均住院日以及上机时间延长，亦是机械通气治疗失败的重要原因，作为有创呼吸机使用的严重并发症，近年来逐渐引起广大医护人员尤其是NICU医护人员的极大关注［2-3］。因此防治VAP成为近年来临床关注的难点及热点。现就该院新生儿重症监护室2010年7月—2015年7月行机械通气的97例新生儿情况进行临床研究，旨在探寻新生儿呼吸机相关性肺炎有关的发病因素，以利于采取积极有效地预防措施，减少发生率。探讨VAP的防治方法，现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象

2010年1月—2015年7月，该院NICU接受机械通气的重症新生儿97例，作为研究对象。VAP的诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［4］中呼吸机相关性肺炎的诊断标准。

1.2机械通气方法上机指标

按照《实用新生儿学》标准［5］，全部经口插管。根据原发病及血气分析调节呼吸机参数，维持SPO20.90～0.95，PaO260～80 mmHg，PaCO230～50 mmHg，机械通气期间加强呼吸道管理，每隔2～4 h气道湿化、拍背、翻身、吸痰1次，更换气管插管1次/周，消毒更换呼吸机管道1次/d。

1.3调查方法

制订统一的呼吸机相关性肺炎发病危险因素调查表进行登记。调查内容包括：母亲孕期糖尿病、妊娠高血压、产前使用糖皮质激素、胎次、胎龄、分娩方式、多胎、出生体重、羊水混浊、宫内窘迫、脐带情况、原发疾病等情况。

1.4统计方法

所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。用条件Logistic多元回归模型进行危险因素分析，计算OR值及OR（95%CI）。

2　结果

2.1一般资料

97例新生儿中男50例，女47例，产前胎儿宫内窘迫15例，原发病为RDS者35例，出生窒息25例，剖宫产43例，最大胎龄36+1周，最小胎龄27+4周。

2.2VAP发生率及结果

97例机械通气患儿中。发生VAP42例。发生率为43%。42例中治愈31例，治愈率为73.8%，放弃3例，死亡2例。

2.3VAP发病因素的条件Logistic回归分析

以上述关联为基础，建立多元条件Logistic回归模型分析，计数变量的赋值情况见表1，确定OL= 0.05，B=0.1。

结果有6个变量最终进入Logistic回归方程，即胎龄、体重、机械通气时间、败血症、气管插管次数是危险因素；1个保护因素：新生儿体位。其各因素的参数估计值见表2。

表1　计数变量的赋值情况

表2　影响VAP发生因素条件Logistic回归分析结果

2　讨论

呼吸机相关性肺炎是指经气管插管行机械通气48 h后，肺部出现新的感染，VAP的诊断同时需要依靠病原学检查及影像学结果结合临床表现进行综合判断，但是新生儿作为一个特殊群体，器官、脏器尚不成熟，免疫功能尚不健全，临床症状往往缺乏特异性，特别是在早产新生儿中，因为咳嗽反射尚未完全建立，很少有肺部罗音以及咳嗽等呼吸道症状体征，且往往影像学检查也缺乏明显的阳性结果［6］，所以，新生儿VAP的诊断是较为困难的，目前仍缺乏明确诊断依据，相对被广泛认可的是满足以下几点之一即考虑诊断VAP：①临床表现：发热或者低体温，气道分泌物量较前增加和（或）分泌物性质明显改变，肺部出现湿啰音；②肺部出现新的持续存在的渗出性改变；③抗生素治疗大于或者等于7 d无效；④除外其他疾病例如：RDS、MAS、肺不张、慢性肺部疾病；⑤病原学：气管导管内痰液病原学培养阳性，并除外定植菌及假阳性结果，比如标本污染等［7］。及时准确地诊断VAP对疾病治疗及预后有着非常关键的作用。

新生儿本身解剖特点不同于婴幼儿且免疫功能不健全加之机械通气造成粘膜损伤，病原微生物更易进入下气道，VAP发生率更高。国内统计胎龄＜37周、低出生体重儿的发病率分别为53.8%和54.3%，明显高于胎龄≥37周的发病率33.8%，以及出生体重正常的发病率31.7%。影响新生儿VAP的发病率的危险因素是低出生体重儿、胎龄＜37周。低出生体重儿及早产儿不成熟的系统发育和生长，从母体传递的IgG不够，引起血IgG水平普遍偏低，同时IgA缺乏导致机体免疫系统差，抵抗力水平处于低下状态［8］。原发疾病对患儿免疫系统进一步破坏，抵抗力进一步下降，加重感染机会。胎龄＜37周、低出生体重儿的基础疾病严重，呼吸机辅助通气时间较长致VAP的发病率更高。

近年来随着小潮气量、低压力等新理念的逐渐应用使机械通气技术不断进步和完善，严重的容量伤、气压伤发生率已明显下降［9-10］，而新生儿呼吸机相关性肺炎的发生有无是决定机械通气治疗成功与否的主要影响因素。国外文献报道新生儿VAP发生率为42.8%［1］，统计学新生儿VAP发生率达43%，较国外报道略高。该资料显示，VAP发生率与体重、气管内吸引次数、胎龄、新生儿体位、MV时间密切相关。出生胎龄越小，体重越低，VAP的发生率越高，机械通气时间越长，气管内吸引次数越多，VAP的发生率越高，经常变换体位可以减少VAP发生率。

［1］Tan B，Xian-Yang X，Zhang X，et al.Epidemiology of patho gens and drug resistance of ventilator-associated pneumonia in Chinese neonatal intensive care units：a meta-analysis［J］.Am J Infect Control，2014，42（8）：902-910.

［2］胡亚楠，梅花.新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素研究进展［J］.中国新生儿科杂志，2015，30（1）：69-71.

［3］Pieracci FM，Rodil M，Haenel J，et al.Screening for ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit：a single-institution analysis of 1013 lower respiratory tract cultures［J］.surg infect（Larchmt），2015，16（4）：368-374.

［4］中华结核和呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：3-4.

［5］金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：508.

［6］Cernada M，Brugada M，Golombek S，et al.Ventilator-associat ed pneumonia in neonatal patients：an update［J］. Neonatology，2014，105（2）：98-107.

［7］潘云，余加林.新生儿呼吸机相关性肺炎的防治［J］.中国实用儿科杂志，2016，31（2）：109-112.

［8］赵全恩，廖佩婵，黄戈平.新生儿呼吸机相关性肺炎58例临床分析［J］.中国临床新医学，2016，9（4）：323-326

［9］秦毅.肺保护性通气策略应用于早产儿重症呼吸窘迫综合征的疗效及预后分析［J］.中国现代药物应用，2016，10（8）：96-97.

［10］汪瑾，巨容.新生儿呼吸机相关性肺炎的预防措施［J］.临床儿科杂志，2014，32（5）：494-497.

Clinical Research of the Influent Factors of Neonatal Ventilator-Associated Pneumonia in 42 Cases

LEI Guo-Feng，ZHANG Jun-Ping，WANG Xiao-bing，LI Xiao-mei
Department of Neonatal Intensive Care Unit Sanmenxia central Hospital，Sanmenxia，Henan Province 472000 China

Objective To study the influent factors of neonatal ventilator-associated pneumonia（VAP）and the measures of preventing neonatal VAP.Methods In July 2010 to 2015 July in our NICU using ventilator in the treatment of 97 cases of critically ill children around in perinatal period and prior to the onset of history，in general，there were no complications，times the duration of mechanical ventilation and endotracheal suction，prophylactic use of antibiotics may affect VAP hair disease factors，using multiple regression statistical analysis and processing data from clinical data were analyzed retrospectively.Results The incidence of VAP was 43%；the incidence of VAP rate and gestational age，birth weight，neonatal anthropometry was negatively correlated with mechanical ventilation（MV）time，tracheal intubation times，trachea attract times，neonatal sepsis were positively correlated（P＜0.05）.Conclusion Shortening the time of mechanic ventilation，reducing the times of tracheal cannula and changing patient's posture，may reduce the incidence of neonatal VAP.

Neonate；Ventilator-associated pneumonia（VAP）；Clinicail research

R725.6

A

2096-1782（2016）09－0088-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.09.88

2016-06-15）

雷国锋（1981.09-），男，河南三门峡人，硕士，主治医师，研究方向：新生儿急救。