应用微创经皮穿针复位技术治疗难复性股骨颈骨折

王玉方，朱建东，侯凌枫

苏州市高新区人民医院骨科，江苏苏州　215129

应用微创经皮穿针复位技术治疗难复性股骨颈骨折

王玉方，朱建东，侯凌枫

苏州市高新区人民医院骨科，江苏苏州215129

目的探讨采用经皮穿针辅助复位技术在难复性股骨颈骨折治疗中的应用。方法回顾分析2012年4月—2014年3月应用微创经皮穿针复位技术治疗难复性股骨颈骨折23例的临床资料。结果23例均获得闭合复位成功，参考Kyle等提出的标准并结合X线片对复位质量进行分级，优9例，良12例，中2例，优良率91.3%；2例骨折不愈合，骨折愈合率91.3%。结论采用经皮穿针辅助复位技术具有手术创伤小、复位效果好以及减少股骨头坏死发生率等优点，是治疗难复性股骨颈骨折值得推广的技术，大多数患者可获得满意效果。

难复性股骨颈骨折；经皮穿针；闭合复位；空心钉；内固定

由于股骨颈解剖结构的特殊性，中老年人一旦发生股骨颈骨折，常给治疗带来较大困难。临床上股骨颈骨折治疗方法有多种，大多数采取经闭合复位空心钉内固定，但难以达到满意的复位效果，出现骨折不愈合情况，严重者导致股骨头发生缺血性坏死。因此，治疗方案的选择尚存在争论［1］。2012年4月—2014年3月，该院应用微创经皮穿针复位技术治疗难复性股骨颈骨折23例，术中用3枚空心钉行内固定，取得满意结果，报道如下。

1　对象与方法

1.1一般资料

2012年4月—2014年3月，该院收治难复性股骨颈骨折患者23例，男9例，女14例；年龄19～61岁，平均50.2岁；左侧13例，右侧10例；骨折按Garden分类，Ⅲ型8例，Ⅳ型15例；按股骨颈解剖位置分型，经颈型12例，头下型6例，基底型5例；均为新鲜骨折，均无血管神经损伤，合并股骨远端骨折2例、胸外伤1例、颅脑损伤1例、骨盆骨折1例；既往无关节畸形和治疗史，有高血压病史4例，糖尿病史2例；致伤原因，摔伤13例，交通事故伤7例，高处坠落伤3例；伤后4～72 h内行手术治疗。

1.2手术方法

仰卧位，患肢取牵引位，全麻或硬膜外麻醉，X线监视下在腹股沟中点处（股骨头体表投影）外上象限标记，在股动脉与腹股沟韧带交点外侧2～3 cm处进针（避开神经、血管）。先用2枚螺纹针经皮逆行内固定，针长2.5 cm，直径2 mm或3.5 mm，由骨折远端进针，1枚从外侧皮质向内上穿入、另1枚由前外侧皮质向后内上穿入，针尖至肱骨头软骨下（进针深度约为股骨头直径的1/3）。第3枚针顺股骨颈长轴向股骨头方向置入，穿针过程多次用X线透视监测，避免螺纹针穿透肱骨头骨关节面。3枚螺纹钉前后错开，成倒三角形或正三角形，钉尾紧贴股骨外侧皮质并旋紧。螺纹针置入成功后，预判骨折近端移位方向，通过摆动斯氏针针尾调整角度，矫正骨折引起的旋转及成角移位，控制股骨头的活动度，对牵引远端肢体行内收、内旋、外展、外旋等活动，配合复位。螺纹针针固定后，折弯针尾并剪断多余针体。术后无需引流，术后第1天常规皮下注射低分子肝素，足底用气压泵，预防下肢深静脉栓塞，指导和鼓励患者主动行股四头肌功能锻炼。

2　结果

2.1手术时间、术中出血量及C型臂X线机透视时间

手术时间50～80 min，平均63 min；术中出血20～35 mL，平均30 mL；术中使用C型臂X线机透视时间为25～50 s，平均31 s。

2.2复位质量

术后摄X线正侧位片，参考Kyle RF等制定的标准对骨折复位质量进行分级［2］，优10例（43.5%），良12例（52.2%），可1例（4.3%），复位优良率为95.7%。

2.3骨折愈合率

术后1～1.5年进行随访，骨折完全愈合22例（95.7%），不愈合1例（4.3%），为复位质量尚可患者，发生了股骨头坏死，见图1，图2。

图1　股骨颈骨折术前x线片

图2　股骨颈骨折术后x线片

3　讨论

3.1股骨颈骨折复位的重要性

目前治疗股骨颈骨折的重要手段是闭合复位空心钉内固定，适应征是股骨颈骨折无移位和部分移位［3］。多数学者认为，GardenⅢ型、Ⅳ型股骨颈骨折相对无移位的骨折，良好的复位骨折端必需获得动力加压及坚强内固定，才能有效减少骨折不愈合和股骨头坏死的发生［4］。因此，大多数股骨颈骨折患者要选择良好的一期复位和行坚强的内固定。并且，影响骨折愈合的因素与年龄、受伤后是否及时进行手术、骨折类型、手术创伤程度等因素有关。Hoelsbrekken等研究发现，移位股骨颈骨折要尽可能解剖复位，并且在48 h内完成手术，以减少内固定失败的发生率［5］。本组均在伤后4～72 h内完成手术治疗，复位优良率达95.7%。

3.2难复性股骨颈骨折复位困难的原因

Ⅲ型、Ⅳ型股骨颈骨折多为移位骨折，采用传统闭合复位方法如McElvenny法、Swiontko-wski法、Leadbetter法等多数能达到解剖或功能复位［6］，但对一些高能量损伤导致股骨颈完全移位性骨折的复位效果常不满意，这些难复性股骨颈骨折复位困难可能与以下原因有关。①骨折端完全移位，导致股骨头与股骨颈断离，复位时近端旋转无法控制，使闭合整复困难。②骨折近端外展嵌入或成角嵌入骨折远端，复位时远端和近端成为整体一起转动，无法复位。③股骨颈骨折后没有及时手术，骨折移位导致关节囊内出血，局部形成高压。有研究发现，股骨颈骨折后由于髋关节内积血造成关节内压显著增高，最高可达19.95 kpa，在囊内高压影响下，股骨头很难依靠单纯体位变化而复位成功［7］。④对骨折移位程度的严重性估计不足，没有考虑股骨头后倾及骨折碎片等因素，造成术中复位困难。

3.3难复性股骨颈骨折复位失败后的处理

难复性股骨颈骨折闭合复位一旦失败，常采用切开复位或有限切开复位手术。杨发民报导，有限切开复位固定能提高移位性股骨颈骨折的愈合率，提高复位和固定优良率，复位质量Ⅰ级和Ⅱ级占94.4%［8］。本组为95.7%，与此相似。周锦春等则认为，股骨颈骨折所致股骨头坏死和骨折不愈合的发生，与治疗方法的选择有关，良好闭合复位结合空心钉内固定可达到理想的治疗效果，骨折愈合时间为4～10个月，平均6个月，所有患者无1例发生伤口感染、骨折再移位、内固定松动或脱出等并发症［9］，与该组结果骨折完全愈合22例占95.7%相仿。因此，要充分认此类骨折的特点，采用微创、安全的方法复位。采用辅助复位技术均可闭合复位，平行的3枚螺钉呈倒三角形式固定强度最大［10］。

3.4经皮穿针辅助复位技术治疗难复性股骨颈骨折的优点

难复性股骨颈骨折复位失败后采用经皮股骨头内旋入斯氏针控制骨折近端配合肢体远端的牵引，以松解交锁的骨折部位，通过调整斯氏针的方向有效控制股骨头的旋转，配合远端肢体的活动使股骨颈轴线恢复，进而满意复位，避免反复多次整复造成的血管损伤。高质量的闭合复位有助于股骨头血运的重建，增加骨折的愈合率，避免发生股骨头坏死，提高复位成功率，避免由于开放手术复位产生的并发症，与传统采用传统的闭合复位方法相比具有以下优点。①在C臂X线机监视下穿入斯氏针，牵引床辅助维持远端适当牵引，能有效控制股骨头的旋转移位，通过远近端互动对位使移位的骨折达到闭合复位，提高复位质量及固定优良率。②避免多次反复牵拉和旋转骨折部位对股骨头血运的再损伤。③采用微创复位，创伤小，如果复位失败不需再切开，不干扰股骨头血供，避免营养股骨头重要血管的损伤，减少股骨头坏死发生率，降低股骨头坏死风险，本组23例骨折愈合率达95.7%。④术中出血量少、手术时间和X线透视时间短，本组手术平均出血30 mL，手术时间平均63 min，X线透视时间仅为31 s，均远低于传统手术。⑤因术中出血少，无需引流，不必输血。

综上所述，目前难复性股骨颈骨折经皮穿针辅助复位技术治疗效果确切，能提高复位成功率和固定优良率，减少股骨头坏死发生率，术中出血量少、缩短手术时间，对患者的预后及转归起着十分重要的作用，值得临床推广应用。

［1］叶茂，黄敬东，吴新兴，等.半髋和全髋置换术治疗股骨颈骨折的临床疗效对比研究［J］．实用临床医学，2014，15（5）：53-55.

［2］Kyle RF，Cabanela ME，Russell TA，et al.Fractures of the proximal part of the femur［J］.Instr Course Lect，2005，44：227-253.

［3］李海峰，亓玉彬，李强，等.老年人股骨颈骨折手术治疗进展［J］.中国老年学杂志，2013（33）：721-723.

［4］王景成.经关节囊穿针引导复位空心钉固定治疗股骨颈骨折78例临床观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（8）：755-756.

［5］Hoelsbrekken SE，Opsahl JH，Stiris M，et al.Failed internal fixation of femoral neck fractures［J］.Tidsskr Nor Laegeforn，2012，132（11）：1343-1347.

［6］袁东堂，刘刚，于广泽，等.不同手术方法治疗老年股骨颈骨折的临床对比研究［J］.重庆医学，2014（1）：116-117.

［7］马文辉，张英泽.股骨颈骨折：问题及对策［J］.中国组织工程研究，2014（9）：1426-1432.

［8］杨发民.改良撬拨闭合复位内固定修复复杂股骨颈骨折及内固定植入物的选择［J］.中国组织工程研究，2014，18（22）：3463-3468.

［9］周锦春，郭敦明，王青，等.股骨颈骨折闭合复位加压螺纹钉内固定术后股骨头坏死多中心多因素相关分［J］.中华骨科杂志，2013，33（5）：549.554.

［10］冼敬锋.全髋关节置换术与骨折内固定术治疗中老年股骨颈骨折的疗效分析［J］.重庆医学，2013，42（13）：1528-1529.

Application of Minimally Invasive Percutaneous Needle Assisted Reduction Technology in the Treatment of Irreducible Femoral Neck Fracture

WANG Yu-fang，ZHU Jian-dong，HOU Ling-feng
Su Zhou City Gaoxin Zone People's Hospital of Orthopaedics，Suzhou，Jiangsu Province，215129 China

Objective To explore the application of percutaneous needle assisted reduction technology in the treatment of irreducible femoral neck fracture.Methods By reviewing and analyzing 23 patients，admitted during March 2014 April 2012，who had femoral neck fracture and were treated with closed reduction and internal fixation.The patients were penetrated percutaneously with the Steinmann pin to the femoral head to assist reduction and underwent 3 cannulated screws fixation，due to difficulty in manual reduction.Results The group of 23 patients were all successful in closed reduction.They were graded on the quality of reduction according to the criterion put forward by Kyle et al.and the X-ray films.The results were excellent in 9 cases，good in 12，fair in 2，and the excellent and good rate was 91.3%.2 cases were nonunion，and the fracture healing rate was 91.3%.Conclusion With the advantages of small surgical trauma，good effect of reduction and low rate of femoral head necrosis，percutaneous needle assisted reduction technology should be promoted in the treatment of irreducible femoral neck fracture.The majority of patients could achieve satisfactory results.

Irreducible femoral neck fracture；Percutaneous deedling；Closed reduction；Cannulated screw；Internal fixation

R683

A

2096-1782（2016）09－0085-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.09.085

2016-06-15）

王玉方（1967.6-），男，江苏苏州人，本科，副主任医师，研究方向：创伤、关节病治疗。