泪沟分段式填充技术的临床应用

肖明明，高 洁，陈桂菊，鲁开贵，邓皓仁

泪沟分段式填充技术的临床应用

肖明明1，高 洁1，陈桂菊2，鲁开贵2，邓皓仁3

（1.四川米兰柏羽医学美容医院微创中心四川 成都610000；2.湖北钟祥佑安医院医疗美容科 湖北 钟祥 431900； 3.云南昆明都市俪人医院微创美容科云南 昆明650000）

目的：观察泪沟分段式填充技术应用于泪槽凹陷矫正治疗中的临床应用效果。方法：2014年1月-2016年1月，笔者对98例泪槽凹陷的就医者在局部神经阻滞麻醉下，应用分段式填充技术注射医用含聚乙烯醇凝胶微球的透明质酸钠-羟丙基甲基纤维素凝胶以矫正泪槽凹陷，改善眶周年轻化。结果：本组82例就医者术后获得随访，随访率83.6%，随访时间1～18个月，术后满意率98.7%。结论：分段式填充技术应用于泪槽凹陷的矫正治疗，可以获得较满意的填充效果及眶周年轻化改善效果。

分段式填充技术；眶周年轻化；泪槽；钝针与锐针联合应用

眶区及眶周老化是面部老化最显著的特征，也是面部老化出现最早的区域。眶周老化进程中以泪沟的出现为较早期的临床症状。泪沟的形成机制与诸多因素有关，有遗传因素所致，如年轻人由于内眦韧带或眶颧韧带过于坚韧致密而致的泪沟凹陷；或生理病理性因素所致眶隔内脂肪堆积而致的泪沟凹陷；以及机体老化所致眶周皮肤组织胶原蛋白流失，皮肤弹性减弱重力下移所致的泪沟凹陷等。无论何种因素所致泪沟凹陷，都容易令人看起来有疲惫感，较大程度影响外形容貌。传统手术方式由于创伤大且适应症较局限而不易被人接受，微创领域的透明质酸钠填充由于其创伤小见效快的特点则更适合于临床上泪沟改善治疗。由于眶周解剖结构复杂，为避免针对泪沟凹陷的填充治疗反而变成医源性眼袋，笔者对泪沟凹陷的填充注射技术进行了总结和探索。2014年1月-2016年1月，对98例泪沟凹陷的就医者在局部神经阻滞麻醉下，应用分段式填充技术注射医用含聚乙烯醇凝胶微球的透明质酸钠-羟丙基甲基纤维素凝胶以矫正泪沟凹陷，改善眶周年轻化，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1　临床资料

本组就医者共98例。男性9例，女性89例；年龄21～66岁，平均年龄39.5岁。其中，由于内眦韧带及眶颧韧带致密所致泪沟凹陷16例，由于眶隔内脂肪突出及眶周皮肤老化胶原蛋白流失所致皮肤弹性减弱案例82例，每人每侧填充量0.5～0.8ml。适应证：内眦韧带.眶颧韧带过于致密而致泪沟凹陷；轻中度眶隔脂肪膨出致泪沟凹陷者。禁忌证：局部有相关感染病灶，或皮肤有破溃者；相同部位有不明注射材料注射史而局部触诊未降解者；在治疗前有服用阿司匹林或维生素E及其他活血化瘀的药物时，应停用2周后再考虑接受治疗。

2　方法

将泪沟分段标记，A段为内眦角至虹膜内侧缘垂直沿线与眶隔下缘相交点范围；B段标记为虹膜内侧缘垂直沿线与眶隔下缘相交点至虹膜外侧缘垂直沿线与眶隔下缘相交点范围；C段为虹膜外侧缘垂直沿线与眶隔下缘相交点至外眦垂直沿线与眶隔下缘相交点之间范围（如图1所示）。标记注射范围后，冰敷即将注射区域10min，取45度角仰卧位进行注射治疗。常规清洁面部，眶周及中面部碘伏消毒，再以生理盐水纱布脱碘一次。术者站立位于就医者头侧，局部予以神经阻滞麻醉，分别在眶下孔神经阻滞点及颧面神经阻滞点予1.8%利多卡因注射液各0.15ml做局部神经阻滞，5min后即开始泪沟分段填充术，注射技术主要分步步骤：①A段选择27G40mm钝针，与皮肤呈10～15°角进针（针孔向上）至骨膜上层，按照线性穿刺注射技术进行注射填充治疗；注射时，右手持钝针缓慢进入正确填充层次，左手辅助穿刺解剖定位，按照术前标记泪沟凹陷A段处行均匀平铺填充治疗；②B段处进针方式宜以水平平行进针技术紧贴眶隔下缘行容积凹陷填充治疗，钝针进入眶前间隙缓慢注药，切忌给药过多而致医源性眼袋膨出形成；③C段可视眶周外侧缘眼轮匝肌与颧突交汇点软组织厚薄程度而定注射剂量，以钝针在皮下脂肪层缓慢扇形注入填充剂以做好泪沟尾端的过度及衔接效果；④最后再辅以30G15mm锐针在泪沟凹陷处行真皮浅层注射，此法为多层次联合注射技术，有助于泪沟凹陷填充术后皮肤的水分改善及注射部位肤质改善效果。术毕，予局部均匀按摩后应用冰袋冷敷治疗处15min。

3　结果

本组共98例，82例获得术后随访，随访率83.6%，随访时间为1～18个月，术后满意率98.7%（典型病例如图2～4）。9例就医者注射后局部有轻度疼痛感和轻微瘀青，24～48h内给予间断冰敷，1周后自行消退。术后12个月内，治疗部位泪沟明显改善，局部皮肤肤质轻微提升。

4　讨论

泪沟凹陷是面部衰老征象中较早出现的一类症状，也是需求度极高的治疗项目。泪沟位于下睑眶隔边缘处，随着近年人们对面部年轻化程度的要求不断提高，越来越多的人注意到泪沟对面部年轻状态的影响，因此有极大的临床需求。由于对局部解剖结构掌握不足及临床操作经验的欠缺，较多医师在未能掌握好操作技术时注射此区域易致医源性眼袋或泪沟凹陷加重的情况出现。另眶区老化状况因人而异，因年龄而异，准确的术前评定是治疗决策的前提基础［1-3］。整形外科领域也根据下睑皮肤及肌肉松弛程度.眶隔内脂肪疝出程度及下睑沟壑出现轻重程度而相应选择睑内切口疝出脂肪摘除术或睑外切口疝出脂肪部分摘除术等术式［4-5］，但由于较多患者对有切口的手术心里存在顾虑，另术后尚需较长休息时间，因此注射填充技术改善泪沟获得越来越多人的青睐。那么如何应用安全兼长效的填充材料配合优良的注射技术帮助到更多的人改善泪沟凹陷，同时避免医源性眼袋及其他并发症的形成应成为临床医师们致力于研究及探索的课题。

图1　术前标记画线图示

图2　左侧泪沟术前

图3　左侧泪沟术前标记

图4　左侧泪沟填充后即刻

“医用含聚乙烯醇凝胶微球的透明质酸钠-羟丙基甲基纤维素凝胶”的组成成分是由10mg/ml透明质酸钠，10mg/ml羟丙基甲基纤维素凝胶及5.0mg/ml聚乙烯醇凝胶微球组成，微球直径为25～30μm。在注射后微球的载体会被逐渐吸收，约90d后微球诱导人体的自身结缔组织形成，促使真皮的厚度较前增加，从而达到较为持久的美容效果［6-7］。理想的皮肤填充剂应该具备以下几点：①无抗原性.无动物源性及其他排异；②无病原体携带可能性.无致病及致畸性且无需皮试；③注射反应轻.可预估的注射填充效果及相对持久的临床疗效；④良好的生物相容性［8-12］。研究资料表明，对于软组织填充材料的微球体大小有一个特殊的阈值，此阈值的存在对避免人体自身巨细胞和巨噬细胞吞噬微球体形成炎症性肉芽肿反应有相当重要的作用。直径小于10μm的微球体能够产生异物反应，因机体会对小于此范围的微球吞噬.消化和清除。此材料微球直径为25～30μm，不会被吞噬细胞吞噬，同时聚乙烯醇凝胶微球可刺激自身的胶原增生，被机体结缔组织包裹，而产生柔软.持久的组织填充效果。

在微创注射领域，因治疗部位及适应症的不同，对各类注射针头如钝针或锐针的选择以及针头大小及长短的选择也是非常重要的环节。在做泪沟填充时，分段注射技术的由来均基于泪沟的不同部位的解剖结构及浅层组织厚薄程度不一而决定。本文所提及分段注射技术中A段与B段及C段的走向为弧形关系，为保证最佳填充效果，因此每段注射填充时应与本段结构中泪沟走向呈水平一致关系以保证治疗效果。另外针头选择方面，由于眶周脉管系统分布繁杂，深层填充建议选择27G40mm钝针更有优势，因其创伤轻微在组织内穿刺较为灵活。真皮浅层组织填充建议30G15mm锐针皮下注射填充更能达到相应解剖层次，以保证临床效果。

泪沟凹陷的形成机制为多因素成因，从皮下组织的流失到眶隔内脂肪的疝出及眶周韧带的致密性结构而致凹陷外观以及老年时眶周骨骼组织流失所致支撑度不够而形成泪沟凹陷，眶周老化症状凸显，都是其形成要素。眶周的血液循环来源于颈内动脉系统，在行泪沟凹陷注射填充治疗时，尤其应该注意针尖宜行走在正确安全的层次，而避免误伤血管或填充材料误入血管致严重栓塞情况出现。清晰掌握局部解剖结构特别是脉管系统的走向以及各韧带与眼轮匝肌之间的三维立体解剖层次关系尤为重要。钝针的使用可以减少锐针刺破血管的可能，从而减少瘀青及栓塞的并发症，也可以均匀分布充填剂于真皮深层组织。

面部老化是涉及多学科、多系统的一个动态过程［13-15］，无论泪沟凹陷.上睑凹陷以及颞部.中面部凹陷等容积的流失都是伴随着先因性因素以及机体的骨骼结构，SMAS筋膜系统及相关支持韧带和皮下软组织流失.脂肪室的移位而导致的结果。分段式填充技术在泪沟凹陷适应症的应用可得到较好的临床改善效果同时有效避免因不分区域片状注射填充而致的医源性眼袋问题的出现。眶周的血管分布非常丰富属于注射高危区域之一，因此注射医师对解剖结构及血管走向的认识显得尤为重要，同时在临床实践中不断总结注射技术及经验。笔者认为分段式注射技术在泪沟凹陷的临床应用上改善效果明显同时可有效避免医源性眼袋出现及局部凹凸不平，此种眶周年轻化的注射技术在临床上值得推广。

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编辑/张惠娟

Experience of treatment in tear troughby segmented filling injection method

XIAO Ming-ming1，GAO Jie1，CHEN Gui-ju2，LU Kai-gui2，DENG Hao-ren3
（1.Department of Noninvasive，Milan Bravou Medical Aesthetic Hospital，Chengdou 610000，Sichuan，China； 2.Department of Medical Cosmetology，Youan Hospital，Zhongxiang 431900，Hubei，China；3. Department of Noninvasive，Dushiliren Hospital，Kunming 650000，Yunnan，China）

ObjectiveTo observe the clinical effect of segmented filling injection method in treatment of depression in tear trough.MethodsFrom January 2014 to January 2016，98cases with depression in tear trough were treated in segmented filling injection method with medical sodium hyaluronate gel，which was contained polyvinyl alcohol microspheres-hydroxypropyl methyl cellulose gel.The method was processing in local nerve block anesthesia.Results82 cases were followed up from 1 to 18months after treatment，and follow-up rate was 83.6%. Postoperative satisfaction rate was 98.7%ConclusionSegmented filling injection method which was used in treatment of depression in tear trough can obtain more satisfactory effect and improve periorbital rejuvenation.

segmented filling injection method； depression in tear trough； periorbital rejuvenation； blunt needle and needle sharp combination

R622

A

1008-6455（2016）09-0027-03

2016-05-10

2016-07-26