鼻咽癌放疗后后组脑神经损伤的观察与护理探讨

侯秀平 林燕 叶明蕊

[摘要] 目的 总结鼻咽癌放疗后后组脑神经损伤的临床护理体会。 方法 选取我院在2012年8月～2015年8月收治的60例鼻咽癌放疗后伴随后组脑神经损伤的患者作为研究对象，随机分为两组（每组30例），对照组患者实施常规护理，研究组患者实施个体化护理干预，对比两组患者的护理效果。 结果 经护理干预，研究组患者的临床症状总改善率为73.33%，对照组为53.33%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；研究组干预后的QLQ-C30总评分为（69.97±4.92）分，显著高于对照组的（60.87±5.07）分（P<0.05）。研究组的护理总满意率为90.00%，对照组为73.33%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对鼻咽癌放疗后伴随后组脑神经损伤患者实施个体化护理干预，能有效减轻后组脑神经损伤程度，提高脑神经损伤治疗效果，改善患者的生活质量，临床应用优势显著，值得推广。

[关键词] 后组脑神经损伤；鼻咽癌；个体化护理；生活质量

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0154-04

由于神经组织是一种晚反应组织，其细胞更新缓慢，放疗后引起的损伤往往不会立即表现出来，有研究数据显示，放疗后后组脑神经损伤的临床发病率为1%～16%，而其潜伏期则平均为5年[1]。后组脑神经损伤是鼻咽癌放疗引起的一种严重并发症，其临床表现主要有软腭及咽反射消失、饮水呛咳、进食反流、声音嘶哑、吸气困难、肩部下垂、舌肌萎缩、言语困难等等，会对患者的生活质量产生严重影响，所以做好临床观察及护理工作尤为重要[2]。我院对鼻咽癌放疗后后组神经损伤患者实施了个体化护理干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月～2015年8月在我院收住的行放射治疗后发生后组脑神经损伤的60例鼻咽癌患者，所有患者均经病理检查确诊为鼻咽癌。均符合后组神经损伤诊断标准，并经鼻咽喉镜及鼻咽、颈部MRI检查诊断为后组脑神经损伤。临床症状包括喉返神经损伤引起的呛咳、声音嘶哑、进食向鼻腔反流，舌下神经损伤引起的吞咽困难、言语困难、舌肌萎缩，副神经损伤引起的斜方肌萎缩、胸锁乳突肌萎缩、肩部下垂、耸肩无力。排除放疗前伴有后组脑神经损伤且在放疗后未恢复者，治疗不依从者。运用随机数字表法分为两组（每组30例）：对照组男24例，女6例，年龄21～68岁，平均（43.3±2.6）岁，病理类型包括低分化鳞癌27例，泡状核细胞癌1例，中分化鳞癌1例，高分化鳞癌1例；研究组男22例，女8例，年龄26～67岁，平均（44.0±3.7）岁，病理类型包括低分化鳞癌25例，泡状核细胞癌2例，中分化鳞癌1例，高分化鳞癌2例。两组患者男女构成比、年龄、病理类型比較无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 后组脑神经损伤诊断标准

参考《神经外科疾病诊断标准》[3]相关诊断标准：①有放疗病史；②颈部或鼻咽部照射剂量不低于60 Gy；③出现一条或多条后组脑神经损伤相关症状及体征；④发病时间距离放疗结束至少3个月；⑤无持续头痛症状及鼻咽部、颈部肿物；⑥经MRI或CT检查未见肿瘤复发征象；⑦临床表现进展缓慢。

1.3 方法

1.3.1 后组脑神经损伤治疗方法 两组患者在确诊为后组脑神经损伤后，早期应用甲基强的松龙，初始剂量为100 mg/m2，持续用药2周后减量，同时应用神经细胞营养药物、血管扩张剂、大量维生素B及高压氧舱进行治疗。对于严重吞咽困难者，应用鼻饲管进行鼻饲或经皮内镜下行胃造瘘术。对严重呼吸困难者行气管切开。

1.3.2 护理方法 对照组患者实施常规护理，即对于患者出现的后组脑神经损伤症状予以相应的对症处理，出院前进行常规出院指导等。研究组患者实施个体化护理干预，具体措施如下：①心理干预。患者在放疗后出现吞咽困难、言语困难、进食反流、呛咳等症状后，容易产生焦虑、紧张、害怕、抑郁等不良情绪。为此，护理人员在患者入院后，要主动与患者进行沟通、交流，向患者解释症状的发生原因、治疗方法等，让患者认识到这些症状是放疗导致的神经损伤，不是癌症复发，以减轻患者的心理负担。同时，护理人员还要向患者列举一些成功案例，多安慰、鼓励患者，并动员患者家属多关心患者，给予患者良好的精神支持，增强患者战胜疾病的信心。②饮食及气管切开护理。放疗后颅神经损伤的鼻咽癌患者进食时容易出现呛咳或吞咽困难，甚至向鼻腔反流。护理人员应注意评估，进食时尽量取坐位或半卧位，头颈部向前屈，小口少量进食，进食量太多易残留于咽部。选择适当粘稠度食物，可做成泥状如烂面条，浓粥。饮水呛咳的患者的流质或水可做成果冻状，吞下去后再吃下一口，缓慢进食。吞咽时，稍低头，左右转动下颌部，可减少误吸和食物残留。进食时间不宜过长，过长易引起吞咽疲劳，增加误吸危险。进食后漱口，以清除食物残渣。出现呛咳时立即抠出口中食物，空心掌拍胸背部，咳出食物。对于行气管切开术者，每日对气管套管进行消毒，注意观察套管周围皮肤有无渗出、红肿，并使用含有抗生素湿化液以免发生感染。③经腹胃造瘘护理。吞咽困难的鼻咽癌患者需要经皮内镜下行胃造瘘术长期肠内营养支持。注意观察造瘘口是否有渗液、渗血等情况，及时更换敷料，随时保持造瘘口周围皮肤的清洁、干燥。置管后前3 d每天使用碘伏棉球擦拭消毒造瘘口周围皮肤及造瘘口。护理人员要每天检查鼻饲管的固定情况，管路不宜过松或过紧。观察导管外露长度，防止反折，脱出。注入食物时，协助患者取舒适的半卧位或者坐位。注入的营养液或食物要注意卫生，每次注食量不宜超过250 mL，温度在38℃～40℃，避免过冷过烫。营养液配制要遵循低脂、高蛋白、高维生素的原则，注意营养搭配均衡，现配现用。④康复训练。指导患者进行张口、转项、扣齿、茶漱、吞咽、抬肩、扩胸、弹舌“十六字”康复功能锻炼。在进行上述康复训练的同时，配合进行颈部肌肉锻炼，包括头颈部按摩、旋转、左右侧弯等，10 min/次，2次/d，在进行练习时，嘱患者动作要缓慢、轻柔，循序渐进，动作幅度不要过大。对于气管切开者，术后无法进行语言沟通，护理人员可使用白板书写形式与患者进行沟通，也可将日常用语制作成图片或卡片，方便患者理解、护患沟通。⑤高压氧舱治疗护理。治疗前向患者解释治疗的的目的、疗效及可能出现的问题及注意事项，增加患者对高压氧疗相关知识的了解，更好地配合治疗，促进疗效。治疗后注意休息保暖，观察是否有不良反应如头晕、关节疼痛、皮肤瘙痒等。

1.4 观察指标

①治疗4周，评估两组患者的后组脑神经损伤治疗效果，疗效标准参考《临床神经外科学》[4]相关内容，结果分为临床症状显著改善、轻微改善、无改善。②干预前后，分别应用QLQ-C30（生活质量核心量表）[5]评估两组患者的生活质量，量表设5个功能量表（社会功能、认知功能、情绪功能、角色功能、躯体功能）共30个条目，各功能量表评分0～100分，评分越高说明功能越好，生活质量越高。③在两组患者出院前，分别运用我院自行设计的《患者满意度调查表》评估两组患者对护理工作的满意度，结果分为满意、一般、不满意。

1.5 统计学处理

数据处理用SPSS20.0软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

经护理干预后，研究组患者的临床症状总改善率为73.33%，对照组为53.33%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者生活质量比较

两组干预前的各项生活质量评分比较均无明显差异（P>0.05）；治疗干预后，研究组的社会功能、认知功能、情绪功能、角色功能、躯体功能评分及总评分较干预后均有明显提高，且均显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者护理满意度比较

研究组总满意度（90.00%）明显高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

鼻咽癌在我国华南地区具有较高的发病率，其病理类型以低分化鳞癌居多，癌细胞生长十分活跃[3]。鼻咽癌的解剖结构特殊，所以癌细胞极易向邻近组织浸润扩散，或者向颈部淋巴结转移。由于鼻咽腔处于头颅中央，位于软腭和颅底之间，前方与鼻腔相通，后方与口咽相同，两侧则与中耳相同，鼻咽癌好发于鼻咽腔顶后侧壁交界处的咽隐窝[4-6]。鼻咽部与颅底相邻、位置隐蔽，周围分布着较多的重要器官，邻近结构十分复杂，现目前临床治疗鼻咽癌多采用放疗为主的综合疗法。根据ICRU（国际辐射单位及测量委员会）对鼻咽癌放疗靶区的定义，后组脑神经经过的颈动脉鞘区也在靶区之内，所以在放疗过程中极易发生后组脑神经损伤[7-9]。

后组脑神经损伤是鼻咽癌放疗后较为严重的一种晚期并发症，其会对患者的生存质量产生严重影响。后组脑神经损伤的出现，不仅会对患者的生理健康造成严重影响，使患者的躯体承受巨大的痛苦，同时也会对患者的精神、心理造成巨大的压力，同时忍受肉体和精神的双重折磨[10-12]。因此，对于出现后组脑神经损伤的患者，护理人员尤其要重视患者的心理干预，在护理工作中要积极主动地与患者沟通交流，缓解患者的不良情绪，同时动员患者家属给予患者更多的精神支持，从而使患者以良好的心态面对疾病。对于存在吞咽困难、饮食呛咳者，由护理人员评估患者情况，指导患者选择合适的食物，合理饮食，避免呛咳、误吞、误吸等。“十六字”康复功能锻炼和颈部肌肉锻炼，包括头颈部按摩、旋转、左右侧弯等，以促进舌部、颞颌关节、头颈部功能恢复[13]。对于行鼻饲和胃造瘘术者，做好导管护理，以减少感染等并发症的发生，促进患者康复[14，15]。本次研究结果显示，从心理干预、饮食护理、康复训练、经腹胃造瘘护理、高压氧舱治疗护理等方面实施个体化护理干预的研究组，在临床症状总改善率、生活质量评分、护理满意度方面，均显著优于实施常规护理的对照组（P<0.05）。表明对鼻咽癌放疗后伴随后组脑神经损伤患者实施个体化护理干预，能有效减轻后组脑神经损伤程度，提高脑神经损伤治疗效果，改善患者的生活质量，临床应用优势显著，值得推广。

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（收稿日期：2015-12-15）