阿片类药物对肺癌疼痛患者心理状态影响的研究

沈陆斐 陈文宇 吕晓东 刘加良 杨新妹 姚明 倪华栋3

[摘要] 目的 探讨阿片类药物对肺癌疼痛患者心理状态的影响。 方法 选取2010年8月～2015年1月间收治的200例初治肺癌疼痛患者作为研究对象，所有患者均给予阿片类药物治疗，2个月后对治疗前后患者的疼痛程度（VAS）、心理健康程度（SCL90）、焦虑程度（SAS）、抑郁程度（SDS）评分进行比较，同时分析心理状态变化的影响因素。结果 镇痛治疗前，200例肺癌疼痛患者的SCL-90、SAS、SDS评分均高于国内常模（t=13.55、8.37、5.46，P<0.01）。Logistic多因素回归分析，其心理状态的主要影响因素为癌痛程度、患者的文化程度、病程、患者家属支持及对癌性疼痛的了解程度。经2个月的镇痛治疗后，患者的VAS、SCL-90、SAS及SDS等评分均较治疗前有所改善（t=11.28、22.31、9.66、7.52，P<0.05或P<0.01），但SCL-90、SAS、SDS評分仍高于国内常模（t=10.92、3.18、6.25，P<0.01）。Logistic多因素回归分析，其心理状态的主要影响因素是其他不适症状、对药物副反应的担心、经济因素及文化程度。结论 肺癌疼痛患者普遍存在抑郁、焦虑等不良心理状态，阿片类药物可以有效缓解疼痛程度，并在一定程度上改善患者的心理状态。

[关键词] 肺癌；癌痛；阿片类药物；心理状态；抑郁；焦虑

[中图分类号] R730.55 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）05-0009-04

肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，而疼痛又是肺癌较为常见的并发症[1]。据世界卫生组织（WHO）统计，接受治疗的51.1%癌症患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症患者认为疼痛是主要症状，30%的癌症患者有难以忍受的剧烈疼痛[2]。研究认为[3]，中重度疼痛会对肺癌患者心理产生严重影响，极易引发焦虑、抑郁等不良情绪。阿片类药物是目前治疗中重度癌痛最有效的止痛药，然而该类药物的使用是否能有效缓解因癌痛引起患者不良心理状态的研究尚不多见，我们通过观察应用阿片类药物治疗前后肺癌疼痛患者心理状态变化，来试图研究其对肺癌疼痛患者心理状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年8月～2015年1月间在我院呼吸科和肿瘤科住院治疗的肺癌疼痛患者200例，年龄29～65岁，平均（50.13±11.54）岁，病程（1.51±0.88）年，其中男111例，女89例；肺癌的组织病理学分型：鳞癌44例，腺癌60例，大细胞癌25例，腺鳞癌22例，小细胞癌49例；文化背景：高中以下学历98例，高中及高中以上学历102例。纳入标准：①所有患者均经病理诊断确诊为肺癌；②所有患者的疼痛视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS）均需≥4分；③所有患者入组前均未使用过阿片类镇痛药；④患者意识清楚，具备本研究所需要的理解与沟通能力。排除标准：①既往合并有风湿性疾病、痛风、神经性头痛、三叉神经痛、带状疱疹、颈肩病及腰椎间盘突出等可引起慢性非癌性疼痛的疾病；②既往合并精神病者；③研究开始后单用阿片类药物控制不佳者；④依从性较差，无法按计划服药的患者；⑤治疗期间死亡的患者；⑥拒绝参与本研究的患者。本研究通过嘉兴市第一医院医学伦理委员会审查批准，研究开始前所有研究对象均由本人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 疼痛程度测量与评估方法[4] 所有患者均采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡进行疼痛程度测量。VAS卡是一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。测量时医师将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置测量出患者的疼痛分数，并根据疼痛分数评估患者的疼痛程度：1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.2.2心理健康测评方法[5] 所有患者应用症状自评量表（The self-report symptom inventory，symptom checklist，90，SCL-90）进行心理健康测评。SCL-90包括90个项目，并分成9个因子，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性。总分是60个项目所得分之和，每个项目计分时都分为五个级别（从0～4级），0=从无，1=轻度，2=中度，3=相当重，4=严重。在计算实得总分时，应将所得总分减去90。按全国常模结果，总分超过160分，则认为存在心理健康方面的问题。

1.2.3 抑郁、焦虑状态评估方法[6] 分别采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对所有患者的抑郁、焦虑等不良情绪进行评定。SAS与SDS的评分方法类似，两者各有20个4 级评分项目，20个项目得分相加为粗分，粗分乘以1.25，四舍五入即得标准分。按照中国常模结果，SAS和SDS标准分的正常上限均为50分，SAS标准分>50分，表明有焦虑状态，分数越高表明焦虑状态越严重；SDS标准分>50分，表明有抑郁状态，分数越高表明抑郁状态越严重。

1.2.4 镇痛治疗方法[7，8] 根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南制定镇痛方案。中度疼痛选用弱阿片类药物或强阿片类药物，重度疼痛选用强阿片类药。所有患者均按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5～15 mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1 h后根据疼痛程度给予滴定剂量，密切观察疼痛程度及不良反应。第1天治疗结束后，计算第2天药物剂量：次日总固定量=前24 h总固定量+前日总滴定量。第2天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24 h总固定量的10%～20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0～3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度<4，应该考虑将滴定剂量下调25%，并重新评价病情。个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药（如吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等）。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24 h用药总量的10%～20%。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24 h解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

1.2.5 肺癌疼痛患者心理状态影响因素调查 采用自制肺癌疼痛患者心理状态影响因素调查问卷对患者的心理状态进行调查，内容主要包括对肺癌的认知度、对癌痛的认知度、其他不适症状、文化程度、经济社会因素等方面。问卷由课题组成员在患者入组时和镇痛治疗2个月后指导患者进行填写。

1.3 观察指标

在镇痛治疗开始前及治疗2月后对患者的VAS、SCL-90、SAS、SDS进行评测，同时记录患者使用阿片类药物后的各种不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ2检验；等级资料的比较采用Ridit分析；采用多因素多元线性回归分析治疗前后患者心理状态的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1镇痛治疗前后患者VAS、SCL-90、SAS、SDS评分比较

镇痛治疗前后患者的SCL-90、SAS、SDS等评分与国内常模之间差异有统计学意义（F=12.36、6.57、8.43，P均<0.01）；镇痛治疗前，200例肺癌疼痛患者的SCL-90、SAS、SDS评分均高于国内常模（t=13.55、8.37、5.46，P<0.01）。经2个月的镇痛治疗后，患者的VAS、SCL-90、SAS及SDS等评分均较治疗前有所改善（t=11.28、22.31、9.66、7.52，P<0.05或P<0.01），但SCL-90、SAS、SDS评分仍高于国内常模（t=10.92、3.18、6.25，P<0.01）。见表1。

2.2 镇痛治疗前患者心理状态影响因素分析

以镇痛治疗前SCL-90>160分患者为病例组，SCL-90≤160分患者为对照组，对肺癌疼痛患者不良心理状态与年龄、性别、文化程度、病程、对肺癌的了解程度、对癌性疼痛的了解程度、癌痛程度、对药物副反应的担心、其他不适症状、家属支持、经济等因素进行单因素分析后发现，镇痛治疗前肺癌疼痛患者心理状态影响因素可能为文化程度（u=2.21，P=0.032）、病程（t=13.14，P=0.011）、对肺癌的了解程度（u=0.94，P=0.018）、对癌性疼痛的了解程度（u=1.58，P=0.000）、癌痛程度（t=18.57，P=0.000）、对药物副反应的担心（χ2=7.41，P=0.000）、家属支持程度（u=1.96，P=0.044）。对上述危险因素采用逐步法做变量筛选，利用Logistic回归模型进行多因素分析，最终癌痛程度、文化程度、病程、家属支持及对癌性疼痛的了解程度为镇痛治疗前影响患者心理状态的独立危险因素，见表2。

2.3 镇痛治疗后患者心理状态影响因素分析

以镇痛治疗后SCL-90>160分患者为病例组，SCL-90≤160分患者为对照组，对肺癌疼痛患者不良心理状态与上述各因素进行单因素分析后发现，镇痛治疗后肺癌疼痛患者心理状态影响因素可能为病程（t=20.58，P=0.029）、对肺癌的了解程度（u=2.76，P=0.031）、经济因素（u=1.75，P=0.001）、对药物副反应的担心（χ2=9.43，P=0.003）、其他不适症状（u=3.44，P=0.000）、文化程度（u=2.53，P=0.009）、家属支持程度（u=2.06，P=0.021）。对上述危险因素采用逐步法做变量筛选，利用Logistic回归模型进行多因素分析，最终其他不适症状、对药物副反应的担心、经济因素及文化程度为镇痛治疗后影响患者心理状态的独立危险因素，见表3。

3 讨论

肺癌是全世界最常见的癌症，目前对于晚期肺癌的疗效有限，使得其5年生存率很低，加之社会对肺癌存在片面认识，导致了社会人群对肺癌普遍存在一种恐慌心理，这种恐慌心理使得每一个肺癌患者都可能产生不良的心理反应[9，10]。另一方面，癌痛这一肺癌晚期的常见并发症，也作为一种应激因素影响着患者的心理状态，特别是中重度癌痛，由于具有痛感剧烈而持续、镇痛效果不佳、治疗时间长、伴随症状多及容易反复发作等特点，使得其会给患者造成严重的不良心理反应[11-13]。以上两个因素相互作用，会对患者的心理甚至精神方面造成极大影响。根据国外文献报道[14，15]，有33%～44%的肺癌患者有明显的心理应激反应或心理障碍，其中15%的患者符合重症抑郁发作的诊断。我们的研究也发现，镇痛治疗前患者的SCL-90、SAS及SDS等评分均高于国内常模，结果提示中重度肺癌疼痛患者普遍存在着严重的心理问题。目前研究认为，肿瘤患者不良的心理状态直接影响了其治疗效果及生活质量，甚至是恶性肿瘤致死因素之一。因此，如何改善该类患者的心理状态应是肺癌的治疗策略之一，而有效的镇痛治疗是否是解决这一问题的关键，目前尚缺乏可靠的循证医学依据[16]。

阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药，是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物，其药效强，使用广范[17]。在WHO提出的癌痛三阶梯治疗原则中，阿片类药物被认为是最有效的止痛药，尤其在中重度癌痛治疗中发挥着重要作用[18，19]。我们研究发现，经过2个月的规范镇痛治疗后，患者的癌痛程度较治疗前出现明显下降，而在癌痛程度减轻的同时，患者的SCL-90、SAS及SDS等评分均较治疗前有明显的改善，结果提示因癌痛引起的不良心理状态可以随癌痛程度的减轻而有所缓解。我们进一步分析数据后却发现，虽然经镇痛治疗后患者的心理状态较治疗前明显改善，但其SCL-90、SAS及SDS等评分仍明显高于国内常模，说明在经镇痛治疗后，该类患者仍存在较为严重的心理问题。为了分析其原因，我们又对200例患者治疗前后不良心理状态的影响因素进行多因素分析并加以比较，结果发现治疗前影响肺癌患者心理状态的主要因素为癌痛程度、患者的文化程度、病程、患者家属支持及对癌性疼痛的了解程度。以上几个因素除了癌痛是最直接的生理刺激因素外，患者的文化程度和患者家属支持则是癌痛的心理社会因素。患者文化程度越高，其越能理解癌性疼痛的生理病理表现，也就能在一定程度上缓解因癌痛引发的恐惧绝望心理，而冗长的病程不仅会给患者本人造成持续性的负性心理应激，更会使患者家属产生严重的心理负担，家属的不良情绪会影响家属对患者治疗的支持，同时也会影响患者的情绪，造成一种恶性循环。在经过了2个月的镇痛治疗后，患者的心理状态影响因素出现了变化，随着疼痛程度的减轻及得到有效控制，其已不再是影响肺癌患者心理状态的主要因素，取而代之的则是其他不适症状、对药物副反应的担心、经济社会环境及文化程度等因素。随着阿片类药物的应用，在控制癌痛的同時，其副作用也在不断显现，在本次研究中使用阿片类药物后所出现的常见不良反应为恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡及药物依赖等，这些症状的增多会导致患者对治疗副作用的担心，同时由于治疗费用的不断增加，也会对患者的心理产生持续的负面影响。另外，由于文化程度的高低可以直接影响患者对疾病的认知程度，因此其与以上几个因素共同影响着镇痛治疗后肺癌患者的心理状态。

综上所述，中重度肺癌疼痛患者普遍存在着不良的心理状态，疼痛的程度是造成这种不良状态的主要影响因素，而规律应用阿片类药物可以有效控制该类患者的疼痛程度，并能在一定程度上缓解其不良的心理状态。但是由于造成肺癌患者不良心理状态的原因十分复杂，因此仅仅依靠镇痛治疗难以完全解决患者焦虑、抑郁等心理问题。目前研究表明[20]，对于肺癌患者采用心理分析、想象治疗、生物反馈等心理治疗方法结合现有的医疗手段进行治疗，不仅可以显著的改善患者的生活治疗，还可提高患者的生存率。因此我们认为应改变传统的生物医学模式，以生物-心理-社会的模式认识、处理人与疾病的关系，要将心理治疗纳入肺癌疼痛整体治疗中，使疼痛治疗与心理治疗相互促进。

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（收稿日期：2015-11-11）