MIPO技术治疗高能量Pilon骨折

龚子顺 盖伟 李长飞 朱东波 邓介超

[摘要] 目的 观察应用MIPO（minimally invasive plate oseoynthesis）技术治疗Pilon骨折的临床效果，探讨在高能量Pilon骨折应用MIPO技术治疗的临床应用价值。 方法 回顾分析2008年8月～2012年8月间38例在我院應用MIPO技术治疗的高能量Pilon骨折患者为MIPO技术组。入组患者平均年龄39.2岁，按照Ruedi-Allgower骨折分型，其中Ⅱ型28例，Ⅲ型10例；对照组采用切开复位内固定术，共纳入42例患者，Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型骨折17例。采用踝关节Olreud-Molander功能评分对踝关节功能进行评价。对两组的手术前后X线资料和随访结果进行数据分析。 结果 两组病例均获得随访，平均随访时间为1.9年（1～3.2年）。两组患者Olreud-Molander踝关节评分差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 结合完善的术前计划、恰当的手术时机，应用MIPO技术治疗高能量Pilon骨折能够取得良好的效果。

[关键词] 高能量损伤；Pilon骨折；MIPO技术；骨折内固定

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）05-0004-05

Pilon骨折（也称胫骨远端平台骨折或胫骨远端爆裂骨折）是指累及胫骨远端干骺端与关节面的劈裂压缩或粉碎骨折，可同时伴有内踝骨折、外踝骨折或后踝骨折，并且常伴有腓骨下段骨折和严重的软组织损伤，是骨科常见的关节内骨折之一。虽然在临床工作有多种方式治疗Pilon骨折，但无论应用何种治疗方式，其预后并不十分理想。在Pilon骨折治疗过程中，高能量Pilon骨折的治疗，在临床上仍具有一定困难性和挑战性。

本文对38例高能量Pilon骨折患者进行回顾性比较分析，所有病例均采用Ruedi-Allgower骨折分型[1]中的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。所有病例均应用MIPO（minimally invasive plate oseoynthesis）技术进行手术治疗。随访结果按Olreud-Molander等[2]踝关节功能评分进行功能评价。根据X线资料（治疗前后）和随访结果，对高能量Pilon骨折应用MIPO技术治疗的临床效果进行深入分析，对于高能量Pilon骨折来说，完善的术前计划、合适的手术时机、熟练地应用MIPO技术等问题进行讨论，为治疗高能量Pilon骨折的方法选择提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年8月～2012年8月在我院治疗的高能量Pilon骨折且获得完整临床资料共80例患者，MIPO技术组为运用MIPO技术治疗共38例，男25例，女13例；年龄18～60岁，最大59.3岁，最小18.5岁，平均39.2岁；病因：交通伤19例，高空坠落伤11例，机器碾轧伤8例。所有病例单侧新发骨折，合并损伤包括：颅脑损伤2例，内脏损伤1例；伴有其他部位骨折包括：脊柱骨折6例，跟骨骨折3例，距骨骨折1例。根据Ruedi-Allgower骨折分型[1]：Ⅱ型28例；Ⅲ型10例。切开复位内固定术组42例，Ⅱ型25例，Ⅲ型17例；病因：交通伤20例，高空坠落伤22例。合并损伤：颅脑损伤3例，内脏损伤2例；伴有其他部位骨折包括：跟骨骨折5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 MIPO技术 患者平均在伤后13.5 d进行手术，其中21例患者采用腰硬联合麻醉，17例采用全身麻醉。术中应用止血带。麻醉满意后，取仰卧位，伴有腓骨骨折先行腓骨固定，取腓骨嵴后侧纵行切口，注意避免损伤腓浅神经，显露腓骨，复位，选用重建钢板或解剖板固定。胫骨远端骨折，C型臂透视决定钢板长度和放置位置，胫骨远端前内侧锁定接骨板近端至少保留4孔，避开软组织严重损伤部位，应用MIPO技术，沿内踝切口，充分显露胫骨远端内侧面，注意保护大隐静脉，C型臂透视下，间接复位；对于关节面粉碎严重（关节面移位较大）、间接复位不满意的，则另行一切口进行辅助复位，以距骨作为骨折复位模板，恢复关节面解剖形态，充分利用复位钳或克氏针进行临时固定，C型臂透视，复位及长度恢复后，LCP板桥接固定（胫骨前内侧锁定板）。检查骨折是否稳定，尤其是前方骨折块，若存在固定不确切，需螺钉单独固定，增强稳定性；对于关节面严重压缩或干骺端骨缺损，需用自体骨进行植骨。确定复位固定满意后，关闭切口。

1.2.2 切开复位内固定术 平均在伤后14 d手术，其中31例患者采用腰硬联合麻醉，11例采用全身麻醉。术中均应用止血带。术中取适合充分暴露骨折端的手术切口，直视下复位骨折，克氏针临时固定，并用C型臂确认复位满意。以LCP接骨板固定骨折，C型臂透视下确定骨折对位对线良好。放松止血带，止血冲洗，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

根据术前患者软组织情况决定术前是否应用抗生素，根据术中情况，决定术后抗生素使用时间；患肢抬高，观察末梢血运变化，指导患肢功能煅炼；术后根据情况1～3 d进行换药，依据伤口及软组织情况，指导踝关节功能煅炼；1～2周进行非负重下功能煅炼。出院后，复查骨折愈合情况，指导患者逐渐由非负重练习过渡到部分负重练习，直至最后完全负重行走。

1.4 术后随访及疗效评价标准

术后分别于3、6、12、24、36个月，以门诊复查方式进行随访。

术后踝关节功能根据Olreud-Molander功能评分[2]：优：>92分，无疼痛，无肿胀，步态正常，运动范围正常；良：87～92分，微痛，轻微肿胀，步态正常，3/4运动范围；可：65～86分，活动后疼痛，步态正常，1/2运动范围；差：<65分，行走时疼痛或静息痛，肿胀，跛行。

术后骨折复位Burwell-Charnley放射学评价标准[3]，解剖复位：内外踝无侧方移位及成角移位，分离与嵌插<1 mm，后踝向近端移位<2 mm，未发生距骨移位；复位一般：内外踝无侧方移位及成角移位，外踝前后移位2～5 mm，后踝向近端移位2～5 mm，未发生距骨移位；复位差：任何内外踝侧方移位、外踝前后方向移位、后踝移位>5 mm，发生距骨移位。

1.5 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计处理，对主要指标做描述性分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访情况及并发症

两组病例完整随访，随访时间为1～3.2年，平均为1.9年。骨折愈合时间2～19个月，平均4.3个月。

MIPO技术组病例未发生骨折不愈合、感染、钉板断裂及螺钉进入关节腔，其中5例切口皮缘坏死，3例通过换药后痊愈，2例迁延不愈，最终窦道形成，究其原因为深层锁钉裸露（图1）。其中1例在术后6周将锁定钉取出，经换药，切口愈合，另1例拒绝取出锁定钉，遗留劳累后即伴有窦道渗出。其中5例伴有慢性疼痛（活动后疼痛和静息痛），其中3例发生创伤性关节炎。

2.2 术后踝关节Olreud-Molander功能评分比较

MIPO技术组优良率为86.84%，切开复位内固定组优良率64.29%，两组差异具有统计学意义（χ2=78.467，P<0.05）。见表1。

2.3 两组复位效果比较

两组骨折复位按照Burwell-Charnley放射学评价标准[3]的复位效果比较。MIPO技术组解剖复位21例，复位一般14例，复位差3例。切开复位内固定组解剖复位29例，复位一般11例，复位差2例，两组比较差异无统计学意义（χ2=3.092，P=0.079>0.05）。见表2。

表2 两组复位效果比较

3讨论

1911年，法国放射学家Etienne Destot首先对此种类型骨折有所描述[4]，并使用Pilon骨折一词。Pilon骨折损伤机制较复杂，骨折及软组织损伤常较重，且胫骨远端血供差，软组织薄弱，并发症多，预后不肯定，是骨科疾病中的一个难题。高能量Pilon骨折主要是轴向压缩力，通过垂直方向将作用力向下传递，使胫距关节遭到距骨撞击，所致损伤常较重，胫骨干骺端及关节面损伤严重，通常伴有腓骨骨折，同时软组织损伤亦较重，局部易肿胀和易形成张力性水疱，最终治疗结果难以令人满意。高能量损伤其并发症的发生率相对增高，如早期的软组织损伤情况、伤口的愈合情况，晚期的骨折延迟愈合、畸形愈合及不愈合情况、骨髓炎及创伤性关节炎等诸多问题。Pilon骨折属于关节内骨折，若治疗不恰当，踝关节功能严重受损，而且高能量Pilon骨折的患者又多为青壮年，故此在治疗选择上，如何使踝关节功能得到最大限度的恢复、减少并发症的发生，仍是骨科中最具挑战性的难题之一。

随着医学技术的不断发展和研究的深入，针对Pilon骨折的治疗方式也相应灵活，根据情况采用切开复位内固定、外固定架固定、有限切开内固定结合、分多次行切开复位内固定及踝关节融合等多种治疗方式[5]。近年来，随着对微创理念及技术研究的不断深入，在治疗Pilon骨折过程中，微创技术也得到了广泛的应用[6]。

微创固定技术MIPO（minimally invasive plate osteosynthesis，微创接骨板固定）是Krettek等[7]于20世纪90年代提出，包括关节外骨折的经皮微创接骨板固定技术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）和关节内骨折的经关节经皮接骨板固定技术（transartic-ular approach and percutaneous plate osteosynthesis，TAPRO）。高能量Pilon骨折治疗过程中应用MIPO技术，通过合适手术入路，将损伤严重的软组织有计划的避开，即减少了切口感染、皮肤坏死的发生率，又能通过切口显露踝关节，对关节的复位不产生丝毫的影响。术中采用无创技术，不剥离骨膜，最大程度地减少和避免血运的破坏，锁定钢板属于弹性固定，骨折区域存在微动，同时骨折区域的微动通过刺激骨痂的生成间接加速了骨折的愈合。

3.1软组织损伤程度的判断和早期处理

通过对病史的详细询问，细致地查体，分析其受伤机制。对病史的询问，初步推断其受伤机制，简单地了解一些患者的基础疾病；研究其受伤机制，预估造成Pilon骨折的外力强度，对骨折程度和软组织损伤情况有初步判断；仔細认真地查体，除外是否存在合并伤，查看软组织情况和末梢血运情况。造成Pilon骨折的高能量损伤所产生的暴力除对骨折造成明显的移位，其对软组织造成的损伤也很严重。若不及时正确地预判软组织情况，由此引起软组织问题，会严重影响Pilon骨折治疗的效果[8]。患者入院后，尽可能恢复患肢一个暂时维持骨折稳定和肢体长度的环境，如行跟骨牵引或外固定架（图2），使骨折断端减少对软组织的刺激，辅以消肿药物及抬高患肢等治疗[9]。完善术前X线及三维重建CT，务必仔细分析术前X线及三维重建CT，必要时行健侧X线检查，制定详细的术前计划[10]。

3.2 手术时机的选择

避免手术并发症的关键是手术时机的选择。伴有高能量损伤Pilon骨折，其局部通常伴有严重的软组织损伤，小腿远端软组织比较薄弱且包容性又较差，因此如手术时机选择不当会带来诸如皮缘坏死、伤口感染、内定外露、骨外露严重致手术失败等手术并发症。因此如何最大限度地保护软组织，减少并发症的发生，手术时机正确选择也是Pilon骨折治疗过程中的一个重点。一般情况下，软组织损伤具有滞后性的特点，创伤后7～10 d行手术治疗不失为一个谨慎的办法[6]。Borrelli提出，有些高能量损伤导致软组织损伤严重的，手术甚至需要等待10～21 d后进行[11]。Sirkin提出，Pilon骨折应于伤后立即行腓骨骨折切开复位内固定术治疗，视软组织情况在行胫骨骨折切开复位内固定术或平均等待伤后13 d软组织肿胀消退后再行手术治疗[12]。评估软组织肿胀程度的一种重要方法是查看皮肤是否存在褶皱，皮肤存在褶皱初步证明肿胀的软组织已开始逐渐消退。最后根据软组织稳定情况（平均13.5 d，一般10～21 d），再进行手术治疗，这样即规避了原始损伤和手术对软组织造成的重复损伤，又能让软组织在术前得到一定的恢复，增强局部抵抗力，降低手术风险，减少并发症的发生。

3.3 病例选择和术前计划

Pilon骨折，尤其是高能量Pilon骨折，其胫骨干骺端骨折移位较大、关节面损伤严重，同时局部软组织损伤严重。治疗Pilon骨折，尤其是高能量Pilon骨折应用MIPO技术时，并不是所有病例都适合。通过分析治疗Ⅱ型Pilon骨折时，均可应用MIPO技术；在治疗Ⅲ型Pilon骨折时，一般选用无腓骨骨折或简单腓骨骨折的病例。通过详细分析术前X线和三位重建CT，有时加拍健侧X线，制订术中复位步骤及骨折复位的最终位置；手术切口的选择，要避开软组织损伤严重区域；若术中需要辅助切口进行复位时，要充分考虑辅助切口的位置，避免切口皮缘过近可能造成的皮缘坏死等并发症；若存在腓骨骨折，还要兼顾腓骨复位切口入路[13]。术前计划的充分准备，才能应对手术中各种可能出现的状况，将骨折风险降至最低，从而也间接地降低了并发症的发生。

3.4 术中注意事项

Blauth等[14]提出治疗Pilon骨折的“3P”原则，即（perserve，perform，provide），要求尽量恢复踝关节的复位、力线及稳定性，最终达到骨折愈合，获得一个良好、无痛、正常的关节，同时减少感染和创伤并发症是Pilon骨折治疗的最终目标。因此，选择胫骨内侧入路，选择合适长度钢板（C型臂选择或通过测量健侧X线选择，钢板为胫骨远端内侧LCP接骨板）在骨折远近端分别切开，远端切口要求减少深层软组织的剥离，沿胫骨内侧面的皮下组织与骨膜间向近端剥离，充分保留骨折区域的血供，利用跟骨牵引或牵开器的的纵向牵开，利用周围组织所形成张力的使骨折得到良好的复位，即利用韧带所产生的张力使Tillaux-chaput骨折块及后踝Wagstaff骨折块得以复位，利用距骨的模板作用进行关节面骨折的间接复位，利用克氏针进行临时固定，若关节面粉碎严重，可行一辅助切口，但要注意切口之间距离（避免切口间皮缘问题），通过直视下进行复位，充分显露关节，注意关节面的复位顺序是由外向内、由后向前进行，并且后方的Volkmann骨折塊是关节复位的重中之重，将距骨作为模板对骨折进行复位，恢复关节面的解剖形态。复位过程中若发现关节面严重压缩或干骺端存在骨缺损，务必要进行植骨（最好为自体骨），不仅有利于骨折的愈合，而且增强了骨折的稳定性。放置长度适宜的钢板，注意应近端至少保留4孔，以保证其稳定性。

3.5 植骨

应用MIPO技术治疗Pilon骨折时，在Ruedi-AllgowerⅡ型或者Ⅲ型骨折，若没有行辅助切口辅助复位时，一般无需植骨。若需要进行辅助切口辅助复位时，建议予以植骨，而且要充分植骨。Pilon骨折治疗过程中，若需要进行辅助切口复位的，一般多伴有严重粉碎的骨折，关节面不同程度的塌陷，有游离骨折块，这些因素都会影响骨折愈合。手术将塌陷的关节面复位，势必形成一空腔，若不植骨，关节面会再次塌陷，骨在空腔中难以长入，更易使骨折出现延迟愈合或不愈合。因此，在手术操作过程中，要尽量减少剥离、减少游离骨折块形成，需要植骨的尽量取自体髂骨进行植骨。

3.6 术后并发症

切口皮缘坏死和感染，通过分析多发生在皮肤形成张力性水疱的软组织区域；手术操作进一步加重切口局部的肿胀，使切口处皮肤张力增大；再有锁定钉的存在，同样对皮下组织及皮肤产生刺激，尤其是局部条件差的区域，不断产生渗出，使皮肤难以愈合。故此选择合适的手术时机，即能使得软组织得到初步恢复，也增强了局部软组织的抵抗力；同时对手术入路进行选择时，避开皮肤条件差的部位，尤其是认为存在深部软组织受损部位[15]。手术时间掌握在一次止血带（90 min）下完成，因为松止血带后，下肢充血，使组织肿胀加重，这也增加了切口皮缘坏死和感染的机率。

在应用MIPO技术时，Olreud-Molander功能评分[2]可和差的病例均出现在Ⅲ型骨折中，可能与骨折移位、关节面塌陷及软组织损伤损伤程度有关。但同时也注意到Olreud-Molander功能评分[2]与骨折复位Burwell-Charnley放射学评价标准[3]不完全平行，也就是说骨折复位好，患者活动度未必就好。在Ruedi-AllgowerⅢ型骨折，对于关节面粉碎严重的，即便辅助切口辅助复位，有时亦不能完全解剖复位，其产生的后果则是使创伤性关节炎及踝关节疼痛的发生率相对增高。Kellam等[16]指出，骨折的原始损伤移位及其碎裂程度并不是发生创伤性关节炎重要原因，而如何重建关节面并使其真正达到解剖复位，才是创伤性关节炎的发生的重要原因。

总之，治疗高能量Pilon骨折应用MIPO技术能很好地保留软组织、骨折端的血运，有利于骨折愈合，锁定钢板自身成角固定，对骨面无压迫，即符合生物学固定原则，又达到生物学固定的要求，使患者可以早期进行功能锻炼，对踝关节功能恢复提供坚实的基础。完善的术前计划、合适的手术时机，在治疗高能量Pilon骨折应用MIPO技术，均能取得良好的效果，是手术治疗高能量Pilon骨折一种比较理想的选择，尤其是高能量PilonⅡ型骨折。

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（收稿日期：2015-10-08）