胎盘早剥的病因研究进展

叶雪梅

【摘要】 胎盘早剥对孕产妇和胎儿的生命造成了很大的威胁，其具有发病急、进展快等特点，是妊娠晚期一种比较严重的并发症，一旦发生，必须要给予及时地治疗，否则将会导致产妇和胎儿死亡，因此，对胎盘早剥诊治的关键是要做到早发现，早治疗。如在并发症发生之前加强对高危孕妇的监测，完善对胎盘早剥的认知和理解，通过上述过程能够有效改善孕妇的胎盘早剥现象，而本文主要就胎盘早剥的致病机理以及进展作综述。

【关键词】 胎盘早剥； 诊治； 进展

中图分类号 R714.2 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）5-0161-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.088

妊娠晚期阴道出血的主要原因之一就是胎盘早剥，同时它也是造成围产期死亡率和发病率呈上升趋势的关键原因之一。目前，胎盘早剥具体的发病机理和确切的病因还不清楚，初步推测其和一些诸如吸烟、滥用可卡因、血管病变、机械性损伤、高半胱氨酸血症以及血栓形成倾向等高危因素有关联[1]。本文主要从引发胎盘早剥的这些高危因素着手展开阐述，帮助临床医师完善对胎盘早剥的认识，以达到对这种并发症的早期诊断和早期治疗的目的，进而降低母儿的发病率和死亡率，对胎盘早剥的病因进行研究，现综述如下。

1 诱发胎盘早剥的基本因素

实践表明，正常细胞是滋养细胞入侵母体螺旋动脉的基本条件，各种基因通过繁殖，从而形成滋养细胞以及纤维蛋白彻底取代动脉中壁的结果，另一方面来说，还必须将子宫的胎盘循环体系转换成为一个具有高灌注低的阻力系统，但是在实际的转化过程中还会存在一些差异，比如说胎盘的生长因子（PIGF）以及血管内皮生长因子（VEGF）等血管生成因子会受到上述系统的影响[2]，血管生长因子在一些发生胎盘早剥前并伴有合并妊娠期高血压或子痫前期病症的产妇体内含量比较低，抗血管生成比值（sFlt-1/PIGF）升高[3]，目前还不能确切地说出对于血管生长因子的产生和出现受到的影响因素现在尚未明确，而争议主要集中在胎盘早剥的直接作用和高血压的间接作用。

文献[4]显示，胎盘早剥发病机制和确切病因的方向大部分集中在血管，比如在血管畸形、胎盘形成异常、血管脆性等方面的研究，此外，还有部分学者认为，其发病机制还和凝血功能紊乱致使的母儿循环不足有关。文献[5-6]表明，引发胎盘早剥的主要原因是胎盘出血，具体过程就是血管内皮的细胞会受到滋养细胞的影响使得正常细胞被入侵，胎盘的血流量急剧降低，血管的活性物质数量急剧减少，最终对细胞的正常代谢造成较大影响，而母体螺旋动脉的缺血和破裂将会造成胎盘出血进而使胎盘早剥。除此之外，谷素彦等[7]认为引发胎盘早剥的原因可能和母体对胎儿的免疫排斥作用有关，但均无理论证据，仅处于猜测阶段。

2 关于妊娠的蛋白质A

自1974年起，科学家就从孕妇的血清中分离出了一种α2巨球蛋白以及胰岛素，这两种物质能够通过与蛋白酶的结合产生PAPP-A，该种物质能够有效促进细胞滋养层的不断增殖和分化，极大地增强胎儿的凝血功能，对于受精卵的着床、早期配子的发育，以及妊娠的维持甚至是胎儿的正常生长均有着极为重要的促进作用[8]。有关免疫组学文献[9]证明，PAPP-A主要位于具有绒毛细胞的滋养细胞层，其中胎盘合体滋养层和蜕膜细胞可以合成并分泌PAPP-A，所以滋养细胞的功能变化和消长状况可以通过PAPP-A水平反映出来，一般在孕妇妊娠第五周开始就可以在其血清中检测出PAPP-A，相比hCG，孕妇早期的血清浓度会快速上升，而含量的多少和孕育的时间成正比例，在孕育的末期，其含量值会达到顶峰，但是在胎儿出生后，母体的血清浓度会急剧降低，在产后6周就很难准确的检测到PAPP-A[10]。目前，主要应用于无脑畸形、开放性脊柱分裂甚至是染色体异常等多种综合征的孕育早期检测和筛选PAPP-A[11]。

2014年，全菁等[12]研究证明，参与研究的孕妇数量为

34 271，而经过研究发现，在怀孕早期，孕妇血清中的PAPP-A的含量极低时，最终产生胎盘早剥的概率超过了普通孕妇。另一方面来说，有部分试验数据表明，当以正常的妊娠PAPP-A数值的第五位作为百分位的分界点时，所获得的高血压并发症以及胎儿宫内生长受限的敏感度分别为73%和49%，特异度分别为65%和76%，PAPP-A还不能作为筛查不良妊娠结局如胎盘早剥的可靠指标[13]。

3 高同型半胱氨酸血症

同型半胱氨酸（Hcys）在细胞增长的过程中发挥着重要的作用，尤其是对胎儿的生长和血管的发育会产生极大地影响，而该种物质会极大地影响细胞的正常发育，若在胎儿体内大量存在，则会造成胎儿的神经错乱，最终造成胎儿的神经系统出现缺陷（NTDs），是一种比较独立的危险因子，可以导致孕产妇并发血管性病变[14]。同型半胱氨酸（Hcys）在孕妇的静脉血管中，会形成静脉血栓，而其在孕妇的动脉系统中时，则会引发先兆子痫疾病。当出现在供应胎盘的螺旋动脉中时，则会造成胎儿胎盘的早剥以及相关并发症的产生。文献[15]说明，胎盘的早剝和高含量的Hcys血症有着极为密切的联系。

Hcys的产生受到蛋氨酸脱甲基的直接影响，而该种物质通过细胞内部的某些途径可以进一步转化为蛋氨酸和Hcys[16]。转化过程中需要诸如亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）、蛋氨酸合成酶等酶的参与，还需要一些诸如叶酸、维生素B6、B12等辅助因子的参与[17]。这些酶和辅助因子的缺乏很容易使得蛋氨酸-Hcys代谢紊乱，可见，这些酶和辅助因子对Hcys代谢的重要性。Hcys水平增高和各种血栓因子形成，可使胎盘早剥发生的危险性升高3～7倍[18]。

4 凝血功能

相关研究显示，按照强弱次序排列，所产生的并发症和血栓的形成有着极为密切的联系，其基本顺序为孕晚期的死胎、子痫前期以及FGR和胎盘的早剥。目前对这些并发症当中研究最少的是胎盘早剥和血栓形成倾向之间的研究[19]。有学者认为一系列产科并发症发生的原因可能和血栓形成倾向以及妊娠期本身的高凝状态有关，血栓形成倾向和妊娠期本身的高凝状态一定程度上会引发胎盘栓塞，进而造成对胎盘功能的影响，但是有关引发胎盘早剥的直接原因还是未得到确切的答案，即胎盘早剥和血栓形成倾向、子痫前期的关系还有待确定[20]。

周永晴[21]对此做了一些回顾性的研究，研究对象主要是产生胎盘早剥的161名孕妇以及正常的2371名孕妇，将两者进行比对发现，含有血栓家族史的患者比例明显高于其他无家族病史的患者，所以，该研究认为诸如胎儿宫内生长受限、孕中期胎停育、反复流产等相关的产科并发症与血栓形成倾向息息相关，而且这些并发症能够在一定程度上增加胎盘早剥的病发率，这些产科并发症有可能就是造成胎儿死亡和胎盘中胎儿持续性损伤的重要原因之一。

近几年，关于血栓的形成以及胎盘的早剥的研究，基本均集中在基因研究方面，而对于不良妊娠反应的妇女调查发现，血栓的形成往往会在筛选中显现为阳性，而和对照组相比较，患有胎盘早剥疾病的患者极易出现杂合体以及纯合体的凝血因子突变、杂合体的凝血酶基因突变甚至是相关蛋白质失去基本活性等问题[22]。谢育娣[23]研究了凝血酶的原基因变异和产科的并发症的出现之间所产生的基本联系，实践结果表明，试验组中大约有20%的孕妇存在着凝血酶原基因变异的情况，而对照组的原基因变异概率仅为3%。陈喜娟[24]研究发现，由PAI4G/4G所引发的基因变异对于降低妇女及孕妇的产科疾病具有极大地影响作用，推测母体静脉损伤的原因是由于胎盘栓塞的作用，造成母体静脉极易破裂，它们之间相关性大小并未给出具体的阐述；由此可见，两组之间还是存在显著性差异的，同时也发现了所有产科并发症中和凝血酶原变异关系最为密切的就是胎盘早剥[25]。以上研究中采用的胎盘早剥诊断办法类似，但是相关专家认为胎盘早剥在所有产科并发症中所占的比重还存在着较大的差异（12.0%～22.5%），这可能跟病患的种族差异有关。

目前已有大量认为血栓形成倾向和胎盘早剥发生率增加具有相关性的文献报道，它们分别是从不同的角度进行分析研究，最终均认为胎盘早剥的发生和血栓形成倾向密切相关，目前研究的局限性就是研究的样本量不足（大多少于30例）。此外，临床上检测血栓形成倾向的方法还有待进一步更新和完善，为进一步验证胎盘早剥和血栓形成倾向的实质关系奠定基础。

综上可知，找到引发胎盘早剥的确切原因和发病机制是很有希望实现的，通过相关的专业研究，可以找到引发胎盘早剥的有效指标，只是在实际的研究中，要增加研究的样本量，要采取一定的措施将胎盘早剥的预测研究提升到一个全新的阶段，提高对生化指标的可求性，为胎盘早剥的早期诊断和预防奠定基础，达到降低围产期母儿的发病率和死亡率的目的。

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（收稿日期：2015-10-29）