微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石71例

杨有学

【摘要】 目的：观察微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者的临床效果。方法：抽取2014年6月-2015年1月在笔者所在医院行微创经皮肾镜取石术治疗的71例复杂性肾结石患者作为研究对象，观察71例患者的手术治疗效果。结果：本次研究所选取的71例患者中，46例患者行双通道取石，其余25例患者行三通道取石。其中57例患者1次性取净结石，6例患者2次取净结石，71例患者的结石总清除率为88.7%，其余8例患者经体外冲击波碎石术取净结石，术后均未发生严重并发症，术中出血量为（232.1±23.6）ml，术后住院时间为（7.5±1.1）d。结论：微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者，具有创伤小，疗效可靠，安全性高等优势，值得临床推广应用。

【关键词】 微创； 经皮肾镜取石术； 复杂性肾结石； 治疗效果； 并发症

中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）5-0128-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.070

复杂性肾结石为泌尿外科常见疾病，是指在患者肾脏内形成的伴有肾脏解剖结构异常或功能异常的多发性结石，该类型肾结石的临床治疗长久以来一直是泌尿外科治疗的难点[1]。早期经皮肾镜取石术是临床治疗复杂性肾结石患者的常用方法，近年来随着我国医疗技术的不断进步，经皮肾镜取石术也逐渐向微创发展[2]。时至今日，微创经皮肾镜取石术因具有手术创伤小、安全性高、结石清除率高等临床优势，已成为临床治疗复杂性肾结石患者的主要方法，得到了广大复杂性肾结石患者的信赖[3]。笔者所在医院本次对采用微创经皮肾镜取石术治疗71例复杂性肾结石患者的临床疗效进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2015年1月笔者所在医院收治的71例复杂性肾结石患者作为研究对象。71例患者入院后经临床影像学检查均被确诊为复杂性肾结石，且均行微创经皮肾镜取石术治疗。纳入标准：（1）术前检查血常规、凝血功能、水和电解质、血糖、肝肾功能等检查均无异常的患者；（2）术前合并高血压的患者，血压控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下，术前并发泌尿系统感染已得到有效控制或未并发泌尿系统感染的患者；（3）年龄18～75岁的患者。排除标准：（1）术前6个月接受过大手术的患者；（2）伴有严重心肺功能不全的患者；（3）术前检查合并输尿管狭窄的患者；（4）有明显梗阻伴高热，需要行一期肾造瘘引流的患者。71例患者中，男56例，女15例，年龄26～71岁，平均（42.7±1.4）岁。其中26例患者为鹿角型肾结石，38例患者为肾多发结石，6例患者为肾多发结石并同侧输尿管结石，其余1例患者为重复肾多发结石。结石直径2.1～7.2 cm，平均（3.9±0.5）cm。左肾结石患者25例，右肾结石患者37例，双肾结石患者9例。入院后行超声及双肾核素扫描检查发现，71例患者中，8例患者伴有重度肾积水，12例患者伴有中度肾积水，15例患者伴有轻度肾积水，36例患者未伴有肾积水。所有患者及其家属均事先知晓笔者所在医院本次研究内容，为自愿性参与本次研究，且在参与研究前均已签署笔者所在医院制定的具有法律效力的临床研究知情同意书。

1.2 治疗方法

71例患者均行微创经皮肾镜取石术治疗，术前行连续硬膜外麻醉，患者取截石位，行患侧行输尿管插管术后，在膀胱镜的引导下逆向插入4F或6F输尿管导管，并尽量将导管穿越患者结石所在位置，最大程度的进入肾集合系统，并将输尿管导管牢牢固定。然后将患者的体位转变为俯卧位，并将肾脏所在区域腹部垫高，使患者的腰背形成一个拱形，确保C臂X光可以垂直透视。经输尿管导管经造影剂注入，在影像学的引导下，根据患者肾脏结石所在位置选择进行穿刺的肾盏，穿刺点通常选择在患者的11肋间或12肋下缘附近，穿刺完成后，将穿刺针芯拔除，如有尿液滴出，则证明穿刺成功。经穿刺导管将斑马导丝引入，并促使斑马导丝前端进入患者输尿管上段的腔内，若斑马导丝在患者肾脏内盘曲，应尽量促使其盘曲长度超过10 cm，然后使用尖刀将患者穿孔皮肤及筋膜切开，并将穿刺针鞘退出，同时将筋膜扩张器套在斑马导丝上进行取石通道扩张，并将其连同peel-away鞘推进患者肾集合系统内。然后使用液体灌注泵加压充盈手术视野，在肾镜的引导下寻找肾结石，明确结石位置后，使用气压弹道碎石机将复杂性结石击碎，并通过灌注泵的压力作用将结石碎块经peel-away鞘推出患者体外，如结石碎块卡在peel-away鞘中，可使用取石钳将结石碎块取出。对于使用气压弹道碎石机不能击碎的结石，笔者所在医院改用大功率钬激光碎石，若患者结石不能通过一个取石通道取净，可选择双通道或多通道穿刺碎石，笔者所在医院本次研究所选取的71例患者中，46例患者行双通道取石，25例患者行三通道取石。复杂性结石清除完毕后，常规给予患者留置输尿管和肾造瘘管，术后根据患者引流情况，适时将肾造瘘管夹闭，待患者出血停止，再将肾造瘘管开放。对于二期结石未取净的患者，笔者所在医院给予体外冲击波碎石术治疗。对于术前检查伴有尿路感染等泌尿系统并发症且得到有效控制的患者在碎石前与后分别口服10 mg地塞米松，术中给予持续静脉输注乳酸钠林格液，输液速度保持在10～13 ml/（kg·h），同时术中根据手术情况适当给予患者静脉推注呋塞米，用于利尿。

1.3 观察指标

本次研究观察71例患者的结石清除情况、术中出血量、术后住院时间等指标。

2 结果

71例患者中，46例患者行双通道取石，25例患者行三通道取石。其中57例患者一次取净结石，6例患者2次取净结石，其余8例患者多次取石不彻底后，采用体外冲击波碎石术取净结石。71例患者行微创经皮肾镜取石术的结石总清除率为88.7%（63/71），术后均未發生严重并发症，术中出血量为（232.1±23.6）ml，术后住院时间为（7.5±1.1）d。

3 讨论

复杂性肾结石多为鹿角型肾结石，该类型结石也被临床称为全肾铸型结石，其中包括部分铸型结石和肾内多发性结石[4]。临床实践发现，经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者，虽然具有较高的结石清除率，但对患者机体造成的创伤较大，术后易并发泌尿系统感染、手术切口感染等并发症，需要的恢复时间较长[5]。微创经皮肾镜取石术是在经皮肾镜取石术的基础上逐渐发展形成的，在经过曲折复杂的发展演变后，时至今日已基本成熟，临床实践应用发现，采用该种手术方法治疗复杂性肾结石患者，可在较大程度上避免采用经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者时存在的局限性，利于患者术后早日康复[6]。

微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的具体手术方法主要可以总结为三大部分，第一部分为选择穿刺点进行穿刺，第二部分为建立经皮肾脏通道，第三部分为击碎复杂性结石，并取出。临床实践发现，决定行微创经皮肾镜取石术患者疗效的关键为取石通道的建立，理想的取石通道是成功碎石的前提，因此术中穿刺点的选择是至关重要的，理想的穿刺点一般是最接近患者肾结石病灶、并可顺利进入各个肾盏、肾盂，便于碎石、取石的部位。为确保穿刺点选择的合理性，笔者所在医院本次研究使用C臂X光对患者的结石病灶进行定位，选择穿刺肾盏，使得手术医师的可操作性明显增强，结石病灶更具直观性。即在一定程度上增强了肾集合系统的扩张性，有效降低了穿刺难度[7]。此外，存在一部分复杂性结石体积较大，尽管患者的肾集合系统不扩张，其穿刺成功率也不会降低。但临床实践发现，该类型肾结石患者手术时，将斑马导丝引入输尿管存在较大难度，在遇到上述情况后，笔者所在医院尽量促使斑马导丝盘曲，并尽量延长斑马导丝的盘曲长度，以达到扩张通道的效果。在进行扩张的过程中，一定要保持扩张管和导丝的方向完全一致，如持续推进的过程中遇到阻力，则表明两者之间出现成角，应及时进行调整。对于不能通过一个通道将结石取净的患者，可选择行双通道或多通道取石，但应注意两个穿刺点间的距离应超过2 cm，避免穿刺点距离过近，造成患者肾实质损伤。

笔者所在医院本次研究使用气压弹道碎石机击碎复杂性肾结石，对于气压弹道碎石机不能击碎的肾结石，采用大功率钬激光碎石。但大功率激光碎石，可引起肾黏膜损伤，增加患者术后出血的发生率。因此进行碎石操作时，应谨慎操作，在确保结石有效取出的同时，最大程度的避免对患者肾实质造成损伤。笔者所在医院本次研究所抽取的71例复杂性肾结石患者，行微创经皮肾镜取石术治疗的结石总清除率为88.6%，46例患者行双通道取石，25例患者行三通道取石。其中57例患者1次性取净结石，6例患者2次取凈结石，其余8例患者经体外冲击波碎石术取净结石，术后均未发生严重并发症。该手术治疗结果表明，微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石疗效确切，安全性高，具有十分优越的临床推广应用价值。

参考文献

[1]马宇杰，黄志远，杨建设，等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J].中国临床保健杂志，2010，13（4）：402-403.

[2]廖松柏，于永刚，李学德，等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J].浙江临床医学，2011，13（4）：361-363.

[3]葛广成，李中兴，冯瑞，等.C型臂X线引导的多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J].中国医师进修杂志，2013，36（23）：59-61.

[4]韦钢山，黄向华，覃斌，等.多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石158例疗效观察[J].微创医学，2011，6（6）：543-544.

[5]白立刚，张润芳.多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床效果[J].中国医药导报，2014，11（34）：31-33，42.

[6]何秀梅，许学珍.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石并发症的观察及护理[J].河北联合大学学报（医学版），2013，15（6）：751.

[7]张超.多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石疗效分析[J].中国实用医药，2012，7（27）：76-77.

（收稿日期：2015-10-26）