基层医院对心梗患者短期内二次溶栓治疗的1例报告

邹辉 陈新福 张元

【摘要】心肌梗死是由血栓形成引起冠脉官腔完全阻塞引起，急救措施为再灌注治疗，而溶栓是实施早期再灌注治疗的主要措施。本研究对基层医院1例心梗患者短期内二次溶栓治疗过程进行了分析报告，以期为心梗患者短期内二次溶栓治疗提供参考。

【关键词】心梗；二次溶栓；报告

2015年1月我院对1例心梗患者短期内实施了二次溶栓治疗，现将患者的一次溶栓和二次溶栓治疗的全过程报告如下，以期为基层地区心梗患者短期内二次溶栓治疗提供参考。

1 第一次入院

1.1 病例简介

患者女性，68岁，维吾尔族，30分钟前无明显诱因突发心前区疼痛，呈持续性绞痛，伴胸闷、心悸，立即到我院就诊（2015年1月11 日13：11时），心电图检查提示：竇性心律、正常心电图。嘱患者平卧病床，患者床上解大便时突然意识不清，四肢抽搐，口唇发干，血压测不到，心电监护显示：心率22次/分，立即心肺复苏，肾上腺素注射液1mg静注，阿托品注射液1mg肌注。13：45时心电监护心率140次/分，室速，立即行电复律150J，复查心电图：急性心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、下壁心肌梗死），考虑溶栓。13：52时患者再次抽搐、意识不清，再次电复律，150J，复律后患者恢复意识，感心前区疼痛不适，复查心电图：1）窦性心动过速；2）广泛前壁+下壁+正后壁心肌梗死，心电监护示心率182次/分，给予0.9%氯化钠注射液20ml+盐酸胺碘酮150mg静注10分钟。13：57心电监护示：心率108次/分。向患者家属详细交代病情，说明病情的严重性及溶栓治疗的必要性，家属同意溶栓治疗并签字。14：15时立即给予5%GS100ml+尿激酶150万u静滴，20分钟内滴完，同时口服阿司匹林300mg、波立维300mg、辛伐他汀20mg，低分子肝素钙4100u皮下注射。14：17分再次做心电图示：各导联ST段恢复基线50%，16：28做心电图ST段恢复基线，心梗三项示：CKMB8.6ng/ml、cTnI0.5ng/ml、Myo50ng/ml。2015.1.12复查心梗三项示：CKMB12ng/ml、cTnI21ng/ml、Myo50ng/ml，血常规示：WBC13.31×109/L、HCG：126g/L、PLT：166×10/L、NEUT：83.2%。心电图示：1）窦性心律；2）前壁Q波；3）STT改变。

1.2 既往史及个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认冠心病史，否认手术外伤史，否认吸烟饮酒史，否认传染病病史。平素身体状况良好，体重无明显改变。

1.3 体格检查

体温：36.6摄氏度，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。神志清，精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻通气畅，口唇无发绀，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部未见明显异常。四肢肌力正常，双下肢无浮肿。

1.4 入院诊断

1）冠心病——急性心肌梗塞（广泛前壁+下壁心肌梗死）；2）窦性心动过速。

1.5 诊治经过

入院辅助检查：心梗三项示：CKMB：12ng/ml，cTnI：21ng/ml，肌红蛋白：正常。生化全项示：TG：2.47mmol/L，CK：478.00U/L，TBIL：38.43umol/L，DBIL：5.73umol/L，IBIL：32.70umol/L，ALT：101.90U/L，AST：98.00U/L。心电图示：急性心肌梗塞（广泛前壁+下壁心肌梗死）。血常规示：WBC：13.31×109/L。（20150112）。双侧颈动脉彩超示：未见明显异常。心脏彩超示：前壁、前间隔及心尖部运动幅度减低，室壁变薄。阶段性室壁运动异常，二尖瓣反流（轻度），主动脉瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低。EF值：59%。

治疗：入院后给予重症监护、持续吸氧、心电监测、予以双重抗血小板、辛伐他汀、β受体阻滞剂及ACEI类药物控制血压和心室率、绝对卧床休息。

1.6 出院诊断

1）冠心病——急性心肌梗塞（广泛前壁+下壁心肌梗死）；2） 心肺复苏术后。患者住院治疗11天病情好转，症状消失，各项检查正常报出院，出院嘱其继续规律口服药物，每月来院复查心电图及血常规、凝血时间项目。

2 第二次入院

2.1 病例简介

患者出院3天后再次发生心前区疼痛不适，并以“心前区疼痛不适约4小时”再次入院。详细询问病史：自诉约4小时前无明显诱因开始出现心前区疼痛不适，呈压榨样疼痛，伴窒息感，无呼吸困难，急查血生化示：CKMB：4.7ng/ml，GLU：12.10mmol/L。凝血及血常规示：未见明显异常。心电图示：广泛前壁心梗图形，ST改变。立即给予阿司匹林300mg，嚼服，氯比格雷300mg嚼服，辛伐他汀40mg嚼服，并以“冠心病广泛前壁心肌梗塞”收住。第二天给予复查：心电图示：1）窦性心律；2）广泛前壁心梗图形，下壁Q波。心梗三项示：CKMB：76ng/ml，cTnI：40ng/ml，Myo：110ng/ml。心肌酶示：CK：820.00U/L，HBDH：268.00U/L，LDH：355.00U/L。结合患者目前症状（仍感心前区疼痛不适）及辅助检查，考虑患者再次心梗，向患者及其家属交代病情，在取得患者家属的同意后给予二次溶栓治疗（0.9%氯化钠100ml+尿激酶150万u静点，20min）。

2.2 体格检查

体温：36.8摄氏度，脉搏：88次/分，呼吸：19次/分，血压：140/100mmHg。神志清，精神差，急性病容，表情痛苦。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无发绀，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部未见明显异常。四肢肌力正常，双下肢无浮肿。

2.3 入院诊断

冠心病——广泛前壁心肌梗塞。

2.4 诊治经过

辅助检查：心电图：1）窦性心律；2）广泛前壁心梗图形（急性期）。心梗三项示：CKMB：4.7mmol/L。心肌酶：正常。（20150125 13：13）。心梗三项示：CKMB：18ng/ml，cTnI：1.2ng/ml，Myo：220ng/ml。（20150125 19：25。心肌酶示：CK：820.00U/L，HBDH：268.00U/L，LDH：355.00U/L。血常规示：WBC：12.89×109/L。（20150126 11：50）

心脏彩超示：左室壁阶段性运动异常：前间室隔及左室前壁中间部、心尖部运动减低。左室前壁中间部、心尖部回声减低，考虑心梗，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室收缩功能机舒张功能减低。EF：48%。

治疗：入院后给予重症监护，持续吸氧、心电监测、给予双重抗血小板、扩血管、他汀类药物，B受体阻滞剂及ACEI类药物控制血压和心室率，绝对卧床休息。

2.5 出院诊断

冠心病——广泛前壁心肌梗塞。患者住院治疗17天病情好转，症状消失出院，出院嘱其规律口服药物。每月来院复查心电图及血常规、凝血时间项目。目前该患者随访4个月一般情况良好。

3 讨论

该病例是同一患者两次溶栓，患者两次入院主诉均是以胸痛来院。两次溶栓：第一次是心肺复苏术后：严格来说心肺复苏术后应禁止溶栓，但综合患者具体病情情况患者心电图示：急性心肌梗塞，心梗三项支持溶栓，综合考虑患者具体病情情况，结合患者实际情况给予合理的治疗方案。另要做好患者家属的知情同意，努力做到面面俱到。第二次为已溶栓后再溶栓：患者溶栓治疗半月又新发心肌梗塞，心梗三项持续升高，心电图ST段抬高，有溶栓的指证，故结合患者具体病情情况给予二次溶栓。

我国是长期处于发展中的大国，农村人口占到总人口的一半，因此再灌注治疗中应突出静脉溶栓这样的适宜技术的重要地位。县级医院更应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率和正确率，而不应盲从冠脉介入而延误治疗，医疗资源配置较好的医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性[1]。基层医院应广泛推广心梗静脉溶栓治疗的方法。

对于具体患者要综合考虑患者实际情况是否需要溶栓，要做好应急预案以應对突发情况：如恶性心率失常、急性心衰、休克等[23]，随时做好抢救准备以最大限度的保证患者的生命安全。另外要注意与患者家属的沟通，知情、同意缺一不可。

参考文献

[1]张惠，张朝辉.基层医院急性心肌梗死的诊断与治疗[J].中国社区医师：医学专业，2013，15（10）：2929.

[2]钟雪莲，邢凤梅，王希柱，等.急性心肌梗死溶栓过程中再灌注心律失常的特点分析[J].华西医学，2013（01）：9091.

[3]溶栓.溶栓治疗在急性心肌梗死急救中的应用体会[J].当代医学，2015（06）：4748.