论新医改形势下公立医院的发展方

向韦霖

摘要：新医改政策的发布和实施，对公立医院医疗服务价格进行了重大调整，本文对公立医院如何在新形势下转变思路，确定新的发展方向，寻求新的发展路径，进行探讨。

关键词：医院；医疗服务价格；成本；对策

一、 医疗服务价格结构的现状及新医改方案实施后的目标

柳州市作为第二批公立医院改革国家联系试点城市，于2015年10月启动了公立医院改革，市属和驻柳区属医院均纳入公立医院改革试点单位，广西龙潭医院作为区直在柳公立医院，也在这次的改革范围内。那么，作为一家公立医疗机构，如何在这次保障和改善民生的重要举措中主动适应新常态，确保医院平稳发展，既能充分发挥公立医院公益性质和主体作用，又能获得更大的发展空间，这就要认真分析这次医疗改革制度，寻找适合医院发展的方向。

为适应建立社会主义市场经济体制的环境，满足人民群众对医疗服务的需求，促进医院之间的有序竞争和医疗技术进步，降低医疗服务成本，我国对医疗服务价格进行了一系列的改革，虽然取得一定的效果，但是由于改革的复杂性、时效性以及医疗服务的特殊性，使得现今的医疗服务价格及其管理体系在资源的使用效率上和调节医疗资源的配置上面仍然存在一些问题，例如医疗机构缺乏控制成本的动力，医院和医务人员看重检查和化验，医院“以药养医”、“以检查养医”等现象，所有的这些导致的直接结果就是从某种程度上增加了患者的经济负担，使得现如今的“看病贵，看病难”的现象进一步恶化。追溯问题的根源，国内学者大多认为有以下几个主要原因：第一、我国现有的医疗服务价格制定不合理；第二、医务人员的技术劳务价值没有得到体现；第三、国家财政补偿力度不足，拨款不到位。因此，如何调整现有医疗服务价格，建立一套完整的医院价格管理体系和适应市场价格规律的医疗服务价格调整机制是当前抑制医疗费用不合理上涨，改善医疗服务公平性和提高医疗服务效率的关键。

把医院的医疗服务项目进行财务分类后，按收入的比重大致排序为：药品收入、治疗收入、检查收入、检验收入、手术收入、床位收入、诊察收入、挂號收入、护理收入。在医院内部的补偿中，药品收入占的比重是最高的，这一方面体现了“以药养医”说法的存在，另一方面，也反映了医院内医疗服务的开展有主次颠倒的倾向。在医疗改革之前，医院对药品的收费大多数采用药品加成率的计算方法，随着医改进程的推进，取消药品加成的工作已经展开，药品项目将不再是赚钱项目。

治疗收入中，医用材料收入占了大部分比例，医疗机构大量的支出主要是集中在耗材上面。新《医疗服务价格》中规定：未明确规定可另外计费的医疗器械、一次性医用消耗材料等，一律不得另外收费；对可收费的一次性消耗材料，实行累进差率，而且加成率也大幅缩减。虽然医用耗材的利润空间一再被缩小，但总体来说，医用耗材除了可保本外，还可补偿一部分其他的医疗服务项目成本。

检查收入和检验收入产生于医技诊疗类医疗服务项目，是医技人员运用医疗专用设备对患者自身或自身标本进行检查、检验，产出结果，是医生对患者作出诊断的依据之一。

手术收入主要用于补偿手术中医护人员的劳务价值和不可收费的设备折旧、医用耗材等，目前政府对手术类医疗服务项目定价偏低，不足以补偿医护人员的技术劳务和知识识价值成本。

护理收入占医院内收入比例最少，对医疗机构中人数最多的护理团体，显然存在着收入与成本的倒挂，可见，新《医疗服务价格》低估了护理人员的劳务价值。

其他收入由于其不确定性，不能作为医院补偿的经常性途径，因此不列入讨论的范畴。

二、 医院的成本现状及管理对策

（一）医疗服务项目成本分析

成本动因是影响成本的重要因素，成本按成本性态进行分类可以分为两种—变动成本和固定成本，变动成本是指成本总额与服务量呈正比例变化的成本；固定成本是在一定时期，一定业务量范围内，成本总额保持相对稳定，不受服务量变化影响的成本。

我们设医疗服务项目业务量为成本动因，由利润=收入-（固定成本+可变成本），当利润=0时，盈亏平衡点=固定成本/（单位收入-单位可变成本）。其中，折旧费和人员工资组成医疗服务项目的固定成本，专用材料费为变动成本。把医院成本按项目分类，按比重依次排序为：专用材料费、人员工资、折旧、其他成本。

（二）对专用材料实行分类管理

专用材料费包括药品、医用材料、低值易耗品以及医院内使用的其他材料，对于药品、医用耗材的管理，可以采用“ABC分类管理法”对物资进行分类，A类为高额药品、医用耗材，应实行专人岗位责任制管理，建立使用情况登记本，材料发出情况与病人记帐收入核对（实名制）；B类为非高额的可收费药品、医用耗材，消耗的同时，应确保其加成后足额收回款项；C类为不可收费的药品、医用耗材，根据历史数据和业务量制定消耗定额，设立物资消耗的奖罚标准，达到降耗的目标，也就降低了单位变动成本。

（三）人员工资—变固定成本为变动成本

医疗机构的人员配置并不随医疗服务项目数量变动而变动，在一定时期内，医院的人力成本表现为固定成本。由于医疗服务项目规模的扩大，单位固定成本呈现减少趋势。

在三甲综合性医院，利用“名医”效应，通过预约挂号等途径，为尽可能多的患者提供医疗服务，这就是专家的规模效应。医院内人员比重最大的护理人员的规模效应，通过变科室配置固定的护理人员为全院范围内根据业务量配置护理人员来表现。利用统计学模型—回归分析法，建立护理人员与护理业务量的函数关系，通过预测业务量，如出院人次，门急诊人次，来确定需要的护理人员。这样，灵活调配护理人员，变固定成本为变动成本，有效控制人员的增长需求，有利于考核和控制日趋沉重的人力成本。

（四）其他成本—下达定额，考核责任成本

折旧包括房屋折旧和设备等折旧。医疗设备购入前应由职能科室与业务科室进行充分的论证，购入后定期公布该设备使用情况；对各科室占用的面积在院内公布，达到职工监督的目的。对于水、电、洗涤费等保障服务成本和办公费、邮电费、招待费等公务业务成本，根据前三年成本数据制定各业务科室定额，下达到科室，作为绩效考核的一部分内容。

三、 医院生存和发展的方向

（一）完善医药费用管控制度，制定合理的医疗服务价格

近年来，“看病难，看病贵”问题是我国政府及普通群众都十分关注的焦点、热点问题，要想得到有效解决，制定合理的医疗服务价格是其中很重要的一方面。合理的医疗服务价格是调节医疗服务总量与结构，发挥市场机制，优化卫生资源配置，提高资源使用效率，理顺医患关系以及引导患者需求的重要条件。在医疗服务价格的管理当中，普遍存在“重有形，轻无形”的观念误区，医疗服务价格、成本和财政补偿三者之间缺乏有效的衔接。逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。

新医改方案实施后，以药养医，以检查收入、检验收入养医，将不能适应医院的发展。破除以药补以后，公立医院取消药品加成减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担，综合制订具体的补偿办法。对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。加强医药价格监管，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。

（二）努力创建学科品牌，发掘患者需要的医疗服务项目

医院要打造核心竞争力，首先要从战略的角度设计医院的发展方向，逐步实现技术创新，管理和开发人力资源，创建有利于医院发展的医院文化，加强医患关系管理，诚信经营，从而使医院核心竞争力大大提升，保持医院持续健康发展。如中医院运用针炙、拔罐等中医疗法治疗患者的慢性病，便宜有效，不仅深受患者欢迎，而且扭转了以药养医，以检查收入、检验收入养医的局面；各专科医院应根据“强专科，大综合”的学科发展规划，切实加强学科建设，提高学科建设的品牌意识，重点打造自己医院的专业项目，努力创建成品牌学科，真正做到专科做强，综合做大。形成医院的核心竞争力，是医院得以生存和发展的关键要素。

另外，深化优质护理工程，提升护理服务质量是医院提高竞争力的又一个重要因素。国家主要把重点放在对基本医疗的扶持和对弱势群体的保障上，负责履行社会公共卫生义务，不可能在特需服务上投入太多，但适当开展特需服务仍可以是医院发展的一个方向，医院在高端服务方面应充分发挥想象力和创造力，使高端医疗市场多元化发展。

（三）加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制

医院管理者通过内涵管理，控制运营成本，是医院在日益严峻的形式下求生存和发展必不可少的手段。在科技迅速发展，全面进入信息与知识经济社会的今天，我国医疗市场逐渐开放，医院间的竞争越来越激烈。医院要持续稳定发展，必须培养、确定、巩固、提升自己的竞争优势。

当前医疗机构开展成本核算的情况并不合理，不能够为医疗服务价格的定价提供科学的成本依据，其具体表现在以下的几个方面：第一、当前的医疗服务项目成本理论依据仍不够明确，虽然现行的《医院财务制度》提供了一定的成本核算功能，但按照這一制度的方法和要求仅能进行医疗机构总成本的核算，无法核算医疗服务项目成本、病种成本。就当前的医药价格问题，国家也出台了一系列政策，提出了“三降一升”的改革策略，这个三降是指：第一、降检查费；第二、降药价；第三、降耗材费用；一升是指：提升医疗技术服务价格。医疗服务的成本核算是联系医疗服务成本和医疗服务价格的重要纽带。在对医疗服务项目进行定价的过程中，通常是以医疗服务成本为前提，这里面的成本包含了医疗服务项目的固定成本（折旧费、修理费等）和变动成本（材料费、管理费等）。长期以来，囿于医疗服务低于成本收费的指导思想，医疗机构有形的物耗费用如：药品、卫生材料、大型设备等成为医疗服务价格成本补偿首选对象，无形的人力资源成本退而处于次要地位，2010年底，我国在发布的医院财务会计制度中，才明确了医院成本核算原则、方法、核算对象，要求医院开展成本分析和成本控制，强化医院成本核算与管理，标志着医院成本核算体系和标准的初步建立。由于医疗服务产品的特殊属性，构建完善、成熟的医院成本核算体系和标准还有漫长的发展之路要走。

医院应该结合医疗行业特点，落实岗位绩效工资管理制度，合理确定职工工资收入水平，建立适应医改要求的公立医院薪酬制度。探索制定公立医院绩效工资总量核定办法，实行工资总额控制，完善收入分配激励约束机制，医院根据事业收入、事业发展、行业平衡来动态调整工作人员的岗位绩效工资。薪酬重点向考核优秀、业绩良好、公益目标完成好、临床一线、以及支援基层的医院和人员倾斜。健全医务人员绩效考核体系，建立以服务质量、数量、技术难度、医疗费用控制、成本控制、医德医风和患者满意度为核心的绩效考核新机制。公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。为了使医院更好地回归公益性，政府应该建立合理的政府卫生财政投入机制，进一步加大卫生财政投入，提高财政补助收入占医院收入总额的百分比，优化医院收入结构，让医务人员回归本职，专注于自身职业修养及专业技能的提高。

总之，新医改方案的发布，改变了医院发展的政策环境，处在改革中的公立医院应顺应新医改的新政策，摸准市场脉络，抓住发展机遇，充分发挥自身优势，通过建立专科品牌、提供特需医疗服务、打造医院核心竞争力、注重人才引进和培养、诚信经营的方式，使自身得到长期、稳定、可持续的发展。

参考文献：

[1]王珺.医改背景下公立医院医疗服务价格改革探讨.

[2]陈刚，甄丽冰，尹志坚.新医疗服务价格下医院的生存和发展。现代经济信息，2011（1）：206-206.

[3]李永红.公立医院医疗服务项目的保本分析与补偿对策[J].中国卫生经济，2010，29（5）：73.