新型农村合作医疗逆向选择及对策

□文/吴晶晶黄媛媛赵朱昕（安徽财经大学安徽·蚌埠）

新型农村合作医疗逆向选择及对策

□文/吴晶晶黄媛媛赵朱昕
（安徽财经大学安徽·蚌埠）

［提要］新型农村合作医疗是一项自愿性的医疗保险制度，在运行过程中，产生老人或小孩等高危险人群积极参合，青壮年等低危险人群参合率低的问题，即逆向选择问题。这个问题的出现，违背了新农合互济共助的初衷，使得新型农村合作医疗市场充斥着高危险人群，进而使得新型农村合作医疗基金难以维系。本文基于安徽省蚌埠市调研数据，分析新型农村合作医疗逆向选择现状、存在的问题和产生的原因，并提出相应的解决对策。

新型农村合作医疗；逆向选择

原标题：新型农村合作医疗的逆向选择及其对策研究——基于安徽省蚌埠市的调研数据

收录日期：2016年9月7日

一、文献综述

Cutler（1996）认为只要是允许个体对保险进行选择的医疗保险体系，几乎都会遭遇逆向选择问题，即老弱病残等高风险人群积极参保，而低风险人群滞留在制度之外，缺乏参保积极性，甚至退保的问题，所以新农合遭遇的困境并不具有偶然性。逆向选择的存在，势必导致“大数法则”失灵，造成统筹资金“入不敷出”。

制度设计引起新农合逆向选择，如刘冬兰（2010）等认为逆向选择问题主要是由自愿参保和保大不保小的制度特点导致；刘文、伍林生（2008）认为新农合中的起付线和自付比例过高，封顶线较低，报销不方便等制度因素使得农民参合积极性降低。参合人偏好引发新农合逆向选择，如沈华（2011）认为承保人对参保人的“医疗习惯”的信息不完备而产生的逆向选择情形；方黎明和顾昕（2006）认为影响农民参加新农合与否的关键因素不是支付能力，而是参与意愿。医方道德风险引发逆向选择加重，如孔祥礼（2009）认为医疗供给方的“道德风险”引致了药品与医疗服务价格“虚高”，进而导致农民逆向选择的发生。

赵艳飞（2011）提出以户为单位进行参合同时建立保大病与基本医疗、预防保健相结合的制度，从而克服自愿参保和保大不保小的制度问题。李立清、周贤君（2009）认为通过降低报账起点、扩大新型农村合作医疗的覆盖面、简化报账手续和改善定点医院条件增强农民对新农合的满意度，进而降低逆向选择的可能性。沈华（2011）认为应该从根本上改变定点医疗制度，让农民可以自由的按照偏好，选择医疗机构。

纵观以往的文献，大多数作者都没有进行实地调研，对于新农合逆向选择的情况没有很好地了解，信息也相对陈旧。基于安徽省蚌埠市的实地调研情况，笔者了解到相关地区已经实行以户为单位半强制参保，并且建立保大病与基本医疗相结合的制度，适度规避了逆向选择，并率先施行了市一级统筹，增强了新农合基金的抗风险能力。但是通过调研我们也发现了一些新的问题，这些问题潜在层面上都将诱发新农合逆向选择问题的加重。

二、新农合逆向选择现状分析

（一）调研地规避逆向选择的有效措施

1、实行以户为单位半强制参保。蚌埠地区已经实行以户为单位半强制参保，一个家庭中老人和小孩属于高危险人群，而青壮年属于低危险人群，以户为单位参保让青壮年分担了老人和小孩的风险，达到了互济共助的效果，有效地减小了逆向选择的风险，参合率也相对较高，达91.34%，在不考虑系统误差的情况下，说明新农合在蚌埠市普及率高，逆向选择风险较小。

2、实行市一级统筹。蚌埠市新农合已经实行了市一级统筹，增强了新农合基金的抵抗逆向选择风险，减小了市内异地报销难度，对于提高新农合补偿能力和补偿范围有积极作用。2010年起，市内可以做到即时结报，医院采取的及时结报的政策，让患者在出院时便可得到报销，患者本人只需缴纳不能报销的部分，减轻了患者负担，也方便了报销。

3、普及大病保险，实行按病种付费。国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，据调研，蚌埠市新农合大病保险政策调整如下：新型农村合作医疗大病保险筹资额调整至每人每年15元，从市辖区新农合基金累计结余中列支。以入院日期为准，从2015年4月1日起执行新的大病保险政策，省内医疗机构新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例在原有基础上提高5个百分点。安徽省现在实行的50亿新农合按病种付费的政策，可以涵盖大部分外科手术病人、重大疾病、治疗恶性肿瘤等，不收门槛费，没有目录限制。

4、开设门诊和慢性病报销。新农合制度建立的初衷是减少农民因病致贫和因病返贫的发生，主要以保大病为主，这增加了新农合逆向选择的风险。为规避逆向选择，蚌埠市新农合开始向常见小病和慢性病方面倾斜，基层新农合定点医疗方面增加了门诊的个人账户，让农民在感冒发烧等小病可以得到补偿，同时慢性病患者慢性病基层门诊报销比例为60%，慢性病基层门诊报销为一个人一种（慢性）病一年可最高报销2，000元，多一种慢性病报销最高限额多加500元，3，000元封顶，这也给慢性病患者减轻了负担。门诊方面增强了农民的满意度，挽留住了低危险人群，从而降低了逆向选择的风险。

（二）调研地新农合存在的问题

1、参保费用缺乏稳定的增长机制。新农合筹资由个人缴费、中央政府补贴和地方政府补贴共同组成。例如：蚌埠市2015年是每人缴纳100元，中央配套补贴216元，省级政府补贴123元，市级政府补贴20.5元，总共每人每年基金数额为459.5元。图1是2008～2014年人均筹资随年份变化情况图，可以看出随着年份的增长，人均筹资额一直在增长，且增长速度一直在加快。收入不高的农民家庭对于价格的灵敏程度较高，加之以户为单位参合后，每个家庭的缴费增长率成倍增长，在家庭成员没有生大病的情况下，这个家庭作为一个理性的经济人，就会觉得参合给自己带来的效用不大，所以快速而且不稳定的缴费水平的上升，极易引发农民的逆向选择。（图1）

2、起付线超出农民承担意愿。起付线是要由现安徽省卫生计生委测算，根据医院上一年费用、目录外的药品和实际补偿比、可报费用比等因素统计综合测算得出。起付线以政策为杠杆向基层倾斜，通过降低基层医院起付线，提高基层医院的报销比例来引导患者小病基层就诊，进而达到优化医疗资源配置，实行分级诊疗的目的。我们通过走访蚌山区卫生局，获得了2014年蚌埠市辖区定点医疗机构具体起付线，得知I类医疗机构起付线大约在180元左右，II类医疗机构起付线大约在600～1，200元，III类医疗机构起付线大约在900～1，300元，IV类医疗机构起付线大约在1，200～2，000元，可以看出随着医院级别的提高，起付线也在提高，意在强调分级诊疗，引导患者基层就医，优化医疗资源利用效率。

通过实地走访得知，大多数农民觉得门槛费太高，当参合者面临阑尾炎小手术、胃镜检查或者孕妇B超孕检等小病时，乡镇卫生院由于医疗条件有限，并不能提供这样的小手术和检查，所以参合者转而去县级以上医院就诊，又面临着起付线高的问题。这反映了起付线不仅没有成为分级诊疗的助推器，反而成了农民的负担。这种现实也增加了逆向选择的风险。

3、道德风险使得逆向选择加重。道德风险使得实际报销比例进一步下降。此处道德风险分为两类：一类是医生专开高价药，而这些药大多利润丰厚，医生可以从中得到提成，这些高价药大多属于目录以外的药品，均不可以报销，这样就降低了实际报销比例，给患者造成了负担；另一类道德风险是药品进货渠道的道德风险，大多数公立医院已经实行了药品零差价销售，进货渠道均由政府招标选定统一的进货单位，如果进货渠道上产生道德风险，让高价药商成为采购对象，则无疑会提升药价，进而加重农民的负担。这两种道德风险让农民不能真正从新农合中得到实惠，反而让医院或者药商借机从新农合政策中牟利，进而让农民对新农合丧失信心，进而发生退保。

4、重治疗、轻预防，导致小病拖成大病。不管是保大病，还是保常见病和慢性病，这都是站在治疗角度，新农合缺乏预防角度的制度安排。因农民预防意识淡薄，没有超过一定年龄每年进行体检的习惯，这就为有些病的潜藏创造了条件，最后小病拖成大病，进而增加治疗难度，加重新农合基金负担。

5、侥幸心理导致参合意识淡薄。在调研过程中对农民的采访中，我们发现有一些未参合的农民的参合意识淡薄，大病率低和侥幸心理成为他们不参合理所应当的理由。一类人认为自己身强力壮，大病率那么低，自己绝不可能生大病，从而选择不参合；另一类人第一年生了病，得到了新农合的报销，他们认为自己第二年不会再生病住院，抱着这样的侥幸心理，他们也选择了不参合。这两种人都属于侥幸心理导致参合意识淡薄，并没有意识到新农合互济共助的作用，这一定程度上反映出新农合政策的宣传不到位。

图1　人均筹资随年份变化情况图

6、农民对新农合政策不了解。很多农民在生了病以后不知道报销手续，没有进行报销，不清楚报销范围，多开了目录以外的不可报销的药品，导致实际报销比例降低，这都会给农民留下“新农合报销比例不高，作用不大”的印象，进而选择退保。

三、原因分析

（一）参合费用没有合理的参照。城镇职工医疗保险是按照职工的一定工资比例进行缴费，这样既定缴费方式决定了参保费用的参照是职工的工资，参保费用随着职工工资的上涨而上涨，不会让职工觉得负担不起。而新农合无法得知农民的收入水平，每个农民的收入水平也都不同，所以采用统一的缴费水平。随着新农合的发展，为了响应农民对于补偿率提高的要求，也为了增强基金的抗风险能力，新农合在逐年的上涨参合费用，由于新农合没有合理的参照，难免就会增长幅度一时过高，加之以户为单位缴费之后，个人缴费水平的增长会造成家庭缴费水平增加更大的幅度，让有一些收入水平不高的家庭感到负担很重。

（二）基层医疗投入小、医疗人才匮乏。上文提到的门槛费太高导致的农民觉得实际报销比例不高，很大程度上是由于基层医疗条件的匮乏。通过我们对基层医院李楼乡卫生院的调研发现，基层医院存在医疗资源匮乏的现象严重，李楼乡卫生院只有六七个医生，六七个护士，卫生院由于经费不足，卫生条件有限，很少接受住院病人。检查设备很少，也都很陈旧，通常只接诊感冒、发烧、慢性病购药等。同时医疗人才匮乏，乡镇卫生院医生的水平普遍不高，通过对周边农民的走访，农民反映感冒、发烧、拉肚子等一类的小病，一去卫生院几乎都是输液，侧面说明卫生院治疗水平有限，医生水平有限。基层医院由于卫生水平和治疗水平低下难以得到农民们的信任，很难落实小病留在基层的愿望，不能达到起付线设置的分级诊疗的目的。

（三）医方易产生道德风险。医学是世界上最精密的科学之一，专业性很强，一般人很难理解医生的诊疗措施和用药，所以这也为医方产生道德风险带来了可能性。多开目录以外的药品、药品目录未公示、报销比例模棱两可、报销清单不清晰、药品零差价的落实不到位等等都是道德风险的隐患，这会损害参合者的利益，让参合者实际报销比例低，进而退保。

（四）重治疗、轻预防的制度原因。新农合沿用了城镇职工医疗保险的诊疗补偿制度，只有当农民由于生病发生的门诊或者住院费用可以予以报销，并没有预防疾病的制度措施。此处的沿用是不合理的，因为城镇职工每年享受到公司或者单位会组织相应的体检，并且工作条件相对较好，医疗获取也相对更加容易，所以预防措施在城镇职工医疗保险上略显多余。但是农民大多预防意识不强，几乎没有每年体检的意识和习惯，而新农合也没有配套相应的预防措施，所以农民小病拖成大病的情况屡见不鲜。

（五）宣传不到位。新农合的参合费用大多由村官或者农合办工作人员挨家挨户收取，由于要收取的家庭太多，工作量太大，工作人员只会和农民简单说明新农合大病为主、小病为辅，一般在农民不追问的情况下，不会再进行深入的说明，如不同级次的报销比例、门槛费、报销范围等等。从而导致农民对于新农合政策不了解，一方面在没有生病的情况下，农民可能会产生侥幸心理，觉得自己生大病的几率太低，进而选择退保；另一方面在生病了的情况下，农民可能会产生不知道报销的程序、报销的范围、报销比例等问题。

四、政策建议

（一）进行分级缴费。通过调研得知，大约56.71%的人愿意在多缴费的情况下，享受更高的报销补偿比例，有43.29%的人不愿意在多缴费的情况下，享受更高的报销补偿比例。有超过一半的人愿意分级缴费，这说明试行分级缴费是可行的。我们可以在经济较为发达的地区对新农合进行差异化定价，制定一个最低的缴费水平，然后根据农民的收入水平不同，缴费水平阶梯型上升，不同的缴费水平对应着不同的补偿比例。特别规定，高风险的人群须按较高水平缴费（例如，老人高于60岁以上参合，须按较高水平缴费），对于贫困家庭的老人及小孩可以享受到凭村委会开具的贫困证明，享有相应的缴费优惠。分级缴费既用不高的缴费水平挽留了低风险人群，又通过稍高的缴费和补偿比例满足了高风险人群对新农合的需求，达到了风险共担的作用。

（二）加大对基层医疗的投入、引入医疗人才。应该加大对基层医疗的投入，引进一些新的设备器材，并且通过招聘应届优质医学大学生回乡发展，提高医疗和卫生条件，真正做到让胃病、阑尾炎等小病留在基层，让门槛费分级诊疗的目标决不再是幻想。

（三）管控医方道德风险。应该加强对医方道德风险的管控，公示药品目录、补偿比例，让农民做到心中有数，公示药品的进货渠道以及进货价格，做到真正的药品零差价，报销清单尽量做到简洁易懂，同时加强监督举报机制，鼓励有证据的检举医方的道德风险行为，为净化医疗市场做贡献，真正做到新农合为农民谋福利。

（四）提高对预防的重视程度。建立预防机制，对于45岁以上的人群进行健康登记制度，慢性病超过2种或者岁数超过50岁的，每年要进行一次全身体检，费用由新农合基金承担。这样不仅可以早发现早治疗，也可以减少病重导致的更多的医疗花费。所以从长远来看，这不是加重新农合基金的负担，而是减轻新农合基金的负担。

（五）加强政策宣传。一方面每年进行新农合缴费前，在村委会举办一场讲座或者会议，与会者是全体村民，向村民们讲解新农合政策上的变动，阐明报销比例、报销范围、报销程序等等，这样省去了挨家挨户去解释的麻烦；另一方面由村委会建立一个微信群，由村里每家每户抽一名代表和合管中心的工作人员加群，如果出现新农合报销方面不明白的问题，及时向群里的工作人员咨询。合管中心也要对参合农民定期回访，提高农民满意度，进而降低逆向选择风险。

主要参考文献：

［1］Cul t er.Publ i c pol i cy for heal t h care［N］.N BER W orki ng Paper，M ay 1996.

［2］赵艳飞，薛兴利.论新型农村合作医疗中的道德风险与逆向选择问题［J］.经济论坛，2011.493.

［3］刘冬兰.新农村合作医疗的逆向选择问题探究［J］.农村经济，2010.9.

［4］刘文，伍林生.对解决新型农村合作医疗农民逆向选择问题的探索［J］.经济理论研究，2008.4.

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项目来源：本文为安徽财经大学2016年度大学生科研创新基金项目（项目编号：X SK Y 1692）研究成果