子宫及内膜血流参数与冻融胚胎移植妊娠结局的关系

宋瑞芳，苏迎春，王芳

子宫及内膜血流参数与冻融胚胎移植妊娠结局的关系

宋瑞芳，苏迎春，王芳

目的：探讨子宫及子宫内膜血流动力学变化对冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）妊娠结局的影响。方法：310例FET患者按照临床妊娠结局分为妊娠组（153例）和非妊娠组（157例）。所有患者均于内膜转化日及移植前1 d，通过彩色多普勒超声诊断仪监测子宫内膜厚度、子宫内膜容积（V）、子宫内膜及内膜下血流相关参数。结果：转化日妊娠组子宫动脉搏动指数（PI）、收缩期峰值流速（PSV）与舒张末期流速（EDV）比值（S/D）低于非妊娠组，子宫内膜容积高于非妊娠组（P＜0.05）；移植前日妊娠组PI、阻力指数（RI）均低于非妊娠组，血流指数（FI）、子宫内膜容积均高于非妊娠组（P＜0.05）；子宫内膜容积的ROC曲线下面积为0.637，显著大于参考下面积（P＜0.01）。移植前日子宫动脉PSV、EDV、RI较转化日低，而子宫内膜FI、子宫内膜容积较转化日高（P＜0.05）。子宫动脉RI、PI及子宫内膜容积与子宫内膜厚度的相关系数分别为-0.431、-0.775及0.796（P＜0.01）。据RI值分为0.70～0.85组和0.86～0.95组，妊娠率分别为53.18%、40.00%，0.70～0.85组妊娠率较高（P＜0.05）。结论：移植前日PI、RI较低者易获得妊娠。子宫内膜容积对子宫内膜容受性有一定的预测价值。PI、RI可能通过改变子宫内膜厚度而影响子宫内膜容受性。

超声检查，多普勒，彩色；胚胎移植；妊娠结局；血流动力学；子宫内膜

【Abstract】Objective:To investigate the relationship between the uterine and endometrial blood flow index and the pregnancy outcomes of frozen-thawed embryo transfer（FET）cycles.M ethods:Three hundred and ten women who had undergone FET were grouped into two groups，the pregnancy group（n=153）and the nonpregnancy group（n=157），according to the clinical outcomes.All patients were asked tomonitor the endometrial thickness，endometrial volume（V），endometrial and subendometrial blood flow on the endometrial transformation days and before transplantation day.Resu lts:The uterine artery pulsatility index（PI），the peak systolic velocity（PSV）/end diastolic velocity（EDV）on the endometrial transformation day in the pregnant group were significantly lower than those in the non-pregnant group（P＜0.05）.The PIand resistance index（RI）on the transplantation day in the pregnantgroup was significantly lower than those in the non-pregnant group，while the flow index（FI）and V value in the pregnant group were significantly higher（P＜0.05）.The area under the ROC curve of endometrial volume in the pregnancy group was significantly higher（0.637，P＜0.01）.The uterine artery PSV，EDV and RIon the pre-transplant day were lower than those on the transformation day，while FI and V value on the pretransplant day were higher than those on the transformation day（P＜0.05）.The correlation coefficient between the uterine artery RI，PI，V and endometrial thicknesswere-0.431，-0.775 and 0.796（P＜0.01）.The pregnancy rate in those women with the uterine RI 0.70-0.85 was significantly higher than that in those women with the uterine RI 0.86-0.95（53.18%vs.40.00%，P＜0.05）.Conclusions:Those women with lower RIand PIon the transplantation day aremore likely to get pregnancy.The V value is helpful for predictiving the endometrial receptivity.The PI and RImay affect the endometrial receptivity.

【Keyw ords】Ultrasonography，Doppler，color；Embryo transfer；Pregnancyoutcome；Hemodynamics；Endometrium

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：365-368）

自人类冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）临床妊娠成功以来，其作为常规体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术重要的补充，已成为辅助生殖技术（ART）不可或缺的组成部分；尤其是在提升累积临床妊娠率、降低多胎妊娠率、减少治疗费用、预防卵巢过度刺激综合征发生等方面发挥着重要作用［1］。在众多影响FET妊娠结局的因素中，以子宫内膜容受性和胚胎质量最为重要。但目前尚没有公认的评价子宫内膜容受性的微创甚至无创的操作方法。超声检查子宫内膜作为一种非侵入性的子宫内膜容受性检查方式越来越被接受。三维能量多普勒可评估整个器官中血管化程度，如子宫、卵巢。因此，使用三维能量多普勒比二维成像或仅测量一个或数个血管血流速度能更好地反映一个器官中总体血管化程度。本研究利用三维彩色能量多普勒超声技术监测患者子宫动脉及子宫内膜血流动力学变化，探讨影响子宫内膜容受性的原因及机制，并指导临床。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2013年11月—2014年2月在郑州大学第一附属医院生殖医学中心（本中心）接受FET周期助孕治疗的患者，均有2个或2个以上冻存胚胎，共310例（310个周期），按照临床妊娠结局分为妊娠组153例，非妊娠组157例；纳入的研究对象均无卵巢囊肿，无子宫内膜异位症及子宫腺肌病，无其他系统相关疾病；且超声及宫腔镜检查子宫形态正常；年龄＜40岁。2组患者年龄、不孕时间、体质量指数（BMI）、卵泡刺激素（FSH）水平等一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2控制性促排卵采用本中心常规降调节长方案［2］，取卵后第3天若无移植禁忌证，则行新鲜胚胎移植术，将剩余胚胎进行玻璃化冷冻。若患者出现卵巢过度刺激症状、孕酮过高（≥2.5 ng/mL）、凝血功能异常、肝肾功能损害等情况时，则将所形成胚胎全部行玻璃化冷冻。

1.3胚胎冷冻、复苏及评分标准按照本中心常规玻璃化冷冻方法，若复苏后的胚胎有1/2以上的卵裂球存活，认定该胚胎为存活胚胎。移植胚胎均为第3天胚胎。按照评分标准，将存活胚胎分为以下4级。Ⅰ级胚胎：细胞大小均匀，胚胎无或仅有极少（＜10%）碎片；Ⅱ级胚胎：细胞大小不甚均匀，卵裂球碎片10%～20%；Ⅲ级胚胎：细胞大小明显不均匀，卵裂球碎片21%～50%；Ⅳ级胚胎：细胞大小严重不均匀，碎片在50%以上。该研究中，在患者知情同意的情况下，选择Ⅲ级以上胚胎进行移植。

1.4子宫内膜准备和黄体支持方法①对月经周期较规律、有排卵的患者采用自然周期：于解冻移植的当月月经周期的第7～9天行B超监测，当卵泡直径≥14mm时，每日监测卵泡，卵泡破裂日开始给予黄体酮40mg/d，转化内膜，并将此日记为第1天，于第4天进行胚胎移植。②对月经周期不规律或既往监测卵泡发育不良者采用激素替代周期（即E-P周期）：于移植当月月经周期第3天B超监测盆腔、卵巢及子宫等无异常后口服雌激素（戊酸雌二醇片，补佳乐，1mg/片）3～4 mg/d，B超监测子宫内膜形态及厚度，适当增加雌激素剂量，直到内膜增长厚度≥8mm，于用药14～17 d给予黄体酮60mg/d，将此日记为第1天，于第4天进行胚胎移植。临床妊娠的诊断：移植术后35 d观察到宫腔内孕囊及原始心管搏动，诊断为临床妊娠。

1.5子宫动脉及子宫内膜血流的检测患者排空膀胱后采取膀胱截石位，用避孕套罩住阴道探头，置于患者阴道后穹窿。在内膜转化日及移植前1日，采用GEVolusonE8三维超声系统及阴道探头采集3-DU-PDA图像。当显示最完整的子宫内膜线时开始扫描，应用多平面成像模型描记子宫内膜轨迹，软件处理数据，选取VOCAL功能，启动手动描记模式画出内膜界限，按照30°旋转切面，由软件自动生成内膜三维图像，利用Histogram功能自动计算子宫内膜血管指数（VI）、血流指数（FI）、内膜容积（V）和血管血流指数（VFI）等参数。用彩色显像显示子宫动脉，可将取样容积放于宫颈两侧相当于宫颈内口水平的子宫动脉血流信号最明显处，直到得到满意的血流频谱，待出现连续3～5个稳定的波形图后再作测量，包括收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、收缩期峰值流速与舒张末期流速比值（S/D）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）。

1.6统计学方法采用SPSS 12.0统计软件进行分析。定量资料符合正态分布用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布数据用中位数和四分位数表示，组间比较采用秩和检验。定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验。对检验后存在统计学差异的因素进行受试者工作特征曲线（ROC）分析评价预测FET妊娠结局的效能。以P=0.05作为检验水准。

表1　妊娠组与非妊娠组一般情况比较（x±s）

2　结果

2.12组相关血流参数比较及其与妊娠结局的关系内膜转化日妊娠组子宫动脉PI、S/D低于非妊娠组，内膜容积妊娠组高于非妊娠组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余血流参数2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。移植前日，妊娠组在子宫动脉PI、RI低于非妊娠组，子宫内膜FI、V妊娠组高于非妊娠组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。子宫内膜容积的ROC曲线下面积为0.637，显著大于参考下面积（P＜0.01），见图1。

图1　子宫内膜容积对妊娠结局的预测价值ROC曲线

2.2内膜转化日与移植前日相关参数比较内膜转化日及移植前日相关参数比较发现，2组子宫动脉PSV、EDV、RI及子宫内膜FI、V比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3不同指标与子宫内膜厚度的相关性移植前日子宫动脉RI、PI及V与子宫内膜厚度的相关系数分别为-0.431、-0.775及0.796（P＜0.01），即PI、RI与内膜厚度呈负相关，子宫内膜容积与内膜厚度呈正相关。

2.4不同子宫动脉RI妊娠率比较将所有病例通过移植前日子宫动脉RI不同，分为0.70～0.85组和0.86～0.95组，2组妊娠率分别为53.18%（117/220）和40.00%（36/90），差异有统计学意义（χ2=4.440，P＜0.05）。

表2　2组相关血流参数比较（x±s）

表3　转化日及移植前日血流参数比较（n=310，x±s）

3　讨论

很多学者通过IVF周期患者的子宫内膜血流参数来研究子宫内膜容受性，其在评价子宫内膜容受性方面的价值越来越得到关注。但对FET周期中子宫内膜容受性的研究相对较少。Zollner等［3］发现当以子宫内膜容积阈值为3.2mL预测妊娠结局时，其阴性预测值高达96%，并认为其是预测子宫内膜容受性较好的指标。本研究结果显示，无论转化日还是移植前日妊娠组内膜容积均高于非妊娠组，ROC曲线下面积0.637，与该研究结果相似，考虑子宫内膜血流可能直接影响子宫内膜容受性，进而影响妊娠结局。相反，Ng等［4］认为，无论是IVF周期还是FET周期，仅测量1次的子宫内膜及内膜下血管化参数并不是预测妊娠结局较好的指标。国内有学者认为自然周期的LH峰日子宫内膜血管化相关参数不能预测FET妊娠结局，但可在一定程度上预测着床后的早期流产［5］。本研究结果也显示，妊娠组与非妊娠组间只有部分参数差异有统计学意义，因此建议在临床应用中可根据参考指标而选择需要监测的指标。

较高子宫动脉PI曾被描述为唯一与种植潜能呈负相关的影像学参数。王丽娜等［6］认为妊娠组子宫内膜血流S/D、PI、RI明显低于未妊娠组，提示FET周期子宫内膜血流状态对妊娠结局有影响，血流越丰富，妊娠率越高。另有研究显示，妊娠组子宫内膜下血流的S/D、PI、RI指数均低于非妊娠组［7］。本研究结果也显示，内膜转化日妊娠组子宫动脉PI、S/D低于非妊娠组，移植前日妊娠组子宫动脉PI、RI均低于非妊娠组，子宫内膜FI、内膜容积均高于非妊娠组，考虑在FET前血流信号缺乏、无血流信号及血流指数增高表明子宫内膜容受性差，会导致妊娠率下降。本研究结果还显示，移植日子宫动脉PSV、EDV、RI较转化日降低，而子宫内膜FI、内膜容积较转化日升高，推测移植前日妊娠组内膜血流丰富原因可能与转化日开始注射黄体酮有关，其可能通过影响子宫动脉的收缩，使子宫动脉RI在移植前日降低，进而子宫内膜血流愈丰富，内膜厚度增厚，内膜容积增加。但也有研究得出相反结论，Ng等［8］发现FET周期，活产组子宫内膜VFI及内膜下VI、VFI等参数明显高于不良妊娠结局组。

此外，本研究结果显示，移植前日子宫动脉RI、PI与子宫内膜厚度呈负相关，而内膜容积与子宫内膜厚度呈正相关，提示当子宫动脉血流阻力降低时，内膜血供会较丰富、发育较好，有更好的容受性，而当子宫动脉血流不足时，可能直接会影响妊娠结局。而王锦惠等［9］认为子宫内膜厚度与内膜容积有相关性，但非线性相关，考虑内膜容积还与子宫大小、形态等有关。

总之，三维超声通过了解子宫内膜血流状态，对FET有重要的临床意义。今后通过对三维能量多普勒超声评估子宫内膜容受性的指标与某种细胞因子相关性的研究，将更利于综合评估子宫内膜容受性，指导胚胎移植时机的选择。

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TheUterineandEndomet rialBloodFlowIndexandPregnancyOut comeof Frozen-thawedEmbryoTransferCycles

SONG Rui-fang，SU Ying-chun，WANG Fang.
Reproductive Medicine Center，Luoyang Center Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Luoyang 450052，Henan Province，China（SONG Rui-fang，WANG Fang）；Reproductive Center，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China（SU Ying-chun）
Corresponding author:SU Ying-chun，E-mail:suyingchun1@126.com

2016-03-21）

［本文编辑秦娟］

450052河南省洛阳市，郑州大学附属洛阳中心医院（宋瑞芳，王芳）；郑州大学第一附属医院生殖医学中心（苏迎春）

苏迎春，E-mail：suyingchun1@126.com