社区基层卫生服务满意度的影响因子分析*———基于C 社区卫生服务站的实证研究

唐 绍 洪，崔

社区基层卫生服务满意度的影响因子分析*———基于C 社区卫生服务站的实证研究

社区卫生服务机构作为我国医疗卫生服务体系的基础环节，对于分流患者、建立合理的就医秩序具有重要作用。本文以太原市C社区卫生服务中心为研究对象，针对目前社区卫生服务站的服务情况进行问卷调查，通过SPSS数据分析软件进行因子分析，从社区卫生服务机构的人员服务态度、具体服务情况和健康教育活动三个方面分别进行研究。

社区；卫生服务；因子分析；满意度

作者唐绍洪，男，汉族，四川仪陇人，西华师范大学管理学院教授(四川 南充 637002)。

国务院在2009年颁布的《关于深化医药卫生改革的意见》中指出，“全面加强公共卫生服务体系建设，要完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。”[1]社区卫生服务中心，作为医药卫生体制改革工作中设立的非营利性的基层医疗卫生服务机构，对我国医疗体系的完善具有重要意义。

一、研究背景

(一)社区卫生服务站的发展现状

根据卫计委发布的《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》的数据显示：“截止2013年底，全国范围内已设立社区卫生服务中心8 488个，社区卫生服务站25 477个。与2012年相比，社区卫生服务中心增加306个，社区卫生服务站增加97个。社区卫生服务中心人员36.9万人，平均每个中心43人；社区卫生服务站人员10.7万人，平均每站配4名工作人员。社区卫生服务中心(站)的医务人员数量比上年增加2.2万人，增长4.8%。”[2]数据显示，我国的基层医疗卫生事业已经得到一定的发展。本文以C社区卫生服务站作为分析对象，根据从业人员的服务态度、具体服务情况和健康教育活动这三方面设计问卷内容，通过对调查数据进行统计分析，找出社区服务满意度的影响因素，对社区卫生服务质量的提高提供有效的参考意见。

看病难、看病贵的问题一直是制约我国医疗卫生事业发展的瓶颈，也是整个社会最关心的热点问题之一。基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服务体系的根基，也是人民群众健康的守门人。[3]医改工作也把强基层作为工作的重点。就目前我国的医疗卫生事业发展现状而言，基层卫生服务机构所提供的服务并不能很好的满足广大人民群众的需求，甚至大部分患者对基层医务人员不信任，往往选择“小病大治”，造成就医渠道不畅。

(二)社区卫生服务站相关研究现状

我国对社区卫生服务的研究相对较晚，自1997年提出改革城市医疗服务体系、发展社区卫生服务之后才有了一定的发展。国内的专家、学者对社区卫生服务的研究主要集中在制度变化、人才缺口以及重要性地位等方面。

在发展社区卫生服务的制度层面，主要是双向转诊制度带来的基层卫生服务的发展。赖伟和陈敏生(2010)在《进一步完善双向转诊制度的政策思考》中提到，我国目前实行的医保政策并没有与“双向转诊”取得很好的对接，造成患者在公立与私立医院之间转诊渠道不畅，以及市场化竞争条件下难以保证社区卫生服务的公益性质。[4]这些都是我们在实行分级诊疗制度过程中必须关注的问题。吴涵梅和李跃平(2010)也认为，我国的“双向转诊”制度有待进一步完善，明确转诊的流程与标准以建立长效发展机制。[5]

社区卫生服务作为最基础的服务提供者，需要大量的全科医生。而我国全科医生的数量远远不能满足我国基层卫生服务的需求。随着医学的精细分科化，更多的医生只专注于某一学科或者某个领域的治疗研究。龚勋等人(2007)认为，人力资源管理的“短板”是制约我国社区卫生服务发展的根源之一。[6]刘钧和相琼(2007)则指出，当前我国的全科医生数量不能满足社区卫生服务实现全民覆盖的要求，是由于政府失责、教育体制不完善等问题造成的这一问题。[7]

社区卫生服务是将门诊、慢性康复治疗及预防保健融为一体的服务机构。早在1999年，杜雪平与张晓琳就在《以居民健康需求为导向的社区卫生服务模式探讨》一文中列举我国卫生事业存在的诸多问题。徐筱林(2006)认为，社区卫生服务的有效提供，可以满足社区居民的日常医疗需求，分流大型医院的患者，减轻大型医院的服务压力。[8]赵斌(2007)认为社区卫生服务是城市基层卫生服务体系中的重要一环，是我国人人享有初级卫生保健目标实现的重要保证。他认为，社区卫生服务对我国的卫生资源整合、城市公共卫生体系完善以及政府职能的转变能够产生积极影响。[9]

二、研究设计

(一)C社区卫生服务中心概况

C社区位于山西省太原市尖草坪区柴村街道。柴村街道处在太原市城区西北部，是尖草坪区的区政府所在地，是辖区内的政治、经济、文化的中心。柴村街道区域面积约有52.8平方公里，地势东低西高，北接上兰街道，西临马头水乡，南至汇丰街道，东临汾河，共有14个村委(包括17个自然村)，1个社区居委会，人口约306万人，现有耕地3万余亩，具有典型的城乡结合性。其中，柴村社区共有居民3 018户，约8 149人。柴村街道地处崛围山下，紧邻汾河河滩，气候湿润，土壤肥沃，灌溉水源充沛，适宜北方各季农作物生长。目前，全街办有近万亩葡萄园及各类其它果园，品种繁多，农业生产条件十分优越。同时，该村位于太原市城郊，交通便利，受太原钢铁集团等大型工业基地辐射，经济发展较快，外来人员流动频繁。综上所述，C社区所处区域属于典型的城乡结合部。

图1 柴村社区区域位置图

C社区设有两个服务站点。一个是位于迎宾南路柴村街道办事处南50米的社区卫生服务站，占地面积小，设施简陋，是最初的服务站所在地，只能负责周边居民的买药等事宜；另一个是C社区卫生服务中心，位于柴村党校院内，处于柴村街道的中心位置。该中心拥有一层独立的三层楼房，设有外科、中医科、耳科等主要科室。

实地观察发现，该中心的医疗设施配备不足，甚至简陋，人员结构简单，并不具有全科医生的专业要求。医生、护士等医务人员仅通晓简单的医理，给病人提供简单病症的诊疗及输液等基础性服务。虽然有较完善的科室分类，但是由于人员和设备的配置不足，该社区服务站并不能满足社区居民的就医需求，只能承担简单的看病买药、打针输液以及基础医疗卫生知识的普及，不能很好地保障居民的健康就医工作顺利进行。C社区卫生服务中心距离太原市尖草坪区中心医院(二甲医院)不足3000米，受区中心医院的区位辐射影响，社区服务的就诊率和服务效率很难得到提高。

(二)研究目标与问卷设计

(1)研究目标

1.验证我国社区卫生服务的满意度因子

本文结合目前社区卫生服务站的发展现状，针对其基础性服务的具体提供情况以及社区居民的现实需求，设计与C社区卫生服务中心实际情况相关的满意度调查问卷。通过因子分析来测验各个变量的信度与效度的相关性分析，提取有效公因子，为社区卫生服务的满意度分析提供理论基础，同时为我国社区基层卫生服务的完善提供参考意见。

2.完善我国社区卫生服务

基层医疗卫生机构主要负责为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。[10]社区卫生服务站作为我国居民医疗卫生服务体系的基础一环，对于规范医疗秩序、合理分流患者，实现分级诊疗具有基础作用。本文的另一个研究目的就是利用因子分析，分析影响社区服务满意度的影响因子，从而完善我国的社区卫生服务，更好地保障国民的健康。

(2)问卷设计与抽样

鉴于社区卫生服务的具体情况，本次问卷设计在维度的构建和题项的选择上主要依据社区卫生服务站所承担的“六位一体”的工作职能，选取了人员服务态度、具体服务情况和健康教育活动三个观测变量。问卷主要分为人口统计变量和主体内容两个部分。人口统计变量内容包括被调查者的年龄、性别、收入情况以及健康状况。根据实际需要，问卷的主体内容设计包括在人员服务态度、具体服务情况和健康教育活动这三个内容当中，共有包括就诊医院选择、总体印象、价格合理程度、健康保健服务与教育、基础服务满意度等25个问题，审核之后删选出18个题项作为数据分析的基础。

我们以C社区的城镇居民为研究对象，随机选择100户为研究对象进行入户调查并发放问卷，收回问卷82份，经过初步的质量删选得到有效问卷78份，问卷有效率为95.1%。

(三)因子分析

(1)效度分析

因子分析中的主成分法可以对数据进行有效地效度检验和降维分析，也便于发现各个变量之间的关系。通过对回收的问卷进行因子分析，首先进行KMO和Bartlett球形度检验，测试结果的可靠性。根据学者Kaiser(1974)观点，如果KMO值小于0.5时，较不宜进行因子分析，进行因子分析的普通准则至少在0.6以上。[11]

对问卷统计数量进行探索性因子分析，适当调整问卷之后，筛选出可供我们进行分析的问题包括总体满意程度、就诊方便程度、医生接诊情况、护士服务质量、价格合理程度、日常预防措施、合同履行情况、预防教育活动、健康宣传活动、就医意向等十二个主要问题进行满意度分析。

我们对所选择的12道题目进行检验，得到的KMO检验值为0.743，Bartlett球形度检验近似卡方为260.470，P(sig)值为0.000<0.05，因此各个变量指标间的取值是有相关性的，所以样本适合做因子分析。通过主成分法，抽取并设定人员服务态度、具体服务情况和健康教育活动3个公因子具有代表性。

表1 KMO值与 Bartlett的测验

(2)信度分析

为检验社区医疗服务的满意度的各个因子的分析效果，需要进行信度检验分析。本文主要依据克隆巴赫系数(Cronbach’s Alpha)进行信度检验。Nunnally(1978)提出在一般情况下，在探索性研究分析过程中，Cronbach’s Alpha系数在0.6以上，被认为可信度较高。[12]本问卷的α系数为0.77，取值介于0.7～0.8之间，说明本问卷的信度比较高，可以接受其进行量表分析。

表2 可靠性统计量

通过信度分析结果发现，3个公因子的可靠性系数在0.721～0.790之间，表示题目之间的信度较高，即量表的信度系数较高，因子之间具有较高的内部一致性，因而我们选取的3个公因子能够很好地测量社区卫生服务站所提供基础服务的满意度。

三、回归分析及评价

为了考察不同的变量对于社区卫生医疗服务满意度的影响，并对我国社区卫生服务机构的完善提供参考，我们将患者的就医意向作为因变量，分别提取上述3个公因子作为自变量，进行逐步回归分析。根据回归分析的残差散点图所示，回归标准化残差值基本都分布在(-2,2)的区间之内，说明整体的拟合度比较好。

图2 回归方程散点图

我们将人员服务态度、具体服务情况和健康教育活动3个自变量进行逐步回归分析。如表3所示，R方的变化比较显著，从中可以得到社区卫生服务满意度与上述3个公因子之间的基本关系。

表3 逐步回归数据更改表

(一)服务态度是影响满意度的显著因素

医疗服务行业的医疗技术与服务态度是紧密结合的。在医疗信息严重不对称的情况下，患者需要医生提供精湛的医术服务，对医生的服务态度不会或者说不敢有过高的要求，甚至担心因得罪医生而得不到良好的治疗。在人员服务态度的因素中，主要包括就医环境总体印象、就诊方便程度、医生服务情况以及护士的服务态度等四个方面。

由于地缘性的影响，社区卫生服务机构是患者常见病的首要就诊选择。在我国，接受正规医学教育的专业型人才多就职于大中型医疗机构。他们经过严格的训练，既有过硬的医术，又有良好的服务态度。在医患双方交流的过程中，患者感受更多的是医生的服务态度。医生态度好，对待患者细心周到，就比较容易获得患者的认可。患者会认为，服务态度好的医生，工作会比较认真，诊断及解释病情比较到位，相应地降低误诊和漏诊的机率，增加患者对医生的信任。基层医护人员多为赤脚医生或者专科学生，在技术水平和服务态度方面与大中型医院有很大差距，很难获得患者的认可。

根据问卷统计结果，70%以上的居民认为基层服务人员在急诊室态度冷淡，问诊过程简单，仅仅询问简单的病情，缺乏与患者之间的有效沟通。这样很容易造成病情延误，耽误患者及时接受治疗。医生技术水平和服务态度属于医护人员的自身素质，这反映了我国目前医生态度有待提高、医生水平与城乡居民需要存在差距的现状。[13]医生的服务态度，给患者带来最直观的感受，也是影响基层医疗服务机构满意的显著因素。

(二)具体服务是影响满意度的基本因素

基层医疗服务机构的具体服务，主要包括医生的出诊情况和健康合同的履行情况。社区卫生服务机构最大的优势是它的便捷性，是常见病、多发病患者的首要就医渠道，同时也为慢性病、康复期患者及老年人提供日常护理服务。

作为医疗卫生事业发展的基础力量，社区卫生服务机构的具体服务情况是影响满意度的基本因素。基层全科医生的缺乏，难以满足患者对基层医疗服务机构的就医需求。数据分析和开放式问卷的调查结果显示，60岁以上居民中有超过一半的人员由于个人的身体原因，希望社区医生能够上门出诊，并且对于基层医护人员在急救方面的能力也有较高的要求。另一个方面就是患者与社区卫生服务站签订的健康保健合同的履行情况。实地调查显示，对于健康保健合同的履行情况不甚理想。家庭健康保健合同主要涉及健康保健知识讲座、医疗咨询服务、家庭健康档案建立等内容。目前由于政策的缺乏与居民的不重视，这项工作没有很好的贯彻执行，是社区卫生服务难以取得有效进展的制约因素。

医院的服务质量，包括医学技术质量和功能辅助质量两个方面。具体服务的提供，直接关系到基层医疗卫生机构提供服务的质量水平。[14]基层医疗卫生服务机构受到人员素质、基础设施等方面的局限，很难提高自身的服务水平，难以满足社区居民的就医需求。

(三)教育活动是影响满意度的主要因素

社区卫生服务机构承担着包括预防保健、全科医疗、妇幼保健、康复治疗、健康教育、计划免疫、计划生育指导为主的“六位一体”的卫生服务工作，负担着最基础的医疗保健知识的教育活动。

由于服务提供的基础性，社区卫生服务机构在保健护理知识方面的宣传教育就显得尤其重要。实地走访C社区的实际情况所示，社区服务站并没有很好的设置和发放健康知识的宣传资料，定期为居民开展健康教育讲座等宣传活动。居民与卫生服务站之间的交流仅限于简单的问诊。其中，有73.2%的居民在就诊时没有接受医护人员有关疾病治疗的日常注意事项和预防措施的讲解。普及医疗卫生保健知识，尤其是妇幼保健、老年人护理等方面的知识，有助于提高居民的健康意识，改变居民的卫生习惯，提高老人、妇女及儿童的健康水平。社区卫生服务机构对卫生知识宣传教育的忽视，是造成基层卫生服务质量难以提高的重要因素。

开放式问题的结果显示，70%以上的居民希望能够与医护人员进行日常卫生保健知识的交流。其中，33.2%的回答者选择老年人的日常护理知识，48.5%的人员认为在婴幼儿的保健知识方面存在缺陷，18.3%的居民认为需要普及生活中常见病、多发病的预防措施。卫生保健知识宣传教育工作的完善与发展，是提高我国国民健康水平的重要一环。从研究结果来看，保健知识的宣传教育活动的执行力度，是决定社区卫生服务满意度的重要影响因子。

四、总结与反思

社区卫生服务中心作为最基层的医疗卫生服务机构，在我国的卫生服务体系中起着最基础性的作用。但是，社区卫生服务中心在资金、人才、社会认可程度等方面远远不及大中型医院。在现阶段，最主要的是应该提高社区卫生机构的基础性服务水平，改善患者对社区卫生服务站的态度，需要从以下四个方面引起关注。

(一)加大政策倾斜力度，提高基层医护人员的待遇水平

基层医护人员相较于大中型医院的工作人员，在工资待遇、升职空间方面都有很大的差距，这就影响了基层医护人员的工作积极性。加大政策方面的倾斜力度，逐步改善基层医护人员的待遇水平，解决基层医护人员的实际困难。

首先，要建立合理的基层医护人员的工资增长机制。在提高基层人员的基本工资水平，规范医务人员津贴制度的同时，可以设立一部分基层医务人员奖励基金，对工作表现突出的人员进行奖励。政府可以在医疗卫生收入中划拨一部分基金，对在基层工作认真、社会评价良好的工作人员进行奖励。其次，利用医改工作消除基层工作人员的生存压力。基层医护人员的生存压力主要来自于社会群众的不信任，工作环境难以得到有效改善。分级诊疗制度在全国范围内的推广，鼓励基层首诊和双向转诊，从制度层面入手鼓励社区居民选择社区医院就诊，提高基层医务人员的工作积极性，提高社区卫生服务机构的社会认可度。最后，还要减轻基层医护人员的工作压力和心理压力。引导社会大众接受基层医疗服务，扩大社区卫生服务机构的社会影响力，减轻基层工作人员工作中的心理压力，使其获得社会认同感。

(二)重视基层医护人员的医德教育，提升患者就医感受

医生是一个高尚的职业，高尚体现在以患者为本。医生在提供技术服务的同时，更要关注患者的就医感受，形成融洽的医患关系。基层医护人员服务态度的改善，既要求医护人员改善服务态度，加强医患之间的沟通；又要为患者提供温馨、舒适的就医环境。

医护人员作为医疗服务的提供者，与患者之间进行最直接的接触与交流。加强医务人员的职业道德教育的同时，促进医患之间的交流，开展微笑服务。增强医护人员的服务观念，使医疗服务包含更多的人文主义关怀，提供更优质的医疗服务。就医环境能够给患者带来最直观的感受，包括视觉、嗅觉、感觉等各个方面，是患者服务体验的基础。社区卫生服务站要及时检修仪器设备和服务设施，保证诊室的卫生和安全条件达标；还应该在看诊、检查、打针等诊室设置隔离区，改善就诊环境的同时保护患者的隐私。此外，还要加强对医学专业学生的医德教育，引导医学专业学生培养良好的品质和规范的执业行为。

(三)加强基层执业人员的医学培训，提高医生专业水平

人员的技术水平限制也是社区卫生服务中心发展的一个瓶颈。改善社区卫生服务中心的医疗技术的一个重要方面就是提高人才的医疗水平。提高人员的技术水平，不仅需要提高已有医疗队伍的医学水平，还要抓好对全科医学人才的培养，保证社区卫生服务的有效开展。

一方面，我们在做好全科医学知识教育的同时，保证社区卫生服务人才的输送。例如，医学院可以与学生签订基层就业服务协议。在招生以及入学时与部分来自困难家庭的学生签订定向培养协议，对毕业之后进入社区卫生服务中心工作的学生给予免学费、提高生活补助等优惠政策，并在基层工作满一定的服务期之后给予定向入职、提高工资薪金等待遇，为社区卫生服务中心输送更多的人才。另一方面，将社区医疗卫生服务机构划片到区域内的大中型医院进行归口管理，实行责任制帮扶管理。上级医院既可以定期派遣有经验、技术水平过硬的医务人员到定点社区卫生服务机构坐诊，为社区居民看病、体检；又要将部分人员下放到社区医院开展工作，作为其绩效考核标准。此外，社区医疗卫生服务机构也可以承担基本的医疗检查工作，并根据病人的病情确定是否向上转诊，既缓解上级医院病人集中、看病难的问题，又可以降低社区卫生服务中心的资源闲置率，避免医疗服务资源的浪费。

(四)创新健康教育活动的宣传形式，增强健康教育力度

社区卫生服务站的一个重要工作内容就是健康教育，主要负责社区内的健康知识普及、基本预防知识教育等。随着人们越来越关注健康，社区卫生服务站由于地缘性关系，便于与群众交流，其健康教育活动的开展也越来越受到重视。

首先，社区医护人员要对就诊的患者进行基本的卫生保健知识的普及教育，帮助社区居民建立良好的卫生习惯，掌握基础的预防措施，抵御常见病、流行病的侵袭。其次，社区医护人员还要根据社区的具体情况，定期开展卫生常识、保健预防知识的宣讲活动。如，可以在社区卫生服务站开展有关老年人的日常照料、疾病预防的知识讲座，逐步改变老年人的日常卫生习惯；或者是有关婴幼儿、低龄儿童的疾病预防教育活动，帮助年轻家长更好地学会照顾儿童。最后，医护人员应该为行动不便老人及残疾人定期上门进行健康检查，在体检的同时为他们讲解一些有关护理与康复保健的知识，增强身体抵抗力，提高全民健康水平。

社区医疗卫生服务机构的发展是我国卫生事业发展的必然趋势。增强政府的扶持力度，同时鼓励社会力量的介入，在完善相关政策的同时，重视全科医学人才的培养，不但提高基层卫生服务机构的服务质量，是解决“看病难、看病贵”问题的有效途径，同时也可以减轻大中型医院的就业压力，节约医疗资源。

[1]国务院.关于深化医药卫生改革的意见[Z].2009.

[2]国家卫生和计划生育委员会.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[Z].2013.

[3]张奎力.农村基层医疗卫生机构运行中的新问题及政策建议[J].中国社会科学院研究生院学报,2012，(5).

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[10]国务院.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[Z].2015.

[11]吴明隆.问卷统计分析实务-SPSS操作与应用[M].重庆：重庆大学出版社,2015.

[12]Nunnally JC. Psychometric Theory[M].New York：McGraw- Hill,1978.

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责任编辑：陈 刚

InfluenceFactorAnalysisontheSatisfactionDegreeofGrass-rootCommunityHygieneServices:AnEmpiricalStudy

TANG Shaohong，CUI Yao

Community hygiene service agencies are a basic part of Chinese medical and health service system, playing an important role in undertaking the treatment of patients and establishing a rational treatment order. With C Community of Taiyuan City, Shanxi Province as an example, we made some questionnaire surveys on the services of community hygiene stations, did some SPSS factor analyses, and studied the medical staff’s attitude, treatment conditions and health education activities.

community; hygiene service; factor analysis; satisfaction degree

C913.5

A

1003-6644(2016)01-0052-10

* 教育部人文社科基金[项目编号: 11YJA840028]; 国家社科基金[项目编号: 13BZZ052]。