“瑞士奶酪模型”在住院患者跌倒预防中的应用

顾　洁



“瑞士奶酪模型”在住院患者跌倒预防中的应用

顾洁

目的：探讨“瑞士奶酪模型”对预防住院患者跌倒的效果。方法：将2013年1～12月我院住院患者9245例作为对照组，采用常规预防跌倒的管理方法；将2014年1～12月采用“瑞士奶酪模型”进行预防跌倒管理的9574例患者作为观察组，比较两组患者跌倒的发生率、无伤害跌倒上报率、跌倒损伤程度及患者满意度。结果：两组患者跌倒发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，患者满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：运用“瑞士奶酪模型”降低跌倒事件发生率，降低跌倒后的损伤程度，提高患者满意度，从而提高护理质量，保障患者安全。

瑞士奶酪模型；跌倒；预防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.048

“瑞士奶酪模型”是由英国曼彻斯特大学教授James Reason等于1990年提出[1]，该模型认为，不良事件的发生主要在于系统的原因，包括4个层面的因素(4片奶酪)即组织影响、不安全监管、不安全行为先兆、不安全的操作行为。每片奶酪代表一层防御体系，奶酪上的空洞代表防御体系中存在的缺陷，当这些缺陷排列在一直线上时就会导致不良事件的发生。该模型是安全领域中一种有效防止、控制、减少不良事件的分析方法。刘志勤[1]将瑞士奶酪模型与PDCA持续改进相结合，用在患者安全管理中，完善了医院的制度，减少了医疗损害的发生，增加了社会效益及经济效益。我院护理部运用“瑞士奶酪模型”对住院患者的跌倒管理进行改进，取得了良好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料将2013年1～12月瑞士奶酪模型防跌倒管理前9245例患者作为对照组，其中男5205例，女4040例；年龄(45.37±22.51)岁；平均住院日12.05 d。2014年1～12月实施瑞士奶酪模型管理后的患者9574例作为观察组，其中男5074例，女4500例；年龄(47.65±21.48)岁；平均住院日11.73 d。两组患者在性别、年龄、住院时间等方面比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组采用常规管理方法，观察组运用瑞士奶酪模型管理具体措施为：

1.2.1对2013年发生的跌倒事件进行原因分析

1.2.1.1组织影响因素长期以来，在发生跌倒不良事件后，往往采取追责式处罚，很少从系统的角度加以分析。这就使个人及所在的科室在发生跌倒事件后担心被惩罚而漏报瞒报，这不仅无法避免此类事件的再次发生，而且还很有可能会埋下隐患。从错误中进行学习是防范同样的错误再次发生的最好方法[2]。因为不将缺陷部分拿出来共同分享，让所有人员从中得到警示,就会缺乏抵御缺陷的能力。

1.2.1.2不安全监管送检人员、护工或家属对患者跌倒意识淡薄。很多陪护人员认为自己就陪伴在患者旁边，绝对不会发生跌倒，更不需要采取一些防护措施。另外，护士对相关陪护人员未进行全面安全宣教，也没有跟进评估陪护人员的跌倒防范意识，导致很多陪护人员根本没有跌倒预防的风险意识。

1.2.1.3不安全行为征兆冯志仙等[3]研究发现住院患者跌倒发生在洗手间的为23.6%，我院跌倒事件中发生在洗手间的也不少，而医院洗手间的扶手设计不合理，不锈钢材质过硬管径过细，不利于患者支撑，不慎跌倒碰到扶手也因没有缓冲作用而损伤更严重。

1.2.1.4不安全操作护士对患者的跌倒风险及动态评估能力不足，在培训上往往全体护士一起培训，低年资护士对患者跌倒安全的关注度较低，对患者使用一些易导致跌倒的药物后的评估或者患者的肌力、活动能力评估有所欠缺，导致高危跌倒患者未加强防范措施，相反默认他们的不安全行为，增加了患者的跌倒风险。

1.2.2堵塞每片奶酪上的漏洞

1.2.2.1建立跌倒上报制度，营造护理安全文化氛围建立非惩罚性跌倒事件报告制度，严重跌倒事件立即上报，一般跌倒事件24 h内上报，对于主动上报跌倒事件者，或将跌倒不良事件扼杀在萌芽状态者，或发生跌倒但未引起损伤者在年终考核自评表上有相应的加分项，对于不履行制度明知故犯、故意隐瞒或漏报者扣该病区当月质控考核分，扣个人医德考核分，并给予适当的经济处罚。

1.2.2.2加强陪送人员的防跌倒知识培训鼓励家属患者参与安全管理。将送检人员及护工与责任护士进行一一绑定，由责任护士负责陪送人员的防跌倒培训，内容包括各种跌倒的案例分析及造成的严重后果、跌倒常见的危险因素及防护措施、患者跌倒时的紧急扶抱及跌倒后的紧急处理、平车轮椅的正确使用等。责任护士要时刻评估陪护人员的跌倒防护意识并且每日对高危患者进行实时动态评估，对风险大的患者让家属签字，并对其进行全面的安全宣教。

1.2.2.3改善医院所有洗手间的扶手在原有的不锈钢扶手的基础上包裹海绵，将扶手的管径增至35 mm左右，海绵与不锈钢相比，可增加握持的阻力，起到防滑的作用，另外不锈钢材质比较硬，包上海绵就比较软，即便患者体弱无力，碰到扶手也会有个缓冲作用，缓解跌倒损害程度。

1.2.2.4加强护士对跌倒防范意识及能力的培训院外安全管理培训即护理部每年分期分层选派护士长及带教老师参加国家级、市级护理安全管理学习班，回来后对院内其他互联人员进行培训。院内分层次培训即首先将安全理念及防跌倒意识列入新职工的岗前培训，另外护理部举办防跌倒知识竞赛、高危跌倒患者的情景剧演练、轮椅SOP比赛等，用更形象更易接受的方式将防跌倒的知识点传达到每位护理人员。

1.3评价指标(1)跌倒导致的损伤程度。采用国外跌倒学术委员会的分级标准，将跌倒损伤严重程度分为5级：1级，未发生损伤；2级，伴有擦伤；3级，导致皮肤撕裂；4级，可疑骨折或需急诊科处理骨折；5级，需要急诊科处理的头部损伤[4]。记录两组患者跌倒发生例数，并进行比较。(2)患者满意度。满意度调查表是采用护理部对住院患者统一的满意度调查问卷，百分制。护理满意度调查表经检验信度为0.781，效度为0.812。

1.4统计学处理采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组患者跌倒发生情况比较(表1)

表1　两组患者跌倒发生情况比较(例)

2.2两组患者满意度评分比较(表2)

表2　两组患者满意度比较(分，±s)

3　讨　论

3.1运用瑞士奶酪模型，有效降低了跌倒发生例数瑞士奶酪模型从系统的角度出发，分析各个层面的影响因素，有利于后期针对性的解决问题。陈峥等[5]研究发现住院患者发生跌倒与环境因素及护理人员对跌倒预见性差，防范意识不强，宣教指导不到位等管理因素有关。由于观察组通过运用瑞士奶酪模型的4个模块即组织影响因素、不安全监管、不安全行为征兆及不安全操作的分析，建立了跌倒上报制度，营造护理安全文化氛围,加强陪送人员及护士的防跌倒意识及能力的培训，鼓励家属患者参与安全管理,改善医院所有洗手间的扶手,避免患者发生跌倒，因为全员都有防跌倒意识，及时采用了干预措施，从而患者的损伤程度明显降低。根据“瑞士奶酪模型”分析，能清晰的了解到跌倒不良事件发生系统上存在的原因，只有重视系统的改进才能全面提升管理质量，从而保证医疗安全[6]。跌倒上报制度改变了护理人员对跌倒事件上报的认识，即跌倒造成伤害要上报，但未造成伤害的更有价值的观察，表1显示两组跌倒发生例数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。证明运用“瑞士奶酪模型”降低了患者的跌倒发生率。

3.2瑞士奶酪模型分析，提高了跌倒患者的满意度通过护工、送检人员对于患者防跌倒的重视，在发生跌倒时能采取及时应急措施，责任护士或当班护士也能及时正确地补救处理，主动关心患者，力求将患者损失降到最低，患者及家属心理得到了安慰，减少了护理的投诉与纠纷。通过该模型，也能提高护理人员的安全防范意识及行为，对家属及患者实时进行防跌倒宣教，让所有人员得到警示。通过各种培训增强了护士的工作责任心，加强了护患沟通，增强了抵御缺陷的能力，对高危跌倒患者让家属共同签字确认，即使发生跌倒，家属也有思想准备而表示理解，所以患者的满意度有了很大的提高。

4　小　结

“瑞士奶酪模型”是以系统理论为观点对医疗护理中的不安全事件进行分析改进的一种方法。住院患者跌倒的原因是多方面的，有年龄、疾病、服用药物史、跌倒史、环境、陪护人员等多因素作用的结果，采用多因素结合的预防跌倒的措施才能有效预防跌倒的发生[7]。运用“瑞士奶酪模型”分析跌倒事件，降低了跌倒发生率，提高了无伤害跌倒事件的上报率及跌倒患者的满意度，从而提高了护理质量，保障了患者的安全。

[1]刘志勤.瑞士奶酪模型用于临床风险管控[J].首都医科大学学报，2013(5)：25-32.

[2]Leape L.Lucian Leape on patient safety in US hospitals[J].Nurs Scholarsh,2004,36(4):366-370.

[3]冯志仙，黄丽华，胡斌春.住院患者跌倒造成伤害的风险因素分析[J].中华护理杂志，2013，48(4):323-326.

[4]Detweiler MB，Mushy PF，Kim KY，et al．Scheduled Medications and Falls in Dementia Patients Utilizing a Wander Garden[J].Am J Alzheimers Dis Other Demen，2009，24(4)：322-332．

[5]陈峥，崔德华，张洪林，等．老年跌倒综合征[J].中国老年学杂志，2010，30(19)：2863-2866.

[6]叶志弘.21世纪医疗服务系统安全和质量管理新理念[J].中国护理管理，2013,13(8)：52-53.

[7]Gameron ID,Murray GR,Gillespie LD,et al.Interventions for Preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals[J].Cochrane Database Syst Rev,2010(1):54-66.

(本文编辑刘学英)

200237上海市上海市徐汇区大华医院急诊科

顾洁:女，本科，主管护师

2015-10-01)