病案国际疾病编码错误的相关因素及对策分析

曾海芳

病案国际疾病编码错误的相关因素及对策分析

曾海芳

目的：根据ICD-10编码原则对病案首页疾病诊断的编码进行质量分析，提出提高编码准确性的策略。方法：对2014～2015年某院出院的42345份病案进行随机编码并系统抽样，抽取病案4234份，对样本疾病编码进行逐一核查。结果：4234份病案中存在编码应用错误的181份，错误率为4.3%。结论：编码人员和相关医师都应提高对医学知识和国际疾病分类ICD-10相关知识学习的意识并付诸行动，不断拓宽学习广度与深度，增强其工作的责任心，以提高疾病编码应用的准确性。

国际疾病分类；疾病编码；质量分析；对策

病种管理的核心之一是疾病编码，而数据的收集离不开编码。国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）不但是将原始病案资料转换成医疗信息的“钥匙”，还是利用好病案信息的重要工具［1-3］。世界卫生组织（WHO）制定的国际统一疾病分类标准法ICD-10是我国现在统一使用的病案管理疾病分类法，以疾病的病因、部位、病理、临床表现分类［4］。疾病编码应用错误容易造成医院统计数据的偏倚，同时，可能影响医疗费用支付系统的建立［5-7］。因此，本研究对某院2014年1月至2015年12月出院患者的病案疾病编码进行抽样检查，对编码应用错误的主要原因进行分析，提出对策供临床参考。

1　对象与方法

1.1研究对象将某院2014年1月至2015年12月42345份出院患者的病案作为研究对象，对其病案国际疾病编码应用错误的情况展开分析。

1.2方法利用Microsoft Excel软件对42345份出院病案的疾病编码进行随机编号，按10%的比例进行系统抽样（等距抽样），共抽取4234份病案，并按季度对其进行质量控制。每一份病案的出院诊断及其疾病编码都按照ICD-10编码规则通过数字化病案浏览系统对其进行检查核对，记录并编码应用错误病案的出院诊断和错误编码，整理造成编码错误的原因。

1.3质量控制对于病案国际疾病编码是否正确进行双人交叉核对，双人核对仍有异议的提交讨论会进行讨论。

2　结果

2.1ICD编码应用错误率统计4234份病案中，ICD编码应用错误的181份，错误率为4.3%，2014年的错误率高于2015年，且按季度年有2014春季和冬季高于夏季和秋季，而2015年有逐渐降低的趋势。见表1。

表1　疾病编码错误率统计

2.2ICD编码应用错误的原因分析导致ICD编码应用错误的原因有11种：书写错误、合并编码的原则未掌握、错编疑难的编码、医师不规范的书写方式、漏编形态学编码、错误编码解剖部位、损伤类型不明确、年龄范围未区分、错误编码肿瘤后续医疗、主要诊断选择错误、未区分先天性与后天性疾病。其中，构成错误编码比例较高的前5位是：未合并编码最高（22.7%）、错编疑难的编码（15.5%）和书写错误（12.7%），较低的是：错误编码肿瘤后续医疗（4.4%）、后天性与先天性疾病未区分（2.8%）和错误选择主要诊断（1.1%）。见表2。

表2　编码错误原因分析

3　讨论

3.1编码应用错误的原因分析

3.1.1病案编码人员没有医学背景。病案编码人员没有医学背景，临床知识不足，医学概念模糊不清。例如，舌前腺是唾液腺中较小的一对腺体，应编码于K11.6涎腺粘液囊肿，而疾病舌前腺囊肿，在编码库里是没有的，查找工具书也无法找到，因此没有医学知识易出现编码应用错误。

3.1.2病案编码人员没有掌握好ICD和编码的方法和原则。ICD-10分类能对所有的疾病进行编码，是由于国际疾病分类是有着严格的分类编码规则和很强的专业理论知识［8-10］。但是，部分编码人员不能灵活运用编码原则，甚至仅凭病案首页的诊断，按照顺序先后进行编码［11］，也有部分病案编码员忘记疾病分类的编码原则及查找方法，完全依赖计算机内的分类编码，容易选成应用错误或遗漏编码，甚至造成主要诊断选择的错误。当一些疾病可以用合并书写时，却将疾病分开书写，造成分割编码导致主要诊断选择错误，如“急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎”容易分开书写成“急性阑尾炎”“阑尾穿孔”和“弥漫性腹膜炎”。

3.1.3编码人员编码不认真负责。有些编码人员平时不看病历不做分析，遇到某些疾病诊断难以编码时，不与临床医师沟通，也不认真查阅相关资料（如ICD-10工具书）查找编码，导致漏编码和错编码。为了避免编码出现错误，有些病案应该及时与临床医师沟通。例如，儿童的疾病脊髓灰质炎综合征，在查找工具书中找不到，通过查阅文献和询问医师后（临床表现为单纯下肢下运动神经元性瘫痪［12］）明确“脊髓灰质炎综合征”就是“非脊灰病毒所致急弛缓性麻痹”，应归属于G83.1下肢麻痹。

3.1.4临床医师书写不规范。由于临床上病情危重的患者较多，医师工作繁杂，临床医师没有意识到正确填写主要诊断的重要性和正确填写诊断名称对编码准确件的相关性，部分医师只重视正确的诊断疾病，使编码工作难以正常开展。而有些临床医师对主要诊断选择的原则、疾病分类和手术分类等知之甚少，缺乏国际疾病分类与手术分类编码相关知识，经常采用不规范的缩写或者英文描述临床表现，解剖部位描述不够详细。因此，影响病案编码员编码的准确性。如：肾盂输尿管连接部狭窄，规范的诊断名称为先天性肾盂输尿管连接部狭窄，准确的分类应该是Q62.103，但是容易将之归类于N13.5（肾盂输尿管连接部狭窄，不伴有肾盂积水）。

3.2提高疾病编码准确性的对策一个科学的疾病分类系统要求操作者有较高水平的综合素质。因此，编码人员不仅须掌握并灵活应用医学知识，思想上还要有与国际接轨的历史责任感，要树立爱岗敬业、仔细、严谨的工作态度。

3.2.1提高编码人员的综合素质，加强医学知识的学习。编码工作对综合知识要求很高，具有较强的专业性、科学性和技术性，因此，编码员要有较高的综合素质，才能保证疾病编码的质量［13］。目前，许多基层医院编码人员的基础医学知识匮乏，除了采取各种形式的继续教育帮助编码人员掌握医学知识外，还应定期考核，监督和促进他们多查阅参考书，关注医学动态，不断更新临床知识，拓宽自己的知识面，这要求他们经常学习基础医学和临床医学，还要不断更新相关知识。另外，还要加强编码人员对工作的责任感，减少录入错误。编码人员除了掌握各专科的基础知识和概念，能够灵活运用ICD和编码技巧，还要有综合分析能力，对病案首页书写与选择主要诊断方面有疑问时，首先应自己查阅相关资料仔细研究，有疑问再与医师及时沟通请教。

3.2.2对编码人员进行定期专业培训。除了接受岗前培训外，编码人员还要进行定期的专业培训［14］。为了提升其专业素质，科室应该不定期的组织病案编码人员学习ICD-10与手术分类编码知识，尤其要培训选择疾病的主要诊断，要求编码人员积极参加ICD-10与手术分类编码技能培训班及考试，争取做到每个编码人员都能获得编码资质。

3.2.3加强病案首页编码质量的控制。病案首页的疾病诊断是编码的依据，因此，医院应该加强病案首页编码质量的控制，出院病案书写质量应聘请相关专家审核［15］，尽量在编码前发现问题，及时纠正。严格实施质量控制程序，加强对各个环节质量监控力度，把好三级质控制度。实施专人专岗，负责每份病案编码的审核，登记容易出现错误的疾病编码，以防再次出现相关错误。

3.2.4对临床医师ICD-10与手术分类相关知识进行定期培训。针对临床医生相关知识不全的现状，除了让临床医师加强对ICD-10重要性的理解，医院还要组织定期培训，学习巩固ICD-10。培训的目的不仅应教会医师掌握主要诊断正确选择的方法，还要使其更加标准化和规范化地书写诊断的格式。

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1004-2725（2016）04-0277-03

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528471广东 中山，中山市沙溪隆都医院病案室

作者：曾海芳，E-mail:1041431397@qq.com