早期输液量对晚期早产儿重症湿肺预后的影响

徐晓妮 王亚萍 王卫华 张苏红

[摘要] 目的 探討早期输液量对晚期早产儿重症湿肺预后的影响情况。 方法 回顾性分析2013年10月～2015年10月陕西省咸阳市第一人民医院儿科136例早产儿重症湿肺患儿的临床资料，依据输液量不同进行分组：A组66例，输液量为<60 mL/（kg·d）；B组70例，输液量为≥60 mL/（kg·d）。观察两组患儿输液前后透光度减低或叶间积液加重比例、呼吸支持时间中位数情况；比较两组患儿住院时间、平均每小时尿量、患儿家属满意度、并发症发生率。 结果 输液前两组患儿透光度减低或叶间积液加重比例、呼吸支持时间中位数比较，差异均无统计学意义（χ2 = 0.37，t = 0.51，均P > 0.05）。输液后A组患儿透光度减低或叶间积液加重比例（9.1%）低于输液前（50.0%），呼吸支持时间[（73.8±10.9）h]高于输液前[（51.5±9.4）h]，差异均有统计学意义（χ2 = 40.18、t = 12.59，均P < 0.05）。输液后B组患儿透光度减低或叶间积液加重比例（37.1%）低于输液前（54.3%），呼吸支持时间[（62.8±9.4）h]高于输液前[（52.3±8.9）h]，差异均有统计学意义（χ2 = 5.96、t = 6.79，均P < 0.05）。输液后B组患儿透光度减低或叶间积液加重比例高于A组，患儿呼吸支持时间中位数低于A组，差异均有统计学意义（χ2 = 22.07、t = 6.31，均P < 0.05）；A组和B组患儿平均每小时尿量比较，差异无统计学意义[（2.5±0.3）比（2.6±0.4）mL，t = 1.64， P > 0.05]。A组和B组患儿家属满意度比较，差异无统计学意义（95.5%比94.3%，χ2 = 0.15，P > 0.05），B组患儿住院时间长于A组[（15.6±6.5）比（9.5±4.0）d]，并发症发生率均高于A组（77.1%比39.4%），差异均有统计学意义（t = 6.54、χ2 = 29.22，均P < 0.05）。 结论 适当的早期输液量对于晚期早产儿重症湿肺预后具有重要的意义，过多的输液量可能增加并发症的发生。

[关键词] 早期输液量；晚期早产儿；重症湿肺；预后；影响

[中图分类号] R722.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0123-04

Influence of early infusion quantity on prognosis of late preterm with servious wet lung

XU Xiaoni WANG Yaping WANG Weihua ZHANG Suhong

Department of Neonatology， the First People's Hospital of Xianyang City， Shaanxi Province， Xianyang 712000， China

[Abstract] Objective To approach influence of early infusion quantity on prognosis of late preterm with serious wet lung. Methods Clinical data of 136 late preterm with serious wet lung from October 2013 to October 2015 in Department of Pediatrics of the First People's Hospital of Xianyang City were retrospectively analyzed， and they were divided into two groups according different infusion quantity： 66 cases of group A， infusion quantity < 60 mL/（kg·d）； 70 cases of group B， infusion quantity≥60 mL/（kg·d）. Proportion of light transmittance reducing or effusion aggravating， median of respiratory support time of children in two groups before and after infusion were observed； length of hospital stay， average urine volume per hour and satisfaction of children's families， incidence of complications of children in two groups were compared. Results The ratio of light transmittance reducing or effusion aggravating， median of respiratory support time of two groups before infusion had no statistically significant differences （χ2 = 0.37， t = 0.51， all P > 0.05）. The ratio of light transmittance reducing or effusion aggravating of group A after infusion （9.1%） were lower than before infusion （50.0%）， respiratory support time [（73.8±10.9） h] was higher than before infusion [（51.5±9.4） h]， the differences were statistically significant （χ2 = 40.18， t = 12.59， all P < 0.05）； the ratio of light transmittance reducing or effusion aggravating of group B after transfusion （37.1%） was lower than before infusion（54.3%）， respiratory support time [（62.8±9.4） h] was higher than before infusion [（52.3±8.9） h]， the differences were statistically significant （χ2 = 5.96， t = 6.79， all P < 0.05）. The ratio of light transmittance reducing or effusion aggravating of group B after infusion was higher than group A， median respiratory support time of group B was lower than group A， the differences were statistically significant （χ2 = 22.07， t = 6.31， all P < 0.05）. The average urine volume per hour of group A and Group B had no statistically significant difference [（2.5±0.3） vs （2.6±0.4） mL， t = 1.64， P > 0.05]， satisfaction of children's families of group A and group B had no statistically significant difference （95.5% vs 94.3%， χ2 = 0.15， P > 0.05）； length of hospital stay of group B was higher than that of the group A [（15.6±6.5） vs （9.5±4.0） d]， incidence of complications of children of group B was longer than group A （77.1% vs 39.4%）， the differences were statistically significant （t = 6.54， χ2 = 29.22， all P < 0.05）. Conclusion Appropriating early infusion quantity have important significance for late preterm with serious wet lung， too much infusion quantity can increase incidence of complications.

[Key words] Early infusion quantity； Late preterm； Servious wet lung； Prognosis； Influence

新生儿湿肺又被称为新生儿暂时性呼吸困难或Ⅱ型呼吸窘迫综合征，患儿肺内液体清除延迟，发生积聚，从而诱发呼吸急促，严重者可能出现呼吸困难和呼吸性酸中毒，甚至可能发生呼吸衰竭，诱发死亡[1-2]。研究资料显示[3-4]，早产儿发生湿肺的比例较高，其中有近3/4为晚期早产儿，晚期早产儿发生重症湿肺，起病较早，病情较重，进展较快，呼吸支持依赖程度较高，需要有效的监护、呼吸支持和合理的输液量进行对症治疗。本研究通过对陕西省咸阳市第一人民医院（以下简称“我院”）湿肺患儿的临床资料进行分析，拟探讨早期输液量对晚期早产儿重症湿肺预后的影响情况，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月～2015年10月于我院儿科住院治疗的136例早产儿重症湿肺患儿的临床资料进行分析，早产儿重症湿肺诊断标准参照《实用新生儿学》中的诊断标准[5-6]。依据输液量不同进行分组，A组66例，输液量为<60 mL/（kg·d），男38例，女28例；平均出生体重（2.1±1.1）kg；围生期因素：胎儿宫内窘迫36例，新生儿母亲患妊娠高血压综合征30例；分娩方式：剖宫产50例，自然分娩16例；病情特点：肺泡积液40例，肺间质积液20例，肺叶间或者肋膈角胸腔有积液6例。B组70例，输液量为≥60 mL/（kg·d），男41例，女29例；平均出生体重（2.0±0.9）kg；围生期因素：胎儿宫内窘迫38例，新生儿母亲患妊娠高血压综合征32例；分娩方式：剖宫产51例，自然分娩19例；病情特点：肺泡积液42例，肺间质积液25例，肺叶间或者肋膈角胸腔有积液3例。两组重症湿肺患儿性别、平均出生体重、围生期因素、分娩方式及病情特点比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

采取回顾性分析的方法分析重症湿肺患儿的临床资料。两组患儿均根据临床表现给予对症治疗：①加强心电监护：新生儿出生后24 h内进行心电监护，呼吸频率为40～50 次/min，经皮血氧饱和度大于90%，脉搏120～160次/min，血压50/30～80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温在12～24 h内大于36℃。②呼吸支持：早产儿维持在6.67 kPa为理想状态，呼吸困难的临床表现可以逐步缓解。根据患儿需要给予有创或者无创辅助通气，帮助患儿改善通气和换气功能，快速纠正缺氧的临床表现。A组患儿静滴10%葡萄糖液，输液量为<60 mL/（kg·d）；B组患儿静滴10%葡萄糖液，输液量为≥60 mL/（kg·d）。护理人员在观察患儿临床症状和体征变化的同时记录呼吸支持时间、初始呼吸支持模式，同时记录患儿出生后3 d平均每小时尿量。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患儿输液前后透光度减低或叶间积液加重比例、呼吸支持时间 新生儿在出生后3 d内通过RADIUS R9移动式C臂X线机（意大利IMD公司）拍摄胸片，观察透光度减低或叶间积液加重比例情况，统计呼吸支持时间。

1.3.2 观察两组患儿住院时间、平均每小时尿量情况 统计患侧的住院时间；平均每小时尿量为患儿出生后3 d平均每小时尿量。

1.3.3 观察两组患儿家属满意度和患儿并发症发生情况 患儿家属满意度采用自制问卷調查方式，主要是患儿家属对于护理人员工作态度、护理工作质量、医疗环境情况进行评分，总分100分，80分以上为满意。观察患儿呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、气胸、心功能不全、肾功能不全等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿输液前后透光度减低或叶间积液加重比例、呼吸支持时间情况

两组患儿输液前透光度减低或叶间积液加重比例、呼吸支持时间比较，差异均无统计学意义（χ2 = 0.37，t = 0.51，均P > 0.05）；A组输液后患儿透光度减低或叶间积液加重比例低于输液前，呼吸支持时间高于输液前，差异均有统计学意义（χ2 = 40.18、t = 12.59，均P < 0.05）；B组输液后患儿透光度减低或叶间积液加重比例低于输液前，呼吸支持时间高于输液前，差异均有统计学意义（χ2 = 5.96、t = 6.79，均P < 0.05）；输液后B组患儿透光度减低或叶间积液加重比例高于A组，呼吸支持时间低于A组，差异均有统计学意义（χ2 = 22.07、t = 6.31，均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患儿住院时间、平均每小时尿量情况

A组和B组患儿平均每小时尿量比较，差异无统计学意义（t = 1.64，P > 0.05）；B组患儿住院时间长于A组，差异有统计学意义（t = 6.54，P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患儿家属满意度和并发症发生情况

A组和B组患儿家属满意度分别为95.5%和94.3%，差异无统计学意义（χ2 = 0.15，P > 0.05），B组患儿并发症发生率高于A组，差异有统计学意义（χ2 = 29.22，P < 0.05）。见表3。

表3 两组患儿并发症发生情况[n（%）]

注：与A组比较，χ2 = 29.22，*P < 0.05

3 讨论

新生儿湿肺是常见的呼吸系统疾病，主要表现为出生24 h内出现呼吸急促，胸部X线检查可能存在湿肺改变，同时呼吸困难出现进行性加重，伴有不同程度的低氧血症、呼吸性酸中毒，甚至可能出现气瘘等并发症，需要呼吸支持[7-8]。正常胎儿在出生前肺泡内有一定量的液体，大约为30 mL/kg，占肺部总容量的40%，其主要是通过肺部毛细血管和肺泡细胞主动分泌，其可以避免出生前肺泡黏附，促进胎儿肺成熟，充分调节酸碱失衡，另外肺表面有一定量的表面活性物质，胎儿出生后肺泡可以充气扩张[9-10]。

新生儿早产儿体液总量相对较多，基础代谢水平较高，如果体液丢失较多，很容易出现细胞内外液体不平衡，再加上早产儿喂养困难，因而早产儿需要尽早地给予静脉营养支持治疗[11-12]。补液可以维持患儿体液平衡，同时还可以为患儿提供充足的能量来源。但是早产儿各个器官发育不成熟，体液自身调节功能较差，缓冲能力不足，肺代偿功能不足，肾脏稀释和再吸收能力较低，很容易发生肺水肿、心力衰竭和水中毒等[13-14]。因而晚期早产儿重症湿肺早期的输液量尤为重要，早期输液量不仅关系到早产儿基本代谢需求，也关系到患儿临床症状的改善[15-16]。

本研究分析了我院儿科136例早产儿重症湿肺的临床资料，依据输液量不同将其分为输液量<60 mL/（kg·d）的A组和输液量≥60 mL/（kg·d）的B组。结果发现，B组患儿无透光度减低或叶间积液加重比例低于A组，透光度减低或叶间积液加重比例高于A组，B组患儿呼吸支持时间中位数低于A组，提示过多的输液量可能增加了对呼吸功能的影响。重症湿肺是肺内液体吸收、排除延迟诱发的呼吸障碍，晚期早产儿肺发育处在囊状阶段，胎儿肺液分泌明显增加，但是肺泡表面阿米洛利敏感性上皮钠离子通道水平低、β肾上腺素能受体敏感性较差，血浆蛋白水平较低[17-18]。另外肺泡逐渐发育成熟，肺泡数量显著增多，原始肺泡壁比较厚，含有双层毛细管结构，气体弥散能力较弱。新生儿出生后不同原因造成患儿呼吸道不通畅，肺泡内液体潴留较多，毛细血管和淋巴管吸收转运障碍，肺泡液无法及时排出，妨碍了气体交换，出现不同程度的呼吸障碍表现，形成了湿肺。上述异常变化造成肺液吸收延迟，同时肺泡上皮细胞发生损伤、水通道蛋白缺失、血浆蛋白水平较低，肺液渗出明显增多，从而发生呼吸延迟、呼吸困难等症状[19-20]。晚期早产儿重症湿肺还会发生肺毛细血管、淋巴管转运障碍，肺毛细血管壁渗透性明显增加等病理改变，如果输液量过多，可能增加肺血流灌注，肺内液体渗出，从而引起肺水肿，可能造成双肺透光度降低或者肺液间积液加重[21]。B组患儿住院时间高于A组，B组患儿并发症发生率高于A组，提示输液量过多可能对循环系统、呼吸系统和泌尿系统造成了不良影响，增加了并发症的发生。由于新生儿心肌结构没有发育成熟，心肌储备能力较弱，代偿能力不足，早期输液或输液量过多都会促进血容量增加，进而加大了心室压力和容量负荷，超过新生儿心肌代偿能力，诱发心功能不全，最终出现肺循环和体循環淤血。输液量过多会增加经过动脉导管血液分流，影响动脉导管正常关闭，增加心脏负荷，诱发心功能不全，同时还可能增加肺循环灌注，在肺液吸收发生延迟、渗出增多的基础之上进一步加重呼吸功能的负担，造成肺淤血和肺水肿，从而降低肺功能。早期输液可能对泌尿系统产生影响，因为患儿肾小球毛细血管结构尚未发育成熟，通透性较低，滤过面积较小，肾脏如果供氧不足，可能诱发肾组织细胞内氧化磷酸化障碍，减少能量的生成，肾脏组织细胞功能紊乱，细胞膜受损，影响肾功能，加重机体水潴留。同时，早期输液量过多可能超过患儿肾脏代偿能力，出现水潴留，肾小球滤液在经过受损伤的肾小管细胞基膜，渗入到肾间质，引起肾脏水肿，造成机体内环境紊乱，增加了肺水肿的发生。

综上所述，适当的早期输液量对晚期早产儿重症湿肺的预后具有重要的意义，过多的输液量可能增加并发症的发生。

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（收稿日期：2015-11-20 本文编辑：任 念）