51例HIV/AIDS合并支气管结核的支气管镜结果分析

李科宇 潘频华 汤渝玲 周志国 李榜龙

[摘要] 目的 总结人类免疫缺陷病毒（HIV）/获得性免疫缺乏综合征（AIDS）合并支气管结核（EBTB）患者的支气管镜下特点，提高临床诊断率。 方法 回顾性分析2010年1月～2014年12月长沙市第一医院51例经支气管镜确诊的HIV/AIDS合并EBTB患者的检查结果。 结果 51例患者中，支气管镜下累及左主支气管17例（33.34%），累及右主支气管4例（7.84%），两个以上部位支气管受累达41.76%。本组患者以溃疡坏死型占首位（64.71%），病变范围广泛者达40.2%，镜下分型最常见的是溃疡坏死型（Ⅱ型，33例，64.71%）和炎症浸润型（Ⅰ型，12例，23.53%）。 结论 HIV/AIDS合并EBTB以青年男性多见，支气管镜下改变具有多发性，左肺病变多于右肺，以活动性病变（Ⅰ型、Ⅱ型）为主，各型病变常重叠存在。

[关键词] 支气管结核；人类免疫缺陷病毒；获得性免疫缺乏综合征；支气管镜

[中图分类号] R512.91 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0119-04

1.Department of Pulmonary Medicine， Xiangya Hospital， Central South University， Hu'nan Province， Changsha 410008， China； 2.Respiratory Medicine Center， the First Hospital of Changsha， Hu'nan Province， Changsha 410005， China

[Abstract] Objective To summarize the bronchoscopic characteristics of patients with HIV/AIDS combined with endobronchial tuberculosis （EBTB）， in order to increase the diagnosis rate. Methods Inspection results of 51 cases of patients with HIV/AIDS combined with EBTB diagnosed by bronchoscopic in the First Hospital of Changsha from January 2010 to December 2014 were analyzed retrospectively. Results In the 51 cases of patients， the lesions of 17 cases （33.34%） involved in the left principal bronchus， 4 cases （7.84%） involved in the right principal bronchus， lesions of 41.76% of patients had involved in more than two areas. Anabrosis necrotic （64.71%） was the typical type among all the patients， the wide range of lesions reached 40.2%. Endoscopic classification showed that anabrosis necrotic type （type Ⅱ， 33 cases， 64.71%） and inflammatory infiltration type （typeⅠ， 12 cases， 23.53% ） were the commonest types. Conclusion HIV/AIDS combined with endobronchial tuberculosis has a predilection for males， bnronchoscopy microscopic changes has multiple， the lesions in the left lung are more than the right lung， mainly shows active lesions （typeⅠ， type Ⅱ）， various lesions often overlap exist.

[Key words] Endobronchial tuberculosis； HIV； AIDS； Bronchoscopy

支氣管结核（EBTB）是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜的结核病[1]。随着结核病的复燃以及支气管镜介入诊疗技术的快速发展，近年来EBTB诊断呈上升趋势[2]。结核杆菌感染是人类免疫缺陷病毒（HIV）/获得性免疫缺乏综合征（AIDS）患者最为常见的机会性感染[3]，HIV/AIDS患者由于免疫力低下，合并EBTB时的临床特点有所不同，如套用过去的传统经验，极易导致漏诊和误诊。目前支气管镜检查是诊断EBTB最敏感、最特异的方法，已成为诊断EBTB必不可少的确诊手段[4]。本研究回顾性分析了长沙市第一医院（以下简称“我院”）51例经支气管镜结合病理或微生物学检查确诊的HIV/AIDS合并EBTB患者，着重就支气管镜下特征加以分析，比较其与普通EBTB的异同，提高临床医生及支气管镜医生对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月～2014年12月51例确诊HIV/AIDS合并EBTB的我院艾滋病门诊及住院患者资料，均在我院支气管镜室完成气管镜检查。男32例，女19例；年龄26～45岁，中位年龄37.5岁；病程1～7年（以HIV抗体阳性时间为准）；既往有性乱史30例，献血史3例，输血及吸毒史各16例，合并活动性肺结核32例，并结核性胸膜炎11例。

1.2 临床表现

45例以缓慢间断发热起病，热型多不规则，体温37.2～39.5℃；咳嗽、咳痰43例，咯血25例，呼吸困难8例；42例患者以咳嗽、乏力、周期性低热为首发症状，经胸片或肺部CT检查曾诊断为继发性肺结核或高疑肺结核；其他症状如腹泻6例；体重下降44例，平均下降15 kg左右；浅表淋巴结肿大10例，发生在颈部或全身多部位各6例，腋下、腹股沟各1例，均为多发；25例肺部可以闻及湿啰音或哮鸣音；5例口腔霉菌感染；皮疹13例，其中7例为带状疱疹。

1.3 实验室及影像学检查

根据中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的《艾滋病诊疗指南（2011年版）》[5]，51例患者均为HIV酶联免疫吸附法初筛实验阳性，并经湖南省疾控中心HIV实验室予以免疫印迹法复核确认。白细胞总数在正常值范围的29例（56.86%），升高者5例（9.8%），降低者19例（37.25%）；9例痰抗酸杆菌陽性，13例浅表淋巴结穿刺活检呈结核改变，15例经支气管镜淋巴结针吸活检（TBNA）呈结核改变。生化检查：贫血47例（Hb 60～90 g/L）；ESR均升高（18～80 mm/h）；尿潜血阳性4例；结核抗体阳性24例；PPD皮试阳性29例；肺部CT提示继发性结核病27例，其中18例可见上肺的斑片状阴影，7例位于中、下肺，8例表现下肺孤立结节状阴影，其余表现为双下肺斑片状或实变影；纵隔淋巴结肿大25例。

1.4 支气管镜检查

患者检查前禁食、禁饮，完善血常规、血凝功能、心电图、血气分析、乙肝三项、胸片或肺部CT等[6]。予以2%利多卡因高压泵雾化+局部浸润麻醉，采用日本奥林巴斯BF-260型电子支气管镜完成检查，支气管镜从鼻腔进入，依次观察声门、气管、各级支气管形态和病理变化，在结构异常的部位取黏膜或组织活检，防染毛刷刷检、支气管肺泡灌洗、纵隔淋巴结肿大者完善TBNA检查，所取标本分别送病理科及微生物室进一步检查。肺泡灌洗液一部分送细胞学检查，另一部分送微生物室行普通细菌、真菌培养及涂片检查，常规行PAS染色法找卡氏肺孢子菌（PCP）包囊及抗酸染色找抗酸杆菌检查。

1.5 诊断标准

根据2012年中华医学会结核病学分会制订的EBTB诊断和治疗指南[1]，结合患者临床症状、体征、HIV/AIDS病史、胸部正侧位片、胸部CT、支气管镜检查及病灶活检、刷检、TBNA、痰或灌洗液涂片等检查综合诊断。51例入选患者均达到以下标准之一[1，7]：①支气管镜下可见肯定的支气管病变；②支气管镜下活检病理证实为EBTB；③痰涂片、支气管肺泡灌洗液涂片、病变部位防污染毛刷刷检结果抗酸杆菌阳性。将支气管结核镜下改变分为6型[1]：Ⅰ型（炎症浸润型）：以黏膜充血肿胀表现为主，管腔由于黏膜及黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄；Ⅱ型（溃疡坏死型）：以坏死性改变为主，黏膜表面可有溃疡及糜烂；Ⅲ型（肉芽增殖型）：以增生性改变为主，包括肉芽增生、肿块样增生；Ⅳ型（瘢痕狭窄型）：以瘢痕形成为主，可造成管腔狭窄；Ⅴ型（管壁软化型）：管壁软化、塌陷；Ⅵ型（淋巴结瘘型）：纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。

2 结果

2.1 累及和好发部位

EBTB好发部位为上叶尖后段及下叶背段[8]，但本组51例患者中，仅有6例（11.76%）上叶尖后段或下叶背段受累，累及左主支气管17例（33.34%），右主支气管4例（7.84%）。上叶与中（舌）下叶比较，上叶支气管受累22例，占全组的43.13%，中（舌）下叶气管受累35例，占68.64%。两个部位以上支气管同时受累达29例（41.76%）。见表1。

表1 HIV/AIDS合并EBTB累及部位分布[n（%）]

注：同一患者可累及气管、左右支气管等多个不同部位，病变明显部位均已纳入统计；“-”表示无数据

2.2 支气管镜下特征

本组患者以溃疡坏死型占首位（33例，64.71%），其次为炎症浸润型（12例，23.53%），其中43例（84.312%）表现为两种类型重叠存在，以炎性浸润与其他类型共存者最多。EBTB病变范围广泛者20例（40.2%），引起支气管狭窄者3例（5.89%），形成肺不张4例（7.84%）。见表2。

2.3 镜下分型

由于入侵机体结核杆菌的量、毒力及机体免疫功能三者间相互作用，EBTB镜下表现呈多样性，可同时表现为增生、渗出和坏死，各型之间会存在交叉，同时有两种或两种以上病变合并时，分型以主要表现为主，取其主要分型进行记录。本组患者中最常见的是Ⅱ型（33例，64.71%）和Ⅰ型（12例，23.53%），两种及以上类型并存者43例（84.31%），其他型患者较少，分别为Ⅲ型2例（3.92%）、Ⅳ型1例（1.96%）、Ⅴ型1例（1.96%），两种及两种以上类型并存者33例（64.71%）。

2.4 病理及病原微生物检查结果

51例患者中经支气管镜活检42例，病理证实为结核改变者34例（80.95%），4例（9.52%）为慢性炎性改变；支气管镜防污刷检51例，46例（90.20%）找到抗酸杆菌；支气管肺泡灌洗离心沉淀涂片找抗酸杆菌11例，阳性7例（63.64%）；PAS染色找PCP 25例，阳性15例（60.00%）；TBNA检查24例，阳性20例（83.33%）。

3 讨论

结核病是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染之一，占HIV/AIDS患者的20%～50%[1]，并且由于患者免疫功能的下降，机体和结核杆菌之间的平衡被打破，对结核病的自然史、流行病学和临床表现均有很大的影响。近年来国内外流行病学资料显示EBTB有增加趋势[3，9]。由于EBTB临床表现无特异性，以及影像学检查的局限性，支气管镜检查在诊断EBTB上显得尤为重要，不仅可以在直视下观察病灶，并且可以行病灶活检及防污刷检、肺泡灌洗、TBNA等检查，大大提高了气管支气管结核的确诊率[10-11]。

本研究患者绝大部分表现为间断发热、咳嗽咳痰、痰中带血、呼吸短促、盗汗、易疲劳、体重下降等症状，均不具有特异性，和国内外众多文献报道结果一致[12-13]，考虑为HIV/AIDS患者免疫功能变化，使结核病的症状体征失去固有的特征，临床表现变得不典型。既往多项临床研究显示，EBTB多发于青、中年女性，男女比例为1∶2～1∶3[14]，但本研究中男性32例（62.75%），女性19例（37.26%），男女比例为1.8∶1，男性明显多于女性，与普通EBTB明显不同，考虑HIV/AIDS男性患者增加的可能，但本研究所取样本量偏小，所得结果可能不代表整个人群发病情况，值得进一步大样本研究。

本研究中累及左侧各级支气管的患者（86.27%）明显多于右侧（66.67%），与Kim等[15]报道的普通EBTB特点相似，考虑左主支气管与气管夹角大（40°～60°），且支气管纤细、狭长，结核杆菌更易在左主支氣管停留，结核杆菌更易沿着左侧支气管向下播散。本研究患者中两个部位以上支气管同时受累达41.76%，明显高于彭渝等[8]报道的普通EBTB，说明HIV/AIDS患者合并EBTB具有多段性的特点。支气管镜检查显示，EBTB主要表现为局部溃疡坏死（Ⅱ型，33例，64.71%）、黏膜充血水肿（Ⅰ型，12例，23.53%）以及两种并存，而肉芽增生、瘢痕狭窄及管壁软化（其他各型）较为少见，其主要表现以活动性病变为主，各型病变常重叠存在，支气管腔狭窄或闭塞相对少见，具有一定的特点，与研究报道的普通EBTB不同[8，16]。原因可能与两者免疫状态的不同相关，HIV/AIDS合并EBTB时免疫力极度低下，病变无局限倾向，而单纯EBTB免疫功能尚建全，结核有局限、反应性增生修复愈合的表现[17]。

本研究51例患者在刷检中46例（90.20%）找到抗酸杆菌，阳性率最高，其次为TBNA检查、支气管镜活检，支气管肺泡灌洗液涂片找抗酸杆菌阳性率最低。本组病例均依靠刷检和/或组织活检及肺泡灌洗联合运用得以确诊，与国内外报道基本一致[18]。国外报道组织活检效果显著[19]，国内报道细胞形态学检查敏感性高[13]。本研究发现，支气管镜直视下的刷检、灌洗及活检联合检测等诊断方法的联合使用均优于单一方法，其中刷检和组织活检更简便快捷，联合检查阳性率极高。本研究中肺泡灌洗液PAS染色找PCP包囊25例，阳性15例（60.00%），提示EBTB合并PCP比例极高，与冯桂萍[20]报道一致，故对于HIV/AIDS合并EBTB患者也要高度警惕合并PCP感染的可能。

综上所述，HIV/AIDS合并EBTB并不少见，两者合并存在时，虽然临床表现复杂，缺乏特异性，但支气管镜下病变特征与普通EBTB感染患者有所不同，其主要镜下改变左肺病变多于右肺，以活动性病变（Ⅰ型、Ⅱ型）为主，各型病变常重叠存在，支气管腔狭窄或闭塞相对少见，其根本原因在于HIV/AIDS患者机体免疫功能下降以及HIV与结核杆菌之间的相互影响，对于HIV/AIDS患者，出现不好解释的发热伴有呼吸道症状时，胸部X线或CT高疑有结核病灶，即使痰结核菌涂片及培养阴性，应尽早行支气管镜检查，明确是否合并EBTB的可能性，以免误诊或漏诊。

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（收稿日期：2015-12-04 本文编辑：程 铭）