基药困境

王佳佳

近日，国家卫生计生委发布《国家卫生计生委药政司关于拟实施定点生产药品品种公开征求意见的函》，就目前国内临床必需、短缺药品的16个品种拟实施定点生产，并面向社会公开征求意见。

在这16种短缺药品中，记者看到了前段时间因全国断货而被《焦点访谈》曝光的抗癌廉价基本药：放线菌素D，其作为抗瘤谱较窄，主要用于肾母细胞瘤、绒毛膜上皮癌、横纹肌肉瘤和神经母细胞瘤等。然而这种价格低廉、效果明显的救命药，却从去年开始挂上了“短缺药”的招牌，患者求药无门，只好使用价格翻了百倍的替代药品，直接导致患者治疗费用飙升。

无独有偶。类似于放线菌素D的情况频频发生，一项对我国的12城市40多家三甲医院临床用药情况的抽样调查显示，自2012年开始实施的新版药品目录共520种基本药物，目前短缺的已高达300多种。

基药短缺谁之过

有一种心焦叫有病无钱治，更有一种绝望是正在治疗的救命药却断货。

长期以来，药品市场存在一种怪现象：群众迫切需要的“好药”，价格控制得很低，但却常常断货。这是为什么呢？

“根本原因没有变：缺乏激励医生使用基药、低价药的激励机制，从而造成短缺状况。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾一语中的。

近年来，国家为了解决群众看病贵、药价虚高的问题，自2000年开始，国家发改委对医保目录内的药品和目录外特殊药品实行政府限价管理，并多次开展降价行动，对遏制药价不合理上涨发挥了积极作用。但是缺乏激励医生使用基药、低价药的机制，似乎让我国的基药制度名存实亡。

基本药物，顾名思义就是指能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜，保证供应，基层能够配备，国民能够公平获得的药品。主要特征是安全、必需、有效、价廉。我国在2009年建立基本药物目录，并于2012年实施新版药品目录。在新版基本药物目录中，化学药品和生物制品317种，中成药203种，共计520种。

按理说，基本药物应该有保障，不会出现断货现象。但是事实告诉我们：理想很丰满，现实很骨感。“我国基药缺失的情况早在2000年以前就已经发生，但是没受到重视，之后越来越严重。”北京鼎臣医药管理咨询公司总经理史立臣介绍说，原本国家卫生计生委规定了基药的使用比例，后来没有强制执行，但是各地都限制基层医疗机构不能购入基药以外的药品。然而由于很多基本药物价格太低，企业不愿意生产，导致现在基层医疗机构、社区诊所和基层医疗卫生机构缺药缺得厉害。“好多干脆就是你在这里看病，但是没药给你，不供货还不准对外采购，现在问题比较严重。”

问题的确比较严重。在记者调查的基层医疗卫生机构中，得到的答案证实了这个结论。在安徽省某县级人民医院的采访中，药剂科主任向记者介绍道，“基药使用率国家要求是50%，县级医院能达到15%？20%就已经很不错了。国家标准是达不到的，厂家有的药品不挣钱，所以根本不生产。比如氯化钾，有10ml和15ml两个标准，但是正常使用15ml的多，因为价格高，利润大，企业愿意生产。” 在被问及缺药对医院和患者的影响时，该主任表示，“没药就用代替品，反正国家都给报销，影响不是很大。”但是在接下来关于药品采购环节的提问中，他以一句“医院采购利益比较多，其中牵扯的东西也比较复杂”搪塞了记者的问题。

这一切，在史立臣眼里都是招标惹的祸。“缺药始于招标！”他坚信，“唯低价是取”的招标制度是导致基药短缺的罪魁祸首。确实，2010年原卫生部等七部门发布的《医疗机构药品集中采购工作规范》限制了一部分药品虚高的问题，然而却引发了另一个问题：原来价格低产量小的药品，随着成本的上涨，又不能涨价，药企没有动力生产，宁愿停产也不愿降价销售，因此出现了基本药物短缺的现象。

“招标是国际通用的采购方法，这个方法好在哪里？公开，公正，透明，不能有暗箱操作。在控制高价药品方面，起到了很重要的作用。” 中国医院协会全国合理用药监测办公室专家孙忠实曾表示。

但是，这一制度在中国却有点“变味了”。“基药大部分都是常用、价格较便宜的药品，但是招标唯低价是取，就是瞎搞！”史立臣介绍道，招标机构总是以招标价格来看业绩，招标后还不采购，价格越来越低之后生产的企业就越来越少。“企业因赔钱生产，然后停产，很多地方出政策将停产企业拉进黑名单，但是企业宁愿进黑名单也不生产，因为赔钱。没办法，招标畸形发展导致整个基药市场无药可用。”史立臣感慨道。

史立臣的担忧在中国医院协会副秘书长庄一强那里得到了验证：基药由于成本过高、定价过低导致停止生产。“中国有句古话很简单，‘砍头的生意有人做，亏本的生意没人做，只要有利润的生意就会有人做。基药市场定价太低，低于制造成本，所以企业就不会生产。基药定价要遵循经济规律，可以薄利多销，不能无利多销。”庄一强表示。

“招标制度和定价制度是造成基药短缺的原因之一，目录本身的不合理才是问题的关键。”复旦大学医院管理研究所所长高解春认为，基药制度实际上是世界各国为了控制费用，使基本医疗和基本药物变成一个合理制度的基本做法，本身是一件很好的事情。但中国犯了一个错误，就是把基药制度和醫保目录分离。“国家基药目录的定义就是不管哪个地区，包括最落后的地区都应该拿到基药，然而我国基本药物目录大部分是很长时间没有人用的药物。基药既然已经纳入了就诊报销范围，那么要确保其生产和采购，就应该有合理的、符合市场又符合公益的定价制度。现在把价格定得很低，没人愿意生产，这就是我国的政策问题。”高解春认为，基药定价应该以市场为导向，最起码要保证这些药物有人去生产，患者也能在市场上买到。

招标等一系列政策确实在很大程度上导致了基药短缺的现状，但是在另一家社区医疗卫生服务站的调查中，负责人却向记者透露了另一个状况：“便宜又好用的药患者不用，点名要用好药。比如价格翻了几倍的代替药品，副作用大，但是效果好，这样的药吃多了再吃基本廉价药就没啥效果。所以现在不是不卖便宜药，是不管用了，中国人的体质是自己吃坏的，自己却还没意识到。”

那究竟是没药用，还是患者根本就不想用？问题的答案不得而知。

支招基药困境

愈演愈烈的基药短缺引起了社会关注，很多药企迫于压力重新恢复生产。

“在媒体的呼吁下，包括国家食药监总局、国家卫生计生委，在媒体报道后，纷纷通知要求企业保障供应。”某药企负责人表示，生产可以恢复，但是一直亏本生产不可持续。“这并非长久之计，不情愿做，还是希望国家有顶层设计的政策，然后地方尽快推进落实，能够实施新的一些政策。”

或许是国家有关部门意识到了靠施压保证生产这一方式并不合理，因此出现了开篇国家卫生计生委药政司拟实施16个品种短缺药定点生产的政策落实。但是就目前基药生产现状，这种治标不治本的政策真的能解决得了缺药这一燃眉之急吗？

“难！”牛正乾一言以蔽之。

事实上早在2013年初，国务院办公厅就发布了关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见，规定对一些用量小、供应短缺的药品，将进行信息汇总，进一步推动建立常态化短缺药品储备机制。将涉及药品生产供应销售的六个部门归于国务院统一领导，专门负责300个品种的短缺廉价药品的生产。结果，不了了之。

2015年6月1日，为了改变类似于放线菌素这样因企业不愿生产导致市场缺货的现状，国家发改委会同多部门发布了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，通知中明确提出除麻醉药品和第一类精神药品外，取消政府制定的药品价格，也就是说如果企业亏本可以提价。然而，对于政府在药价指导政策上的变化，企业大多还是会选择停产这样比较保守的做法。因此，结果同样不了了之。

有业内人士分析，尽管国家有政策允许涨价，但是企业还是不愿生产原本价格低廉的药品。消费者心理是他们考虑的重要因素，因为按市场情况大幅提价后，消费者难以接受。在这种时候，药企与其提价得罪消费者，不如包装一款价格更高的新药划算，或者用原有生产线生产更赚钱的药。

但无论如何，基药短缺吃亏的都是四处求药的患者。因为短缺的300多种药，总有那么几种，对于老百姓来讲是救命的。因此，如何進一步建立和完善药品供应保障体系，解决基药短缺的问题，便成了当前亟需解决的重中之重。

采访中，被访对象就如何解决短缺药这一问题分成了两大阵营。首先是以建立短缺药品平台为导向的“数据监管派”。此阵营“代表”孙忠实曾建议，要解决短缺药问题就必须在国家的相关部门建立一个专门的机构，负责统一管理、统一规划、统一统计紧缺药品，“也就是建立大数据平台”。对此做法，史立臣表示支持，他认为，在国家层面建立涵盖基药和低价药等短缺药品大数据预警系统，将会缓解基药短缺的状况。“哪地方缺了，缺了多少，在数据上直接反映出来，厂方可以根据数据直接生产。但是预警系统必须与医疗机构对接起来，企业不能参与，否则会制造虚假的缺药现象，最后把库存消化掉了。”史立臣表示。

但是，这种做法在“市场主导派”的庄一强眼中是“没必要”的，“由于基药定价低于成本导致短缺，所以政府定价是徒劳无功的，最终应让市场定价”，他认为政府相关人员少，对市场了解少，因此政府可以确定一个价格范围，由市场决定价格。“另外生产厂家可以在两家以上产生竞争。是否薄利多销，在由市场自己调节，供应少了价格就上去了。”在庄一强看来，由政府统一采购、统一管理的同时给市场一个出口，给市场更多的空间，或许是解决这个问题的突破口。

“把贵的便宜的同时放在报销目录里，患者会选择便宜的还是贵的？所以这不是医生推荐的问题，而是国家政策的问题。要是贵的报销一半，便宜的全报销，那老百姓的选择就会不一样。现在实行的是便宜和贵的全报销。”高解春则感慨道，“现在的药品和医疗制度是由医院提供服务、患者接受服务、医保买单的制度，这种制度最复杂。”

虽然在史立臣心中，我国的基药制度已被戴上“非常失败”的帽子，但是他仍然希望这一制度可以“继续做下去，因为任何国家都有基药体系”。他建议我国基药制度可以借鉴其他国家，由医院联合体统一采购，直接和药企谈判价格，不走招标体系。也可以由国家带量采购，“但是一定要做样本调查，把价格提上去，不提的话企业亏本还是不会生产。这两种方式会比较好，但是细节方面就需要商榷了。”史立臣表示。