玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子治疗湿性年龄相关性黄斑变性的临床效果

张燕 郑瑞莲 王瑞夫

[摘要] 目的 探討玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）患者的临床效果。 方法 选择解放军第四七四医院2014年9月～2015年9月收治的172例湿性AMD患者，均给予玻璃体腔注射雷珠单抗1次/月，整个疗程为3个月。比较患者治疗前后最佳矫正视力（BCVA）、黄斑区视网膜厚度（CRT）及脉络膜新生血管（CNV）变化情况，同时记录不良反应发生情况。 结果 治疗前，患者患眼BCVA为0.12±0.01，CRT为（452.38±45.67）μm，随着治疗时间的延长，BCVA逐渐升高，CRT逐渐变薄，截止治疗后3个月，患者患眼BVCA升为0.47±0.02，CRT变为（221.46±51.36）μm，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后1个月，黄斑CNV基底部宽度及高度[（1985.31±63.22）、（351.69±28.57）μm]较治疗前[（2283.56±91.34）、（441.68±58.12）μm]明显缩小，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。治疗后，患者患眼出现球结膜下出血17例，一过性眼压升高4例，角膜水肿2例，充分休息后均恢复正常；23例出现眼内异物感，休息后自行好转；未出现白内障、视网膜脱离等并发症。 结论 玻璃体腔注射抗VEGF治疗湿性AMD的临床效果显著，BCVA升高，CRT变薄，CNV渗漏明显减少，不良反应少，可以有效改善患者的生活质量，值得推广应用。

[关键词] 雷珠单抗；抗血管内皮生长因子；玻璃体腔注射；湿性年龄相关性黄斑变性

[中图分类号] R774.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（c）-0140-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of vitreous cavity injection of anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） in the treatment of wet age-related macular degeneration （AMD）. Methods 172 patients with wet AMD admitted to 474th Hospital of PLA from September 2014 to September 2015 were treated by Ranibizumab with 1 time per month， and the whole course of treatment was 3 months. The changes of best corrected visual acuity （BCVA）， central retinal thickness （CRT） and choroidal neovascularization （CNV） were compared before and after treatment. The adverse reactions were recorded at the same time. Results Before treatment， BCVA was 0.12±0.01 and CRT was （452.38±45.67） μm， with the extension of treatment time， BCVA was gradually increased and CRT was gradually thinned， until after treatment of 3 months， patients suffering from BVCA of eye was increased to 0.47±0.02， and CRT was fell to （221.46±51.36） μm， with statistical differences （P < 0.05）. After treatment of 1 month， width and height [（1985.31±63.22）， （351.69±28.57） μm] of basal part in macular CNV were significantly smaller than those before treatment[（2283.56±91.34）， （441.68±58.12） μm]， with statistical differences （P < 0.01）. After treatment， the patients suffered from subconjunctival hemorrhage occurred in 17 cases， transient elevated intraocular pressure in 4 cases， corneal edema in 2 cases， all of them were returned to normal after adequate rest. 23 cases with intraocular foreign body sensation were returned after rest. There was no complication such as cataract or retinal detachment. Conclusion The vitreous cavity injection of anti-VEGF in the treatment wet AMD has significantly clinical efficacy. The level of BCVA is increase， CRT is thin， CNV leakage is significantly reduce， adverse reaction is rare. It can effectively improve the quality of life in patients. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Ranibizumab； Anti-VEGF； Vitreous cavity injection； Wet age-related macular degeneration

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）又称为老年性黄斑变性，是黄斑区结构的衰老性改变[1-2]。AMD属于中央区视网膜慢性进展性疾病，患者主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降，未被完全消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原浆中，并向细胞外排出，最终沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣，黄斑部改变尤为明显[3-4]。AMD根据患者眼底部表现分为干性和湿性两种，湿性AMD主要特点为形成脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）及黄斑水肿，并向视网膜异常生长[5]。AMD好发年龄为45岁以上，其发病率随着年龄的增长而升高；近年来，我国人口老龄化不断加剧，AMD发病率逐年上升，已成为第三大致盲原因[6-7]。有调查显示，我国50岁以上人群患病率高达15.5%[8]。

AMD的传统临床治疗主要包括药物治疗、激光治疗、手术治疗等，手术治疗患者创伤大，术后视力恢复受到一定程度的影响；激光治疗属于非选择性热效应，容易损伤CNV浅层视网膜，萎缩斑形成，治疗导致视力下降明显[9]。近年来，玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗AMD凭借其视力损伤小、副作用轻等优点被广泛应用，其主要通过阻碍VEGF信号通路的不同环节，级联反应进而被阻断，CNV的生长及渗漏出现抑制，最终达到维持改善视力的目的[10]。解放军第四七四医院（以下简称“我院”）收治湿性AMD患者172例，采用玻璃体腔注射抗VEGF治疗，观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月～2015年9月于我院就诊的湿性AMD患者172例（172眼），男75例（75眼），女97例（97眼）；年龄51～70岁，平均（58.37±5.52）岁；平均最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）为0.12±0.01；ETDRS视力表平均字母数为（41.37±6.92）个；平均黄斑区视网膜厚度（central retinal thickness，CRT）为（452.38±45.67）μm。荧光素眼底血管荧光造影（fundus fluorescence angiography，FFA）及吲哚亲绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）显示，患者患眼视网膜黄斑中心凹下，黄斑中心凹旁可见经典型或隐匿型CNV，基底部宽度为（2283.56±91.34）μm，高度为（441.68±58.12）μm；光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）显示，患者患眼黄斑区视网膜水肿，神经上皮层及色素上皮层脱离，同时显示CRT。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经国际标准视力表测试，所有患者BCVA≥0.1，通过眼压、OCT、FFA、ICGA等确诊为湿性AMD；②患者临床表现为视力明显下降，眼前黑影及视物变形等；③年龄≥50岁；④所有患者知情同意，了解疾病具体治疗方法，并签署知情同意书及手术协议书。排除标准：①既往患有眼底疾病或眼病手术史患者；②合并老年性白内障、糖尿病视网膜病变等；③脉络膜炎、病理性近视等引起的黄斑CNV；④近半年内接受过抗VEGF等治疗者；⑤合并心、肝、肾等重要脏器功能异常。

1.3 治疗方法

嘱所有患者于术前3 d使用氧氟沙星眼液滴眼，4次/d；与患者进行沟通，给予心理护理，使其消除紧张、焦虑等负面情绪。嘱患者平卧位，常规消毒铺巾，给予盐酸爱尔卡因滴眼液眼球表面麻醉，开眼睑，5%聚维酮碘和生理盐水冲洗结膜囊；所有患者患眼给予玻璃体腔注射雷珠单抗（瑞士Novartis Pharma Stein AG）0.5 mg/0.05 mL，进针部位为鼻下方距角巩膜缘3.5 mm处经睫状体平坦部位垂直进针，缓慢推注，出针后仔细观察患者眼底视盘动脉搏动及光感情况，1次/月，整个疗程为3个月。术后给予患者患眼妥布霉素地塞米松眼膏，无菌纱布包扎患眼，休息0.5 h后密切监测眼压情况；连续1周给予妥布霉素眼液滴眼，3次/d，以预防术后感染。

1.4 观察指标

于治疗前，治疗后1 d、2周、1个月和3个月，采用国际标准视力表测量患者患眼BCVA，OCT检查测量患者患眼CRT。于治疗前及治疗后1个月，采用OCT检查患者患眼CNV变化情况，测基底部宽度与高度。详细记录患者雷珠单抗注射后眼压升高、球结膜下出血及白内障等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0統计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者患眼治疗前后BCVA及CRT比较

患者患眼治疗后，随着治疗时间的延长，BCVA逐渐升高，CRT逐渐变薄，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 患者患眼治疗前后黄斑CNV基底部宽度及高度比较

患者患眼治疗后1个月行OCT检查显示，CNV渗漏明显减少，出血被大部分吸收，边界清楚，视网膜水肿减轻，黄斑CNV基底部宽度及高度较治疗前均明显缩小，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 患者患眼治疗后不良反应发生情况

患者患眼行玻璃体腔注射雷珠单抗后出现球结膜下出血17例，一过性眼压升高4例，角膜水肿2例，充分休息后均恢复正常；23例出现眼内异物感，休息后自行好转；未出现白内障、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

AMD是一种严重影响患者生活质量的退行性病变，其发病原因主要包括年龄、个体因素、眼部疾病、光暴露、肥胖及遗传等各个方面[11-12]。有研究显示，湿性AMD与CNV密切相关，CNV发生出血、渗漏等情况，导致视网膜脱离黄斑水肿，患者中心视力下降，视物变形或形成盲点，病情进展，形成CNV瘢痕，破坏正常的脉络膜组织及视网膜结构[13]。临床中，常采用OCT技术对患者患眼进行检查，其利用近红外光可对生物组织进行高分辨率断层成像，视网膜病变组织的细微结构变化可以清晰显示，尤其对于视网膜色素上皮脱离及病灶血管纤维化等可以敏感判断[14]。

VEGF可以促进血管内皮细胞的增殖，增加血管通透性，其对CNV的形成发挥着重要作用；视网膜VEGF的水平会随着新生血管的减退而降低，两者密切相关[15-17]。本研究给予患者患眼玻璃体腔内注射雷珠单抗，其是一种重组人源化单克隆抗体片段，属于抗新生血管形成药物，可与VEGF-A结合，通过阻碍VEGF信号通路中不同环节，使其与血管内皮细胞表面结合受到抑制，内源性VEGF生物活性丧失，抑制血管渗透剂形成新生血管，最终达到抑制CNV形成生长的目的[18-20]。本研究结果显示，患者患眼治疗后，随着治疗时间的延长，BCVA逐渐升高，CRT逐渐变薄；治疗后1个月行OCT检查显示，CNV渗漏明显减少，出血被大部分吸收，边界清楚，视网膜水肿减轻，黄斑CNV基底部宽度、高度较治疗前均明显缩小，与赵粟等[5]的研究结果基本一致。雷珠单抗不良反应较轻，但玻璃体腔注射治疗存在一定风险，主要表现为眼压升高及眼内异物感等[21]。本研究结果显示，患者患眼行玻璃体腔注射雷珠单抗后，主要表现为球结膜下出血、一过性眼压升高、角膜水肿及眼内异物感等不良反应，充分休息后均恢复正常，未出现白内障、视网膜脱离等并发症。

综上所述，玻璃体腔注射抗VEGF治疗湿性AMD的临床效果显著，BCVA升高，CRT变薄，CNV渗漏明显减少，不良反应少，可以有效改善患者的生活质量，值得推广应用。

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（收稿日期：2015-11-20 本文编辑：李亚聪）